咯血的原因及对策

2.咯血的病因学-按疾病分类
五类
• 多系统，多病因可引起咯血，主要包括以下五类：
2.1呼吸系统常见引起咯血的病因：支气管炎、支气管扩张、肺 结核、坏死性肺炎（肺克、葡萄球菌、军团菌）、真菌性肺炎、 肺癌、肺脓肿、矽肺、血吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。
2.2心血管系统引起咯血的常见病：风湿性心脏病、高血压心脏 病、动静脉畸形、肺动脉高压、主动脉瘤 2.3血液系统引起咯血的病因：血小板减少、再障、白血病； 2.4药物引起咯血：阿司匹林片、华法林、肝素、溶栓药。 2.5其他：子宫内膜异位症、血管炎、胸外伤等
• 原发肺部肿瘤可占到咯血患者的23%，其中 支气管源性肿瘤占位50%，良性或者恶性肿 瘤的出血可继发于浅表粘膜的受累、糜烂或 血管过于丰富造成血管破裂，转移瘤很容易 引起咯血。肿瘤可引起继发感染造成咯血。
3.咯血的病理生理机制-按发病机制分类
五类
• 3.1.1支气管粘膜、肺泡及毛细血管损伤：微生物及 其代谢产物造成支气管粘膜、肺泡、毛细血管充血、 水肿、渗出、坏死，各种栓子、免疫复合物造成局 部毛细血管通透性增加和肺泡毛细血管损伤，从而 造成局部出血。常见病因为：下呼吸道感染、肺栓 塞、特发性含铁血黄素沉着病、肾肺综合症。
•
肺高压：先天性肺血管畸形、先天性心脏 病可造成肺毛细血管床前阻力增加，造成 肺高压。当外界因素如咳嗽、精神紧张、 劳累等，病变区域压力迅速增加，而扩张 的支气管动脉或支气管动脉-肺动脉吻合支 破裂，可引起致病性大咯血。如：先天性 肺静脉闭锁、特发性肺动脉高压、左向右 分流的先天性心脏病。
• 3.1.4出凝血功能障碍：咯血为全身出血的一部分， 仅以咯血为唯一变现者罕见，如血小板减少性紫癜 、白血病、血友病、其他凝血引起缺乏、弥散性血 管内凝血等血液病。
对早期支气管肿瘤的诊断有重要的价值。 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或CT定 位后经支气管肺活检也能明确诊断。对一些少见 病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤 治疗作用。
注意事项
1.在咯血减少或少量咯血可随时实行，大量咯血时一般不 宜进行检查。 2. 止血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位
脓性痰
咯血无脓性痰 病
感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）
结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾
粉红色泡抹痰
伴发热 伴多部位出血 伴胸痛
左心衰竭、弥慢性肺泡出血
感染、血管炎 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、 流行性出血热、免疫性疾病 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜
咯血和呕血的鉴别要点
咯血
病史 症状 呼吸道、肺或心脏病史 咯血前有喉痒感、异物感， 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 咯出 呈鲜红色，常带泡沫， 有痰液混合，呈碱性 一般正常，当咯血咽下时 有便
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•
3.2.2肺部疾病 • • 肺炎： 10%-20%CAP患者出现咯血，肺组织的充血、水肿、糜烂、 缺血坏死是引发咯血的常见机制。 肺结核：肺结核是引起咯血的常见原因，活动期肺结核咯血主要是由 于局部组织坏死。严重者可形成空洞，空洞壁的动脉血管扩张可以形 成梨形的Ras-mussen动脉瘤，可引起致死性咯血。 肺脓肿：肺脓肿咯血常见，偶尔可以为致死性的（肺脓肿时，细支气 管受堵塞，病原菌在病变区域形成化脓性炎症，局部小血管炎性血栓 形成，血供障碍，肺脓肿有肉芽组织几纤维组织形成，空洞壁有血管 瘤） 肺含铁血红素沉着症：特点为肺泡毛细血管反复出血，大量含铁血红 素沉着于肺泡腔。临床变现为反复咯血、咳嗽、呼吸困难难、贫血。 病因不明，有以下学说：1.与免疫紊乱，抗原抗体作用于肺泡壁，使 肺泡上皮损伤，肺毛细血管通透性增加而咯血2.肺血管弹性降低而扩 张咯血 3.遗传因素。
4.体征 • 肺部啰音： • 湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、 肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气 道血液存积、急性左心衰等。 • 局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气 管异物 • 锁骨上淋巴结~肺癌转移
鉴别诊断
1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别
具有鉴别诊断价值的病史信息
