心包积液护理查房

实验室检查
心 单 分 颜 PH 凝 透 蛋 白
包 个 叶色
积 液 常
核 细 胞
核 细
规
胞
块明白细
度
定 性
胞
11. 99 1.0 黄 7.3 无 微 弱 735
钾
14
色
凝浊阳
3.5
块
性
11. 98 2.0 暗 7.3 无 浑 阴 895
15
红
凝浊性
色
块
心葡白 包萄蛋 积 糖/ 白
液氯 生化 化物
与心输出量减少有关
1 急性期卧床休息，限制探视。
2 根据病情采取循序渐进方式活动。 3 协助病人生活护理，恢复自理能力。
O4 患者在家属协助下完成日常活动 2019.11.20
P5 焦虑 与担心疾病预后有关 2019.11.14
I5
1 积极与患者和家属沟通，疏导患者 ，告知 相关的事物
2 告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾 病的发展及过程、预后效果减轻患者心里负担
他丁，螺内酯，布洛芬缓释 胶囊
3 心包引流
11.14号患者在医护人员陪同下前往彩超室 在无菌条件下行心包穿刺引流术，心包穿 刺引流处敷料干燥无渗血，导管妥善固定， 遵医嘱给予遥测心电监护。
护理评估
自理能力100分 压疮评估23分 跌倒坠床4分 导管滑脱7分
护理诊断及措施
• P1胸闷 与肺淤血、肺及支气管受压有关 • P2体液过多 与心包渗出液有关 • P3心输出量减少 与心肌收缩受限有关 • P4活动无耐力 与心输出量减少有关 • P5焦虑 与担心疾病预后有关 • P6营养失调 ：低于机体需要量 与心包积液大量
O1:经治疗患者胸闷改善2019.11.14
P2体液过多 与心包渗出液有关2019.11.13 I2
1 应予以低盐易消化饮食，少食多餐，控制液体摄入。 2 控制静脉输液的量和速度。 3 遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的 观察 与预防
4 遵医嘱给予心包引流。
O2
a穿刺结束后，对穿次部位进行覆盖消毒纱布， 压迫数分钟后用胶布固定。
b嘱病人卧床休息，密切观察生命体征的变化。 c 记录穿刺抽出的液体量和性状，留取一部分标 本立即送检。
d做心包引流者应做好引流管的护理。
健康教育
• 1、告诉病人及家属合理休息，适当锻炼及 加强营养的重要性，并向病人介绍相关疾 病的知识，积极配合治疗和预防并发症。
心包积液护理查房
心内科 郑小娟
主
要
01 病例回顾
内
容 02 护理诊断
03 知识回顾
一．病史回顾
患者：李吉厚 男 69岁 入院时间：11月13日
主 因“反复胸闷、气短13年，加重10年，再发加 重20余天，”门诊以“心包积液”收入院。 入院查体：T36.3 ℃,P58次/分，R16次/分， BP153/100mmHg，神清语利，步入病房，口唇无发 绀，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，两侧甲状 腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺底未闻及明显干 湿啰音，心界扩大，心音遥远，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦、 软、无压痛，未触及肝、脾，双下肢轻度水肿。
P9 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
2019.11.13
I9
1 积极与患者和家属沟通，疏导患者 2 告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾病的发展 及过程、预后效果减轻患者心里负担
3 指导患者看一些有关疾病知识的视频，获得疾病相 关知识
4 对患者及家属进行健康指导
O9 患者及家属疾病相关知识
2019.11.15
蛋白质丢失有关 • P7 有感染的危险 与心包穿刺有关 • P8有导管滑脱的危险 与知识缺乏有关 • P9知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
护理诊断及措施
P1:胸闷 与心包积液有关 2019.11.13 I1
1 休息 端坐位， 可减轻心脏负担，防止心衰及并发症 2 吸氧 给予低流量吸氧，可缓解胸闷不适 3心包穿刺引流 减轻心脏负担，减少心包积液量 4发作时 遵医嘱给予药物治疗并注意观察服药效果，必要时给 予心电监护持续监测，及时安慰病人 5 病情观察 密观心率，心律，血压，面色，出现异常或加剧， 立即报告医师
11. 6.97 36 14 /0
乳总 淀
酸胆 粉
脱固 酶
氨 酶
醇
147 1.86 36
蛋腺 白苷
脱 氨 酶
54.2 2.8
11. 6.48 34.4 145 1.78 35 52.1 2.8 15 /107
初步诊断：
心包积液 胃食管返流病 食道裂孔疝 左肾切除术
1 遥测心电监护
给予氯化钾缓释片，秋水仙 2 碱，乙酰半胱胺颗粒，辛伐
相关检查
X线检查：
正常
少量
大量
相关检查
心电图：
心电图呈非特异性改变。心动过速、ST-T改变、QRS低 电压和偶见心房纤颤。
相关检查
超声心动图：
超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗 区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10
）毫米时，则积液为小量；如在10～19毫米之间 则为中等量； 如大于20毫米，则为大量）。
心包积液？？？
