肾细胞癌诊治指南(精)
肾细胞癌指南
临床表现
• 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征” 临床出现率不到15％，这些患者诊断时往往已为 晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国 内文献报道其比例为13.8％—48.9％，平均33％， 国外报道高达50％。10％—40％的患者出现副瘤 综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血 症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样 变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30％为转 移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、 咳嗽、咯血等症状就诊。
诊断
• 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检 查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后 判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 • 1．推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌 酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、 血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。 • 2．推荐必需包括的影像学检查项目：腹部B超或 彩色多普勒超声，胸部X线片(正、侧位)、腹部 CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁 忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是 术前临床分期的主要依据。
中华医学会泌尿外科学分会 主任委员：那彦群2005年11月28日Fra bibliotek名词解释
• 无症状肾癌（Incidental renal cell carcinomas)：无临 床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌。 • 副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes)：发生于肿瘤 原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的症候群。 • 局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年 版AJCC（美国癌症联合委员会）的TNM分期中的T1— T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。 • 局部进展性肾癌{Local advanced renal cell carcinoma)： 伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或{和)下腔静脉瘤 栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦 脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002 年版AJCC临床分期为II期。
《2023 CSCO肾癌诊疗指南》解读PPT课件
02
新兴技术应用
除了免疫治疗外，还有基因测序、精准医疗等新兴技术正在逐步应用于
肾癌治疗中。
03
应用前景
随着科技的不断进步和临床数据的不断积累，免疫治疗等新兴技术将在
肾癌治疗中发挥越来越重要的作用，为患者提供更多更好的治疗选择。
06 患者管理与随访监测建议
患者心理支持与康复辅导
提供心理咨询服务
01
07 总结与展望
本次指南更新亮点总结
细化肾癌病理分类
强调多学科协作
本次指南对肾癌的病理类型进行了更为详 细的划分，为临床医生提供了更准确的诊 断依据。
指南强调了多学科协作在肾癌诊疗中的重 要性，鼓励外科医生、内科医生、病理科 医生等共同参与，提高诊疗效果。
推广新型靶向药物
关注患者生活质量
新型靶向药物在肾癌治疗中的应用得到了 进一步推广，为晚期肾癌患者提供了更多 的治疗选择。
影像学检查在肾癌诊断中应用
超声检查
简便易行，对肾癌的敏感性高，可发 现肾内占位性病变，并初步鉴别其良 恶性。
磁共振成像（MRI）
对软组织的分辨率高，可多角度、多 平面成像，对肾癌的诊断和鉴别诊断 具有重要价值。
计算机断层扫描（CT）
可清晰显示肾癌的大小、位置、形态 及与周围器官的关系，是肾癌诊断和 分期的重要依据。
针对患者的心理问题，提供专业的心理咨询和支持，帮助患者
缓解焦虑、抑郁等情绪。
开展康复辅导课程
02
组织专业的康复辅导课程，包括认知行为疗法、放松训练等，
帮助患者恢复自信和积极心态。
建立患者互助小组
03
鼓励患者之间建立互助小组，分享治疗经验和康复心得，提高
患者的社交能力和自我管理能力。
肾细胞癌诊治指南
肾细胞癌诊治指南(2005试行版)名词解释无症状肾癌（Incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT 检查发现的肾癌。
副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的症候群。
局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1—T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
局部进展性肾癌{Local advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或{和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为II期。
转移性肾癌(Metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery, NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗{Minimally invasive treatment)：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。
而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。
本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]、欧洲泌尿外科协会[2]、国家综合癌症网络[3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循征医学证据水平：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80％—90％。
包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
肾细胞癌诊断治疗指南
03
肾细胞癌的病理学诊断
组织学诊断
组织学诊断是肾细胞癌诊断的金 标准，通过对肿瘤组织的病理切 片进行显微镜检查，可以确定肿
瘤的类型、分级和分期。
组织学诊断有助于了解肿瘤的恶 性程度、生长速度以及对治疗的 反应，为制定治疗方案提供依据。
组织学诊断还可以发现肿瘤的转 移和扩散情况，有助于判断患者
的预后。
病理类型
不同类型的肾细胞癌预后不同，透明细胞癌通常恶性程度较低，预 后较好，而乳头状癌、嫌色细胞癌和集合管癌的预后相对较差。
患者年龄与健康状况
年龄较大和健康状况较差的患者预后相对较差，因为他们的身体恢复 能力和耐受治疗的能力较低。
随访计划与注意事项
定期复查
在治疗后，患者应定期进行复查，包括血液检查、影像学检查等，以 监测病情变化和及时发现复发或转移。
诊断
肾细胞癌的诊断依赖于影像学检查和病理学诊断。常见的影像学检查方法包括 超声、CT和MRI等，而病理学诊断则依赖于肾脏穿刺活检或手术切除后的病理 组织学检查。
02
肾细胞癌的影像学诊断
CT检查
总结词
CT检查是肾细胞癌诊断中常用的影像学检查方法，具有无创、无痛、无辐射等优 点。
详细描述
CT检查可以清晰地显示肾脏的形态、大小、位置以及肿瘤的大小、形态、位置、 浸润深度和转移情况，为临床医生提供准确的诊断依据。
免疫治疗
利用免疫系统激活药物，增强患者自身免疫细胞的抗肿瘤能力，从而达到控制肿瘤的目的。常用的免 疫治疗药物包括PD-1抑制剂等。
放射治疗
放疗原理
放射治疗通过释放高能射线破坏肿瘤细胞 的DNA，抑制肿瘤生长。
VS
放疗适应症
放射治疗主要用于肾细胞癌的辅助治疗或 姑息治疗，对于无法手术或转移的肿瘤有 一定疗效。
肾细胞癌诊疗指南PPT课件
