心包积液护理查房

2 根据病人的病因制定相应的护理措施
3 鼓励适当的活动以增加营养物质的代谢
4 提供良好的就餐环境
O6:患者营养改善，机体抵抗力增强 2019.11.20
P7 有感染的危险 有心包穿刺有关 2019.11.14 I7 1 穿刺点及时消毒，保持无菌状态。 2 及时更换床单被套，保持床单位清洁。 3 病房定期紫外线消毒 4 告知家属注意事项，取得配合。
(二)外科治疗 手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞， 清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包 缩窄。
心包穿刺术
适应症：
穿刺抽取液体解除心包填塞压迫症状； 抽取积液做生化检验，寻找细菌及生理细胞 细菌培养鉴别诊断心包疾病； 注入药物或心包内化疗。
心包穿刺术
禁忌症：
出血疾病，如主动脉夹层破例 严重血小板减少或正接受抗凝治疗者； 拟穿刺部位感染或有菌血症、败血症者； 患者烦躁不安不配合者； 心包积液过少，局限性积液不建议。
心包积液护理查房
心内科 郑小娟
主
要
01 病例回顾
内
容 02 护理诊断
03 知识回顾
一．病史回顾
患者：李吉厚 男 69岁 入院时间：11月13日
主 因“反复胸闷、气短13年，加重10年，再发加 重20余天，”门诊以“心包积液”收入院。 入院查体：T36.3 ℃,P58次/分，R16次/分， BP153/100mmHg，神清语利，步入病房，口唇无发 绀，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，两侧甲状 腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺底未闻及明显干 湿啰音，心界扩大，心音遥远，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦、 软、无压痛，未触及肝、脾，双下肢轻度水肿。
• 术后护理
a穿刺结束后，对穿次部位进行覆盖消毒纱布， 压迫数分钟后用胶布固定。
b嘱病人卧床休息，密切观察生命体征的变化。 c 记录穿刺抽出的液体量和性状，留取一部分标 本立即送检。
d做心包引流者应做好引流管的护理。
健康教育
• 1、告诉病人及家属合理休息，适当锻炼及 加强营养的重要性，并向病人介绍相关疾 病的知识，积极配合治疗和预防并发症。
相关检查
心包穿刺：
可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状， 留取部分积液进行相关病因的实验室检查。
(一)内科治疗
治疗
药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因 治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。 心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊 断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的 治疗手段。
3 指导患者看一些愉悦性的视频，保持心情愉 快，有利于疾病的好转
4 对家属进行指导，告知患者病情的有利方 面，减轻焦虑 O5：了解相关知识后，患者及家属心情改善，焦虑 减轻，配合治疗 2019.11.15
P6 营养失调 低于机体需要量 与心包积液大
量蛋白质丢失有关
2019.11.13
I6
1 按医嘱 使用能够增加病人食欲的药物
心包积液的护理
1 术前护理
（1） 病人准备 a 术前进行心脏彩超检查，确定积液的量和穿刺 的部位 b向患者说明手术的意义和必要性，消除其紧张 情绪和顾虑，并嘱其在手术过程中避免咳嗽和深 呼吸。 c 操作前开放静脉通道 。
（2）物品准备
常规消毒治疗盘，无菌心包穿刺包1个，
无菌手套1个，1%普鲁卡因，心电图机，抢救药 品（阿托品），心脏除颤器
蛋白质丢失有关 • P7 有感染的危险 与心包穿刺有关 • P8有导管滑脱的危险 与知识缺乏有关 • P9知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
护理诊断及措施
P1:胸闷 与心包积液有关 2019.11.13 I1
1 休息 端坐位， 可减轻心脏负担，防止心衰及并发症 2 吸氧 给予低流量吸氧，可缓解胸闷不适 3心包穿刺引流 减轻心脏负担，减少心包积液量 4发作时 遵医嘱给予药物治疗并注意观察服药效果，必要时给 予心电监护持续监测，及时安慰病人 5 病情观察 密观心率，心律，血压，面色，出现异常或加剧， 立即报告医师
P9 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
2019.11.13
I9
1 积极与患者和家属沟通，疏导患者 2 告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾病的发展 及过程、预后效果减轻患者心里负担
3 指导患者看一些有关疾病知识的视频，获得疾病相 关知识
4 对患者及家属进行健康指导
O9 患者及家属疾病相关知识
2019.11.15
谢 谢
P3 心输出量减少 与心肌收缩受限有关 2019.11.13 I3
1 急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活 动。协助病人生活护理。 2 密切监测生命体征。 3 记录出入量，控制饮食量。备好急救器械和药品。
O3 生命体征平稳 2019.11.20