• 感染为咯血常见原因，占咯血原因的60%-70%，其机制是 由于感染引起炎症反应，导致粘膜充血水肿，血管扩张， 继而破裂造成出血。
•Leabharlann Baidu
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据美国统计，感染性支气管炎占咯血原因的26%，肺炎占10%，结核占8%， 在发展中国家结核为常见咯血原因。其次主要为细菌感染，包括金黄色葡 萄球菌，肺炎克雷伯菌等，侵袭性真菌感染也比较常见。病毒感染，如流 感、SARS 高致病性禽流感也可出现咯血。 HIV出现咯血最常见原因为肺炎，部分因Kaposi肉瘤等并发症而咯血。
3、伴随症状
• 发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤 • 幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓 痰且痰量较多——支气管扩张 • 既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、 盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核 • 生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能 • 生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病 • 肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病—— 1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病
咯血的原因及对策
平煤总医院 呼吸内科 朱亚蕊
题纲
• • • • • • 1.咯血的定义 2.咯血的病因 3.咯血的病理生理机制 4.咯血的辅助检查 5.咯血的诊断和鉴别诊断 6.咯血的治疗
1.咯血的定义
喉
咯血是指喉以下呼吸 道任何部位的出血， 经喉头、口腔而咳出。
咯血是呼吸内科常见的临床症状，占呼吸内 科门诊量的7%-15%，也是呼吸内科常见的 急症之一。
• 3.1.5机械性损伤：如外伤、异物、支气管结石、钙 化灶等可直接对肺脏血管造成机械性损伤引起咯血 。
咯血的病理生理-按疾病种类分类
3.2.1气管支气管疾病 •
四类
支气管炎：气管支气管树粘膜的急慢性炎症反应可以导致血管扩 张、黏膜剥脱、萎缩及糜烂甚至溃疡，常常可以导致局部出血。 多为少量出血，痰中带血或者血丝。 气管支气管内膜结核：纤支镜下变现为气管支气管粘膜的充血水 肿、糜烂，可见干酪样坏死及肉芽组织增生。可有咳嗽、咯血表 现。 支气管扩张：支气管扩张的粘膜呈慢性炎症，可见黏膜充血水肿， 粘液腺增生，炎性细胞浸润，溃疡。由于炎症所致支气管壁血管 增多，支气管动脉和肺动脉的终末支常扩张、吻合，形成血管瘤。 咯血量多少不一，多继发于感染，也可以咯血为唯一症状。
肺循环-起于右心室发出 的肺A -提供肺脏99%的血 供（为低压系统） 支气管循环-发自于主动 脉-提供肺脏1%血供（为 LOREM IPSUM DOLOR 高压系统）
5%来自肺动脉系统的出血，由于肺循环压力低，多数出血量不大。95% 来自支气管动脉，由于支气管动脉属于体循环，血管压力高，因此出血量 较大。
3.2.4全身疾病
• 出凝血功能障碍：咯血为全身出血的一部分，往 往有原发病的变现。 • 结缔组织病及免疫性疾病：如肺肾综合征，肉芽 肿性血管炎，显微镜下多血管炎，系统性红斑狼 疮，可因为肺血管炎出血，或因肺组织空洞损害 出现咯血。
4.咯血的辅助检查
重要检查 • 痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌） • 胸部X线检查 • 支气管镜检查 其他检查 • 血液学（血RT、凝血、肝肾全） • 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等） 必要时行： • 肺血管造影、CTPA • 组织活检 • 心脏超声 • 核素显象（V/Q）等 PPD
呕血
胃病、肝疾病史 呕血前常感上腹不适 伴呕吐、呕吐后无血 呕出，可为喷射状 呈暗红色常混有食物 呈酸性 呕血数天内常见黑便
痰 出血方式 血液性质
粪便颜色
咯 血 诊 断 流 程 图
6.咯血的治疗:
• 原发病的治疗 • 一般治疗 • 药物治疗 • 非药物治疗 • 大咯血并发症的治疗
一般治疗
1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位 2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防 大咯血的并发症 5.吸氧：低流量吸氧
特发性肺动脉高压：早期无明显症状，常见症状为呼吸困 难，其他包括胸痛、咯血、晕厥、下肢水肿。病理特征性 的改变为肺小动脉内皮细胞、平滑肌细胞增生肥大，血管 内膜纤维化增厚，中膜肥厚、管腔狭窄、闭塞、扭曲变形， 呈丛样改变。
肺栓塞或肺静脉血栓：肺栓塞症状变现不典型，常有呼吸 急促、胸痛、咳嗽、咯血（26%）。肺动脉的机械堵塞和 肺血管痉挛是栓塞后肺动脉高压的基础。
