安全事故分析方法

事故类型 中毒和窒息
事故与危险源辨识 前事不忘 后事之师 吃一堑 长一智？？
危害因素的辨识和分析方法
事故案例与危险源辨识相辅相成。
事发前的预防 事发后的教训
直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法） 系统安全分析方法（按物理、化学特性；危害程序、形
式；事件树、事故树） 规范反馈法－法律、法规、标准对照分析 案例分析法－根据发生事故案例
事故原因分析
事故的分析直接原因-机械或环境的不安全状态
依据GB6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器 官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 生产 (施工)场地环境不良
博德的因果连锁 （1）
1.控制不足——管理。 2.基本原因——起源论。 3.直接原因——征兆。 4.事故——接触。 5.伤害——损坏——损失。
博德的因果连锁 （2）
亚当斯的事故因果连锁（１）
核心：操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素， 是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
事故特性： 因果性 偶然性与必然性 潜伏性
事故分析三部曲
事故原因分析
事故分析的步骤一 思路
事故为什么会发生？？？？？
事件发生的可能顺序以及可能的原因 分析可选择的事件发生顺序
事故发生之前存在什么样的不正常？？？？？
不正常的状态是在哪儿发生的？ 不正常状态是如何发生的？ 不正常状态什么时间发生的？ 征兆？
事故原因分析
事故分析的步骤二 取证
进行调查取证 整理和阅读调查材料 分析伤害方式、受伤部位、受伤性质、起因物、致害 物 确定事故的原因：主要考虑人的不安全行为和物的不 安全状态主和管理缺陷
事故原因分析
事故分析的步骤三 真相
事故原因：直接原因和间接原因 直接原因： 人的不安全行为 物的不安全状态（机械或环境） 间接原因： 管理上的缺陷
热能
皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化 、伤及全身
灼烫、火灾
电能 干扰神经——肌肉功能、电伤 触电
化学能
化学性皮炎、化学性烧伤、致 癌、致遗传突变、致畸胎、急 中毒和窒息、火灾 性中毒、窒息
能量意外释放论（２）
干扰能量交换与伤害
影响能量交换类型
产生的伤害
氧的利用 其他
局部或全身生理损害
局部或全身生理损害（冻伤、冻死 ）、热痉挛、热衰竭、热昏厥
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因
技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
能量意外释放论（１）
能量类型与伤害
能量类型
产生的伤害
事故类型
机械能
刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤 和肌肉、骨折、内部器官损伤
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害 、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药 爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸
能量意外释放论
事故频发倾向论
事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的 内在倾向（事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因）
事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生 事故的倾向。
事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与 工人的工作经验、熟练程度有关
海里因希事故因果连锁（１）
控制危险、危害因素的对策措施
改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产 设置安全装置 机械强度试验 电气安全对策 机器设备的维护保养和计划检修 工作地点的布置与整洁 个人防护用品
目录
理论和原理 我们的要求
我们的要求 事故分类及上报 安全考核
目录
理论和原理 我们的要求
事故原因分析
事故的分析间接原因-管理缺陷
技术和设计上有缺陷：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程 、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在间题 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 其他
安全事故分析方法
目录
理论和原理 事故分析三部曲 事故致因理论
事故频发倾向论 事故因果连续论 能量意外释放论
我们的要求
事故分类及上报 安全考核
价值8000美元的视频 实例分析
大家参与
定义
事故： 指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反 人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久 性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件 。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或财 产损失的所有事件统称为事故。
事故原因分析
事故的分析直接原因-人的不安全行为
操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体 (成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进人危险场所 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。。。。。。
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
领导者在下述 范围决策错误 或没做决定
政
策
目
标
权
威
责
任
职
责
安技人员在下 述范围管理失 误或疏忽
行为 责任 权威 规则 指导
注意范围 权限授予
主动性 积极性 业务活动
现场失误
不安全行为 不安全状态
事故
伤亡事故 损Leabharlann Baidu事故 无伤害事故
伤害或损坏
对人 对物
北川彻三的事故因果连锁
流程
成立事故调查组 进行事故调查
现场勘查 物证搜集
调查询问 人证材料搜集
事故事实材料收集、事故鉴定或模拟实验
人员材料
物证搜集
环境、物材料
管理材料
事故分析
事故过程材料
社会因素
事故调查分析
管理因素 危险因素 偶然事件触发 事故损失
经济
社 会 元 素
文化 教育 习惯
管理 缺陷
不安全状态
起因物
致 害 物事
实例分析
要求： 分析事故的直接原因和间接原因 制定控制措施 充分展示 尽情发挥 畅所欲言
知识回顾 Knowledge Review
海因里希最初提出的连锁过程包括如 下五个因素：
（1）遗传及社会环境。 （2）人的缺点。 （3）人的不安全行为为或物的不安全状态。 （4）事故 （5）伤害
海里因希事故因果连锁（２）
海里因希事故因果连锁（３）
海因里希的因果连锁关系。(多米诺骨牌) 海因里希事故因果连锁理论局限性
事故预防对策的基本要求和原则
基本要求（预防——包括生产过程中及装置失灵和操作失 误产生的危险危害因素、排除、处理和降低、发生意外事 故时的人员自救条件）
预防对策原则： 1事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对 策； 2事故预防对策等级顺序——消除、预防、减弱、隔离 、连锁、警告 针对性、可操作性、经济合理性
故
现
社会
受象
历史
不安全行为
肇事人
害
人
法律
基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 事故现象
事故致因理论
一些有意思的理论
事故频发倾向论
事故频发倾向、事故遭遇倾向
事故因果连续论
海因里希事故因果连锁 博德的事故因果连锁 亚当斯的事故因果连锁 北川彻三的事故因果连锁 事故统计分析因果连锁模型