心律失常(原版)

【治疗】
• 室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发 展成心室颤动，致心脏性猝死。 • 利多卡因0.5~1.0mg/kg静脉滴注或缓慢推注。 • 伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复 律[1~2J/(s· kg)],转复后再用利多卡因维持。 • 预防复发可用口服美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。 • 对多型性室速伴Q-T间期延长者，如为先天性因 素，则首选β受体阻滞剂，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类药 物和异丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可 选用异丙基肾上腺素，必要时可试用利多卡因。
治疗流程图：
室速治疗 一般治疗；病因治 疗(手术治疗：心 肌浦肯野细胞瘤)
药物治疗
急性重症病例： 同步直流电击复律
利多卡因
美西律、苯妥英钠、普罗 帕酮、普萘洛尔、异丙肾 上腺素、胺碘酮
射频消融治疗
（三）心室扑动与心室颤动
• • • • 一、病因 二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗
• 心室扑动与心室颤动：是最严重的心律失 常，起源于心室内单个或多个异位节律点 引起激动局灶性折返，心室肌不协调地收 缩，不能有效泵血。
【病因】
• 多数患儿心脏结构正常，原因不明。 • 部分由先天性心脏病、预激综合征、心肌 炎、心内膜弹力纤维增生症、心脏外科手 术引起。 • 感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧 张、过度换气、心导管检查等诱发。 • 多数认为由折返机制造成，少数为自律性 增高或平行心律。
【临床表现】
症状与是否伴有心脏疾病、心肌的状态 及发作持续时间有关，严重者可出现低心 排量、充血性心力衰竭及心源性休克。
查体
刺激迷走神经
心电图
有效
无效
P-R 间期正常， QRS 波 QRS 波宽大畸形， P 波 正常 P 波形态异常，发 消失或呈房室分离 作开始可先有房性或 交界性早搏
【治疗】
1、兴奋迷走神经终止发作
对无器质性心脏病、无明显心衰者可先用此方法 刺激咽部，以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产 生恶心、呕吐及使患儿深吸气后屏气。 如无效时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法。 婴儿由于极易出现心力衰竭，重者可致心源性休 克，故发作时应做紧急处理，兴奋迷走神经的疗 法在婴儿多无效。
【辅助检查】
心电图特征:
• （1）心室率常在150~250次/分之间，QRS波宽 大畸形； • （2）T波方向与QRS波主波相反。P波与QRS波 之间无固定关系； • （3）Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多 见于多形性室速； • （4）心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合 波或心室夺获。
【治疗】
3、食管调搏 起搏导管尖端经食管置于左心房后面，超速起 搏控制心律。 4、直流电击转律 通常婴儿用0.25J/kg，转律后可静脉推注洋地黄。 切忌在电击转律前使用洋地黄，避免心室颤动的 发生。 5、射频消融术 药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型 考虑使用此方法。
【预防】
多数患儿仅发作1次，若发作1~2次者可长 期服用地高辛维持量6个月~1年。 对反复发作患者，可选用地高辛加普萘洛 尔。 对预激综合征引起的室上性心动过速用普 萘洛尔加奎尼丁。
P波显示不清楚或形态变 正常窦性 P 波， R-R 间期 异，R-R间期均匀 不均匀
【鉴别诊断】
2、室性心动过速
项别 病史
与室上性心动过速的鉴别
室上性心动过速 室性心动过速
常有反复发作，多无 较少反复发作，多在 器质性心脏病史 严重心脏病的基础上 发生 心 率 快 而 匀 齐 ， 心 音 心率多 <230 次 / 分，不 强度一致，颈静脉搏 匀齐，心音不一致， 动与心率一致 颈静脉搏动与心率不 一致
【临床表现】
• 与阵发性室上性心动过速相似，但症状比较严重。 • 小儿烦躁不安、脸色苍白、呼吸急促。 年长儿可主诉心悸、心前区疼痛，严重病例可有 晕厥、休克、充血性心力衰竭等。 • 发作短暂者血流动力学的改变较轻； 发作持续24小时以上者则可发生显著的血流动力 学改变。 • 体格检查发现心率增快，常在150次/分以上，节 律整齐，心律整齐，心音可有强弱不等现象。