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7
推荐的检查
实验室检查：血糖、血沉、乳酸脱氢酶
必须检查的影像学项目：腹部彩超、胸部正 侧位片、腹部CT平扫及增强
参考选择的影像学检查：KUB+IVP 核素检查 等
不推荐行肾穿刺活检及肾血管造影检查
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11
保留肾单位手术（NSS）
NSS切除范围应距肿瘤边缘0.5~1cm
EUA指南中认为只要完整切除肿瘤，边缘厚度不影响肿瘤复 发率
NSS适应症：1、解剖性或功能性孤立肾；2、肾脏对侧存在 导致肾功能恶化的良性疾病；3、可选择性适应症：对侧肾 功能正常，肿瘤≤4cm，位于周边且单发。
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淋巴结清扫范围
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遗传性肾癌的诊断和治疗
诊断要点：
1. 以中青年较多 2. 肾癌常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点 3. 有相应综合征的其它临床表现 4. 检查证实相应的染色体和基因异常
明确的遗传性肾癌有：VHL综合症；遗传性肾乳 头状腺癌；遗传性平滑肌瘤病肾癌；BHD综合症
肿瘤直径＜3cm时观察等待，≧3cm时手术治疗， 采取NSS手术
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16
随诊
1. 第一次随诊在术后4~6周进行，对NSS的患者术后4~6周行 肾CT扫描
2. 常规随诊内容：1病史体检；2血常规和生化检查；3胸部 正侧位片，必要时行胸部CT检查；4腹部超声检查
3. 各期肿瘤随访时限：T1~T2每3~6月随访一次连续3年； T3~T4每3月随访一次连续2年，第3年每6月随访一次，以 后每年1次。
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8
肾癌的治疗
肾癌首选手术治疗 肾癌手术的几个主要问题：
肾细胞癌诊治指南(2008版)修2-接受修订8
肾细胞癌诊断治疗指南（2008年第一版）分篇主编马建辉中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院分篇副主编何志嵩北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院编委（按姓氏拼音排序）戴玉田南京大学医学院附属鼓楼医院杜林栋首都医科大学附属北京友谊医院郭军北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院胡志全华中科技大学同济医学院附属同济医院黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院靳风烁第三军医大学大坪医院米振国山西省肿瘤医院万奔卫生部北京医院周芳坚中山大学肿瘤防治中心秘书宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院目录一、流行病学及病因学二、病理三、临床表现四、诊断五、治疗六、手术并发症七、预后影响因素八、遗传性肾癌诊断和治疗九、随诊[名词解释]无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌。
副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群。
局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期。
转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。
肾细胞癌诊断治疗指南
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融 （cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不适合手术的小 肾癌患者的治疗。 但应按适应证慎重选择：不适于开放性外科手术者、需 尽可能保留肾单位者、有全身麻醉禁忌者、有严重合并 症、肾功能不全者、遗传性肾癌、双肾肾癌、肿瘤最大 径＜4cm（特别适合≤3cm）且位于肾周边的肾癌患者 [60-64] (证据水平Ⅲ，推荐分级C) 。在治疗前应常规行 肿瘤穿刺活检以明确病理(推荐分级C) 。
五、治疗（二）局部进展性肾癌的治疗
区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术， 而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫 术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有 实际意义（证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性 患者多伴有远处转移，手术后需综合治疗，区 域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗பைடு நூலகம்
积极监测 是指通过连续的影像学检查（超声、 CT或MRI），密切监测肾肿瘤大小变化，暂 时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处 理的方法。 适应症：部分有严重合并症或预期寿命比较短 的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗但是伴有 严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作为 缓解症状的一种姑息性治疗方法（推荐分级 C）。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延 长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并 发症方面并无明显益处。
一、流行病学及病因学
肾细胞癌诊治指南
边缘0.5~1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌
第29页，共51页。
中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711
RN + 淋巴结清扫 383 21 198 148 59.5 186 160 292 43 11 25.6% 82%
肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根 治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的 患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或 无功能者，以及双侧肾癌患者等
第26页，共51页。
NSS相对适应证
肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结 石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化 的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄 等）者
有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：
肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT检查
不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影
第16页，共51页。
不推荐穿刺活检作为常规检查的依据
★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检 较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：
分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
第10页，共51页。
Robson分期与1997年分期生存率对比
Robson分期
1997年TNM分期
N = 675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌预后判定缺乏
精确性
Eur Urol. 2002, 41:190-195
窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜， 无 远处转移的肾癌， 2002年版AJCC临床 分期为Ⅲ期
肾细胞癌诊治指南解读
病因和发病机制
病因
肾细胞癌的病因尚未完全明确，但与遗传、吸烟、长期慢性炎症、致癌物质暴露等因素有关。
发病机制