胸部影像学检查：
• 对咯血的诊断意义重大
胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出 血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大 胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变 必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可 以发现动脉瘤、血管畸形等
肺血管CTPA、三维重建
• 有助于确定及肺血管疾病
• 如肺栓塞、 • 肺动静脉瘘、 • 肺血管瘤的诊断
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侵袭性肺真菌病：也可出现咯血。常为少量咯血，也可出现危及生命 的大咯血。病理变化的特征是化脓和梗死。 IPA 病理改变主要是急性 广泛坏死性出血性肺炎、化脓、形成脓肿、或者由上皮细胞和巨噬细 胞组成的肉芽肿、曲霉丝在非组织增殖病侵犯血管，导致坏死性血管 炎，造成血栓和菌栓性出血。 先天性支气管及肺发育异常：先天性大叶性肺气肿，肺隔离症，支气 管源性肺囊肿，先天性囊性腺瘤样畸形。胸部CT可以表现为局部透亮 度增高、囊状影或者实变影，CTA发现囊肿的异常供血可以确诊为肺 隔离症。 肺部肿瘤：癌组织血管丰富，易发生组织坏死，约21%以上病人有咯 血或痰中带血，如侵蚀大血管，可引起大咯血。气管支气管肿瘤：支 气管肺癌血供丰富，但选择行支气管动脉造影显示仅约不到4%存在血 管异常，因此很少出现大血管破裂出现大血管破裂，此类患者主要由 于肿瘤浸润粘膜或者肿瘤组织坏死所致，多数为少量出血，罕有大出 血发生。
5.咯血的诊断和鉴别诊断--从病史开始
1、发病年龄：
• 幼年：先心病；
• 儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含铁血 黄素沉着症
• 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 • 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌
2、咯血量
• 小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续 痰中带血考虑肺癌） • 中等量：100~500ml/d • 大量：＞500ml/d 或 ＞100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、 肺脓肿 （咯血量不易准确估计）
3.1.2 支气管动脉、肺动脉损伤：病变直接 侵 蚀支气管动脉、肺动脉导致破裂出血，常见 病因为：肺脓肿、肺囊肿、空洞型肺结核、 支气管扩张症。
3.1.3肺血管内压力增高
• 肺淤血：肺淤血通常由左心衰竭引起，左 心衰导致左心腔内压力升高，阻碍肺静脉 血液回流，肺部血液淤积，造成少量咯血， 长期肺淤血，可导致肺静脉压力升高，血 管破裂导致大咯血， 常见疾病有二尖瓣狭窄、左房黏液瘤。
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• 肺内子宫内膜异位症：特点为月经期咯血，肺内因 咯血出现阴影，月经停止后可自行缓解。
3.2.3循环系统疾病： 1.血管畸形及先天性心脏病：比较罕见，但是引起大 咯血的主要原因之一。临床可变现为突发大咯血，异 常咯血量上百毫升，为临床急症。肺动静脉瘘，肺动 脉缺如，支气管动脉-肺动脉瘘、支气管动脉瘤。先天 性心脏病如：房缺、室缺、法洛四联症、二尖瓣狭窄、 大动脉转位、先天性肺动脉闭锁以少量咯血为主，病 史较长，但也可因形成主动脉肺动脉侧枝循环，肺动 脉扩张，出现大咯血。先天性心脏病手术后出现咯血 也不少见。
胸部影像学检查：
• 如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管 病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气 管炎等。 • 以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病， 如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺
• 以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病， 如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞
纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因
药物治疗：
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1. 垂体后叶素 2. 血管扩张剂 3. 促凝血(止血)及抗纤溶药
垂体后叶素：
是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故 有“内科止血钳”之称。