【分型】
• 临床上根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停 搏分为三型： （ 1 ）心室颤动 （2 ）心电一机械分离 （3 ）心室停搏（伴或不伴心房静止）：
【诊断】
• 1.首先判别病人是否已神志不清。 • 2.判别颈动脉搏动是否消失，若消失，即说明心 跳已停止。 。 • 3. 心跳停止后病人神志不清，可有短暂的抽搐， 随即四肢软瘫，但呼吸不一定立即停止，可有数 次奋力呼吸（俗称“倒气”）。因此，神志不清， 只要摸不到颈动脉搏动，就可判定心脏停止跳动 。 • 4.结合临床表现。
【治疗】
2、药物治疗 （1） 洋地黄类药物
适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力 衰竭表现者。以地高辛为首选。 室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过 速禁用此药。 低血钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室 传导阻滞或肾功能减退者慎用。
【治疗】
（1） 洋地黄类药物 （2）β受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安），静注，0.1mg/kg/次， 加葡萄糖液静脉缓注。 重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰 竭者禁用。
【诊断及鉴别诊断】
心电图是诊断室性心动过速的重要手段，但有 时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别比较 困难，必须综合临床病史、体格检查、心电图特 点、对治疗措施的反应等仔细加以区别。
室上性心动过速伴室内差异性传导：常发生于 无明显器质性心脏病患儿，一般情况相对较好， 有反复发作史，刺激迷走神经可终止发作。心电 图T波中可发现P波，QRS呈右束支阻滞型，R-R 匀齐，心率多>200次/分。
【鉴别诊断】
• 心室扑动与室性心动过速的鉴别：
心动图差异
P波
QRS波 QRS之间等电位线 QRS波与T波
心室扑动
消失
室性心动过速
有时可见较慢的窦 性P波
被正弦样曲线取代，匀 清楚，不十分匀整 整 无 有 无法区分 可以分清
【治疗】
1、胸骨中线拳击 可产生5Ws的电能，终止心室折返激动。 2、直流电击复律 除颤前如颤动波较弱，可心内注射肾上腺 素0.3-1mg使颤动波变粗，然后采用非同步 直流电击除颤。 3、药物 静脉推注利多卡因、溴苄胺、苯妥英钠等。 4、对因及对症治疗 进行生命支持。
【室颤小结】
心室颤动（简称室颤）为QRS-T波群消失， 呈现不规则的、形状和振幅各异的颤动波，频率 在150-500次/分。患儿如不迅速恢复有效心搏则 死亡，胸前区重击有时可恢复窦性心律。抢救应 人工通气下胸外按摩，直流除颤。如除颤无效或 室颤复发，可静脉应用溴苄胺托西酸盐，然后再 予除颤。异丙肾上腺素是最后可用的方法。室颤 恢复后应寻找基础病因，应常规测量QT间期排除 QT间期延长综合征。除了有明显可逆性原因外， 一般均应做电生理检查。如为WPW综合征，应予 消融。如为原因不明或为非可逆性原因引起，应 予安置ICD预防猝死。
【诊断】
• 依据临床表现与心电图特点即能做出诊断。 • 诊断流程图：
发作性烦躁不安、面色青灰、皮 肤湿冷、呼吸增快、脉搏细弱 细致体格检查（重点心脏听诊） 常见12导心电图 其他检查：X线、2-DE等 24小时动态ECG
室上速
【鉴别诊断】
• 在新生儿期需与窦性心动过速相鉴别，后 者R-R间期不绝对规则。 • 若QRS增宽还应与室性心动过速相区别， 后来自百度文库心律多不齐，心音强弱不一，P波与 QRS波无固定关系
【鉴别诊断】
1、窦性心动过速 与室上性心动过速的鉴别
项别 病史 心率 室上性心动过速 既往有反复发作史 窦性心动过速
多由哭闹、发热、运动、 缺氧引起
心率快而匀齐，心率多 心率快，有时有窦性心 在20次/分左右 律不齐，心率 <160~180 次/分 可使发作突然停止 仅使心率减慢
刺激迷走神经 心电图
【临床表现】
• ①心音消失、脉搏摸不到、血压测不出。 • ②意识突然丧失、四肢抽搐，心脏骤停5~10秒， 患者产生晕厥，停搏15~20秒，突发意识丧失， 全身性抽搐，患者即昏迷。 • ③呼吸断续，叹息样，随后停止，多在停搏后 20~30秒。 • ④心脏停搏患者出现昏迷，发生在心脏停搏后30 秒。 • ⑤心脏停搏患者瞳孔散大多在心脏停搏后30~60 秒出现，1~2分钟后瞳孔固定，随之各种深浅反 射消失。
【病因】
• 1.药物 洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、 肾上腺素中毒等。 • 2.病理 心肌炎、风心病、完全性房室传导 阻滞、先天性长Q-T间期综合征、心脏导管 检查及手术等。