肾细胞癌的发生与多种基因突变有关，如VHL、MET、FGFR等基因的突变或扩增，导致肿瘤的发生 和发展。
临床表现和诊断方法
临床表现
肾细胞癌早期常无明显症状，随着病情进展可能出现血尿、腰痛、腹部肿块等 症状。
谢谢观看
05
指南解读的重点和亮点
早期诊断的重要性
早期诊断有助于提高治愈率
肾细胞癌在早期阶段通常没有明显症状，因此早期诊断至关重 要。通过及时的诊断和治疗，可以显著提高治愈率，降低复发
和转移的风险。
定期筛查和体检
指南建议对高危人群进行定期筛查和体检，通过B超、CT等 影像学检查以及血液检查等手段，及早发现肿瘤的存在。
提高公众对肾细胞癌的认识
通过宣传教育，提高公众对肾细胞癌的认知和重视程度， 以便及时发现并就医。
个体化治疗的原则
Байду номын сангаас1 2 3
根据患者情况制定治疗方案
个体化治疗原则强调根据患者的具体情况，如年 龄、性别、肿瘤分期、病理类型等，制定针对性 的治疗方案。
综合治疗手段的应用
除了传统的手术和放化疗外，个体化治疗还涉及 靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段的综合应用， 以提高治疗效果。
新疗法研究
针对肾细胞癌的免疫治疗、靶向治疗等新型治疗方法的研究正在不断 深入，未来有望为患者提供更多有效的治疗选择。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，以验证新型治疗方法的疗效和安全 性，为临床实践提供更可靠的依据。
早期诊断
加强肾细胞癌的早期诊断技术研究，提高早期诊断率，有助于提高治 愈率和改善患者预后。
肾细胞癌诊断治疗指南
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。
实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。
⒈推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。
⒉推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。
腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。
⒊推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项目。
腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。
⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。
肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。
⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)。
对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。
对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。
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腹腔镜手术
手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术 手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜 切除范围及标准：同开放性手术 适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵 犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限 性肾癌患者，其疗效与开放手术相当 禁忌证：≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以 及其他非手术适应证的患者
肾乳头状腺癌
肾颗粒细胞癌
乳头状肾细胞癌(7%~14%)
肾嫌色细胞癌(4%~10%)
肾肉瘤样癌
肾未分化癌
肾集合管癌(1%~2%)
未分类肾细胞癌
2004年WHO肾细胞癌病理分类
肾透明细胞癌
乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 Bellini集合管癌 未分类肾细胞癌
多房囊性肾细胞癌
Xp11易位性肾癌 神经母细胞瘤伴发的癌 髓样癌 粘液性管状及梭形细胞癌
孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生 存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺 切除术后5年并生存率为19% J Urol, 2004，171, 2155–2159
保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件 ★ 临床分期Ⅰ或Ⅱ期
★ 肿瘤位于肾中、下部分
★ 大小＜8cm
★ 术前CT显示肾上腺正常
保留肾单位手术适应证 (Nephron sparing surgery，NSS)
流行病学
我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大
肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势 男:女为2:1 城市地区高于农村地区，二者最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁
中国肾癌发病率及死亡率流行趋势(1/10万)
10000
20000
30000
40000
50000
60000
诊
断
推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检 查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描 ★腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据
诊 断
推荐参考选择的影像学检查项目 ：腹部平片 、核素 肾图或IVU 、核素骨扫描 、胸部CT扫描 检查 、头部CT、MRI扫描检查 、腹部MRI 扫描检查 有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT检查 不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影
病
理
大体 肾癌绝大多数发生于一侧肾脏 常为单个肿瘤，10~20%为多发 直径平均7cm 常有假包膜与周围肾组织相隔 双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的 2~4% 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤
肾癌的病理分型
传统分型 肾透明细胞癌 新分型（1997年） 肾透明细胞癌(60%~85%)
象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限 为有创检查，有一些并发症发生率
不推荐的检查项目
穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限， 不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以 选择定期（1~3个月）随诊检查或行保留肾单位手术。 对不能手术治疗的晚期肾（癌）肿瘤需化疗或其他 治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活 检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保 留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况 者可选择肾血管造影检查。
名词解释
转移性肾癌：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾 癌，包括T4N0M0期肾癌 保留肾单位手术：保留肾脏的手术总称，包 括肾部分切除术、肾脏楔性切 除术、肾肿瘤剜除术等 微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格 的界定，本指南中将射频消融、高 强度聚焦超声、冷冻消融归为微创 治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切 除术或NSS，由于切除组织及范围 同开放性手术，本指南中没有将其 划为微创治疗范畴
中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711
保留肾单位手术组织切缘的判定