心包积液是一种较常见的临床疾病，正常 心包腔内含有 25-30毫升液体(最多不超过 50毫升) ，任何原因使心包腔内液体量增加 超过 50毫升即出现心包积液 。
➢常见病因：感染性：结核、病毒、细菌原虫等
非感染性：肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破 裂、内分泌代谢性疾病
• 分级：微量（小于50毫升）、少量（50— 100毫升）、中量（100—300毫升）、大量 （300—1000毫升）、极大量（1000— 4000毫升）。
谢 谢
(二)外科治疗 手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞， 清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包 缩窄。
心包穿刺术
适应症：
穿刺抽取液体解除心包填塞压迫症状； 抽取积液做生化检验，寻找细菌及生理细胞 细菌培养鉴别诊断心包疾病； 注入药物或心包内化疗。
心包穿刺术
禁忌症：
出血疾病，如主动脉夹层破例 严重血小板减少或正接受抗凝治疗者； 拟穿刺部位感染或有菌血症、败血症者； 患者烦躁不安不配合者； 心包积液过少，局限性积液不建议。
既往史：否认“高血压、糖尿病”病 史，否认“结核”病史，50余年前患 “肺结核”已愈，“胃食管返流”病 史20余年，发现“食道裂孔疝”10余 年，因“右肾占位”行“右肾切除 术”。否认输血、外伤及药物过敏史。
辅助检查：
10月30号，在包头市中心医院，彩超回报：心包 大量积液，左室壁节段性室壁运动功能减低，左 室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣关 闭不全伴中度返流，瓣膜退行性改变，升主动脉 及窦内径增宽。11.18彩超：心包中量积液，双肾 彩超：左肾切除术后，右肾未见明显异常，心电 图示：窦性心律，大致正常心电图。
• 2 、指导病人进食低盐低脂，高维生素，易 消化饮食，多吃蔬菜和水果，可防止便秘 的发生。
• 3、注意防寒保暖，防止上呼吸道感染，病 情恢复后鼓励病人适当锻炼，增加机体抵 抗力。
• 4、告知病人及家属有不适或病情加重可及 时到医院就诊。
• 5、停药嘱病人及家属不可随意增加降压药 ，按时按量药。
• 6、教会病人及家属学会自我监测，监测体 温、脉搏的变化，发现异常或心悸、胸闷 不适应立即就诊，并定期门诊随访。
2 根据病人的病因制定相应的护理措施
3 鼓励适当的活动以增加营养物质的代谢
4 提供良好的就餐环境
O6:患者营养改善，机体抵抗力增强 2019.11.20
P7 有感染的危险 有心包穿刺有关 2019.11.14 I7 1 穿刺点及时消毒，保持无菌状态。 2 及时更换床单被套，保持床单位清洁。 3 病房定期紫外线消毒 4 告知家属注意事项，取得配合。
O7:患者引流管拔除，未发生感染。 2019.11
P8 有导管滑脱的危险 与知识缺乏有关 2019.11.14 I8
1 妥善固定引流管，加强巡视，注意无菌操作 2 告知患者引流管的重要性，以及翻身下床时的注 意事项；并给于防导管脱落的标示，提高医务人员的 警惕性 3 及时评估患者的情况，根据病情拔管 O8 患者未发生导管脱出 2019.11
心包积液的护理
1 术前护理
（1） 病人准备 a 术前进行心脏彩超检查，确定积液的量和穿刺 的部位 b向患者说明手术的意义和必要性，消除其紧张 情绪和顾虑，并嘱其在手术过程中避免咳嗽和深 呼吸。 c 操作前开放静脉通道 。
（2）物品准备
常规消毒治疗盘，无菌心包穿刺包1个，
无菌手套1个，1%普鲁卡因，心电图机，抢救药 品（阿托品），心脏除颤器
心包积液患者的临床表现
1.颈静脉怒张，静脉压异常升高。 2.血压下降，脉压减小，严重时可致休克。 3.奇脉。 4.会出现呼吸困难，端坐呼吸，身体前倾，伴有
紫绀。 5.心音低弱遥远。
相关检查
X线检查：
心影向两侧普遍扩大（积液300毫升以上）；大 量积液（大于1000毫升）时心影呈烧瓶状，上腔静 脉影增宽，透 视下心脏搏动弱，肺野清晰 。
3 指导患者看一些愉悦性的视频，保持心情愉 快，有利于疾病的好转
4 对家属进行指导，告知患者病情的有利方 面，减轻焦虑 O5：了解相关知识后，患者及家属心情改善，焦虑 减轻，配合治疗 2019.11.15
P6 营养失调 低于机体需要量 与心包积液大
量蛋白质丢失有关
2019.11.13
I6
1 按医嘱 使用能够增加病人食欲的药物
相关检查
心包穿刺：
可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状， 留取部分积液进行相关病因的实验室检查。
(一)内科治疗
治疗
药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因 治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。 心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊 断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的 治疗手段。
P3 心输出量减少 与心肌收缩受限有关 2019.11.13 I3
1 急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活 动。协助病人生活护理。 2 密切监测生命体征。 3 记录出入量，控制饮食量。备好急救器械和药品。
O3 生命体征平稳 2019.11.20
P4 活动无耐力 2019.11.14
I4