P4 活动无耐力 2019.11.14
I4
他丁，螺内酯，布洛芬缓释 胶囊
3 心包引流
11.14号患者在医护人员陪同下前往彩超室 在无菌条件下行心包穿刺引流术，心包穿 刺引流处敷料干燥无渗血，导管妥善固定， 遵医嘱给予遥测心电监护。
护理评估
自理能力100分 压疮评估23分 跌倒坠床4分 导管滑脱7分
护理诊断及措施
• P1胸闷 与肺淤血、肺及支气管受压有关 • P2体液过多 与心包渗出液有关 • P3心输出量减少 与心肌收缩受限有关 • P4活动无耐力 与心输出量减少有关 • P5焦虑 与担心疾病预后有关 • P6营养失调 ：低于机体需要量 与心包积液大量
O1:经治疗患者胸闷改善2019.11.14
P2体液过多 与心包渗出液有关2019.11.13 I2
1 应予以低盐易消化饮食，少食多餐，控制液体摄入。 2 控制静脉输液的量和速度。 3 遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的 观察 与预防
4 遵医嘱给予心包引流。
O2 心包积液呈中量 2019.11.18
心包积液患者的临床表现
1.颈静脉怒张，静脉压异常升高。 2.血压下降，脉压减小，严重时可致休克。 3.奇脉。 4.会出现呼吸困难，端坐呼吸，身体前倾，伴有
紫绀。 5.心音低弱遥远。
相关检查
X线检查：
心影向两侧普遍扩大（积液300毫升以上）；大 量积液（大于1000毫升）时心影呈烧瓶状，上腔静 脉影增宽，透 视下心脏搏动弱，肺野清晰 。
心包积液？？？
心包积液是一种较常见的临床疾病，正常 心包腔内含有 25-30毫升液体(最多不超过 50毫升) ，任何原因使心包腔内液体量增加 超过 50毫升即出现心包积液 。
➢常见病因：感染性：结核、病毒、细菌原虫等
非感染性：肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破 裂、内分泌代谢性疾病
• 分级：微量（小于50毫升）、少量（50— 100毫升）、中量（100—300毫升）、大量 （300—1000毫升）、极大量（1000— 4000毫升）。
相关检查
X线检查：
正常
少量
大量
相关检查
心电图：
心电图呈非特异性改变。心动过速、ST-T改变、QRS低 电压和偶见心房纤颤。
相关检查
超声心动图：
超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗 区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10
）毫米时，则积液为小量；如在10～19毫米之间 则为中等量； 如大于20毫米，则为大量）。
11. 6.97 36 14 /0
乳总 淀
酸胆 粉
脱固 酶
氨 酶
醇
147 1.86 36
Baidu Nhomakorabea
蛋腺 白苷
脱 氨 酶
54.2 2.8
11. 6.48 34.4 145 1.78 35 52.1 2.8 15 /107
初步诊断：
心包积液 胃食管返流病 食道裂孔疝 左肾切除术
1 遥测心电监护
给予氯化钾缓释片，秋水仙 2 碱，乙酰半胱胺颗粒，辛伐
实验室检查
心 单 分 颜 PH 凝 透 蛋 白
包 个 叶色
积 液 常
核 细 胞
核 细
规
胞
块明白细
度
定 性
胞
11. 99 1.0 黄 7.3 无 微 弱 735
钾
14
色
凝浊阳
3.5
块
性
11. 98 2.0 暗 7.3 无 浑 阴 895
15
红
凝浊性
色
块
心葡白 包萄蛋 积 糖/ 白
液氯 生化 化物
既往史：否认“高血压、糖尿病”病 史，否认“结核”病史，50余年前患 “肺结核”已愈，“胃食管返流”病 史20余年，发现“食道裂孔疝”10余 年，因“右肾占位”行“右肾切除 术”。否认输血、外伤及药物过敏史。
辅助检查：
10月30号，在包头市中心医院，彩超回报：心包 大量积液，左室壁节段性室壁运动功能减低，左 室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣关 闭不全伴中度返流，瓣膜退行性改变，升主动脉 及窦内径增宽。11.18彩超：心包中量积液，双肾 彩超：左肾切除术后，右肾未见明显异常，心电 图示：窦性心律，大致正常心电图。
O7:患者引流管拔除，未发生感染。 2019.11
P8 有导管滑脱的危险 与知识缺乏有关 2019.11.14 I8
1 妥善固定引流管，加强巡视，注意无菌操作 2 告知患者引流管的重要性，以及翻身下床时的注 意事项；并给于防导管脱落的标示，提高医务人员的 警惕性 3 及时评估患者的情况，根据病情拔管 O8 患者未发生导管脱出 2019.11
与心输出量减少有关
1 急性期卧床休息，限制探视。
2 根据病情采取循序渐进方式活动。 3 协助病人生活护理，恢复自理能力。
O4 患者在家属协助下完成日常活动 2019.11.20
P5 焦虑 与担心疾病预后有关 2019.11.14
I5
1 积极与患者和家属沟通，疏导患者 ，告知 相关的事物
2 告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾 病的发展及过程、预后效果减轻患者心里负担
• 2 、指导病人进食低盐低脂，高维生素，易 消化饮食，多吃蔬菜和水果，可防止便秘 的发生。
• 3、注意防寒保暖，防止上呼吸道感染，病 情恢复后鼓励病人适当锻炼，增加机体抵 抗力。
• 4、告知病人及家属有不适或病情加重可及 时到医院就诊。
• 5、停药嘱病人及家属不可随意增加降压药 ，按时按量药。
• 6、教会病人及家属学会自我监测，监测体 温、脉搏的变化，发现异常或心悸、胸闷 不适应立即就诊，并定期门诊随访。