2005年Duvdevani 等报道301例NSS结果 ★ 术中常规行冰冻病理检查切缘 ★ 肾肿瘤大小1~12.5 cm，平均3.56 cm ★ 切除肿瘤周围正常肾组织厚度１～８mm ★ 术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除 术后的石蜡切片未见肿瘤残留 ★ 切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性４例(1.3%)， 其中１例术后９个月复发，行根治性肾切除术，其他３例 术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均 随访５１个月，３(1%)例死于转移，２(0.7%)例于术后 ６、100个月复发 结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查
微创治疗
★ 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治
疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择
★ 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案
★ 如进行此类治疗需向患者说明
根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图
区域或扩大淋巴结清扫术
区域或扩大淋巴结清扫术：早期的研究主张 做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究 结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋 巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义， 而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联 合免疫治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对 少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大
肾细胞癌诊治指南 （2006版）
中华医学会 泌尿外科分会
肾癌诊治指南编写组
名词解释
无症状肾癌：无临床症状或体征，由B超或CT检查 发现的肾癌 副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外 由肿瘤引起的症候群 局限性肾癌：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2 N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期 局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静 脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和） 肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾 窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜， 无 远处转移的肾癌， 2002年版AJCC临床 分期为Ⅲ期
手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术
局限性肾癌的外科治疗
美国肾癌患者5年生存率的变化
1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%， 而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治 疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归 功于采用根治性肾切除术和影像学的进步 J Urol，2001;166:1611-1623
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1990~2007年美国肾癌发病及死亡人数流行趋势
死亡人数
发病人数
2007年美国预计十大常见肿瘤发病人数
病因学
★肾癌的病因未明 ★相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、 长期服用解热镇痛药物、某些 病毒感染等有关 ★相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人 患病率高 ★遗传因素：占肾癌总数的2~4%
不推荐穿刺活检作为常规检查的依据
★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸 活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ★ 假阴性率高达15% ★ 假阳性率2.5% ★ 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 ★ 穿刺道种植率＜0.01% ★ 针吸活检死亡率＜0.031%
Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002
不推荐肾血管造影作为常规检查的依据
Campbell’s Urology. 8th中指出20%~ 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其
中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现
治 疗
基本原则：依据肾癌的临床分期
★综合影像学检查结果进行临床分期评价 ★根据临床分期初步制定治疗原则 ★依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 ★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期 结果修订术后治疗方案
局限性肾癌的治疗
根治性肾切除术切除范围示意图
外科手术是局限性 肾癌首选治疗方法
肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根 治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的 患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或
无功能者，以及双侧肾癌患者等
NSS相对适应证
肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结 石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化 的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄 等）者
NSS可选择适应证
推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期
肾的临床表现
★ 国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50%
★ 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块
★ 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病
质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙
血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 ★ 转移表现：病理性骨折、咯血等
分
级
★以往常用的是1982年Fuhrman四级分类
★推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为生存率对比
Robson分期
1997年TNM分期
N = 675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190195
局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据
Paul等报道肾上腺转移率为3.1% （27/866） 伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm )，其中96.3% 肾肿瘤≥8cm 肾上腺转移术前CT诊断符合率100% 77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移 孤立肾上腺转移占22.2% 占肾癌的0.7% (6/866) 肾上腺转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关