【临床表现】
• • • • 突然意识丧失； 心跳、呼吸停止； 脉搏消失； 血压测不到。
【诊断】
1、心室扑动 心电图表现： ①QRS波与T波相连但无法区分，呈现规则、 快速、连续的大幅度正弦曲线状波。 ②频率150-250/分。 2、心室颤动 心电图表现： ①QRS波与T波完全消失，呈现不规则、形 状各异的颤动波。 ②频率250-500/分。
【治疗】
（1） 洋地黄类药物 （2）β受体阻滞剂 （3）维拉帕米 选择性钙离子拮抗剂。 0.1~0.2mg/kg（总量<5mg），静脉缓注， 转律后及停止注射，无效时10分钟后再注 射一次。 不良反应为血压下降，并能加重房室传 导阻滞。 1岁以下少用。
【治疗】
（1） 洋地黄类药物 （2）β受体阻滞剂 （3）维拉帕米 （4）去甲肾上腺素： 剂量为0.01mg/kg，静脉推注，若无血 压明显升高，5分钟后可加倍剂量。必须排 除心、肾、血管疾患才能应用。
【临床表现】
• 小儿常突然烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼 吸增快、脉搏细微等，时间长者可出现肝进行性 增大，少数肺部可出现啰音。 • 年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发 作时心率突然增快至160~300次/分，一次发作可 持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢， 恢复正常。 • 此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心 率绝对规则为本病的特征。发作持续超过24小时 者，易引发心力衰竭。
小儿恶性心律失常的诊断、鉴 别诊断和治疗方法
（一）阵发性室上性心动过速 （二）室性心动过速 （三）心室扑动与心室颤动 （四）心脏停博
主讲人：李亚蕊
（一）阵发性室上性心动过速
• • • • • • • 一、病因 二、临床表现 三、辅助检查 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 七、预防
阵发性室上性心动过速：指异位激动在希氏束
心脏停博
• • • • • • • 一、心电图 二、临床表现 三、分型 四、诊断 五、鉴别诊断 六、急救 七、救治措施
• 心脏停搏是指心脏射血功能突然终止。导 致心脏停搏的病理、生理机制，最常见的 是室颤，是心律失常的一种，约占全部冠 心病的20%,死亡率高。
【心电图】
• 心电图表现为一段较长时间内无P波及QRS 波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无 倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸 搏性心律。
（二）室性心动过速
• • • • • • 一、病因 二、临床表现 三、辅助检查 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗 六、预防
• 室性心动过速：是指起源于希氏束分叉处 以下的3~5个以上宽大畸形 QRS波组成的心动过速。
【病因】
• 可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、 先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱 等原因引起。 • 但不少病例其病因不易确定。
•
• • • 以上的心动过速。 （1）本病是小儿最常见的异味快速心律失常，发 病率约占1/25000。 （2）可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次 发病以婴儿时期多见。 （3）可呈阵发性、反复性，少数呈持续性。 （4）表现为突然发作和骤然停止。 发作持续时间可短暂数秒、数分，也可长达 数小时，一般较少超过2~3天。发作频数也因人 而异，可一生仅发作1次，亦可一日发作数次。
【辅助检查】
（一）X线检查
取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。 透视下见心脏搏动减弱。 部分出现心影增大，伴或不伴肺水肿征象。 一般在转为窦性心律后心影恢复正常。
【辅助检查】
（二）心电图检查
P波形态异常，往往较正常时小，常与前一心动 的T波重叠，以致无法辨认。 P波与QRS波有固定关系，QRS波形态同窦性。 发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改 变。 部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。