人卫九版医学儿科课件第十章 呼吸系统疾病 第六节 支气管哮喘
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指数阳性，建议按哮喘规范治疗
儿科学（第9版）
哮喘的分期与分级
呼吸急促 体位 讲话方式 精神意识 辅助呼吸肌活动及三凹征
哮鸣音 脉率 呼吸速效β2激动剂后PEF占 正常预计值或本人最佳值的 百分数（%）
血氧饱和度（吸空气）
≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级
轻度
中度
重度
走路时
稍事活动时
休息时
可平卧
喜坐位
全国儿科哮喘防治协作组. 中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华结核和呼吸杂志,1993,（增刊）：64-68. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华儿科杂志,2003；123-127.
儿科学（第9版）
支气管哮喘的定义（definition）
症状
可逆性气流受限
以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关
❖ 呼气相延长及哮鸣音
❖ 抗哮喘治疗有效或自行缓解 ❖ 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.
儿科学（第9版）
第十章
呼吸系统疾病
第六节
支气管哮喘
重点难点
掌握 支气管哮喘的诊断、临床表现与防治原则
熟悉 支气管哮喘的辅助检查与评估方法
了解 支气管哮喘的发病机制与鉴别诊断
儿科学（第9版）
中国儿童哮喘患病率近20年上升明显
1.09% 1.01%
1.97% 1.54%
3.02% 2.32%
累计患病率
现患率
中国儿童哮喘协作组近30年来每隔10对城市14岁以下儿童进行大样本的流 行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势
儿科学（第9版）
辅助检查
❖ 肺通气功能检查：常规检查、支气管激发试验、支气管舒张试验 ❖ 胸部X线检查 ❖ 变应原检测 ❖ 支气管镜检查 ❖ 其它：呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定和诱导痰技术
儿科学（第9版）
诊断
❖ 典型临床表现
➢ 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷
• 常在夜间和（或）凌晨发作或加剧 • 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动
气道高反应性
气道慢性炎症性疾病
❖ 喘息、咳嗽、气促、胸闷等 ❖ 症状反复发作 ❖ 常在夜间和（或）清晨发作或加剧 ❖ 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解
炎性细胞炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与
儿科学（第9版）
发病机制
❖ 免疫因素 ❖ 神经、精神和内分泌因素 ❖ 遗传学背景 ❖ 神经信号通路
儿科学（第9版）
⑵ 临床上无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效 ⑶ 抗哮喘药物诊断性治疗有效 ⑷ 排除其他原因引起的慢性咳嗽 ⑸ 支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13％ ⑹ 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性
以上14项为诊断基本条件
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.
慢性炎症 气道高反应
血管扩张 新血管形成
气道重塑
儿科学（第9版）
危险因素
❖ 吸入过敏原
✓ 室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等 ✓ 室外：花粉、真菌等
❖ 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、螃蟹和花生等 ❖ 呼吸道感染：病毒及支原体感染 ❖ 强烈的情绪变化 ❖ 运动和过度通气 ❖ 冷空气 ❖ 药物：阿司匹林等 ❖ 职业粉尘及气体
儿科学（第9版）
病理和病理生理
❖ 支气管痉挛：速发型哮喘 ❖ 管壁炎症性肿胀：迟发型哮喘 ❖ 黏液栓形成：迟发型哮喘和重症哮喘 ❖ 气道重塑 ❖ 气道高反应性
儿科学（第9版）
临床表现
❖ 咳嗽和喘息：呈阵发性发作，以夜间和清晨为重 ❖ 体格检查：桶状胸、三凹征、肺部满布呼气相哮鸣音和
“闭锁肺”（silent lung） ❖ 在发作间歇期可无任何症状和体征 ❖ 注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等 ❖ 哮喘持续状态
儿科学（第9版）
哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿
❖ 哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素 或2项次要危险因素
❖ 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗
➢ 主要危险因素
⑴ 父母有哮喘病史 ⑵ 经医生诊断为特应性皮炎 ⑶ 有吸入变应原致敏的依据
➢ 次要危险因素
⑴ 有食物变应原致敏的依据 ⑵ 外周血嗜酸性粒细胞≥4％ ⑶ 与感冒无关的喘息。如哮喘预测
ຫໍສະໝຸດ Baidu诊断
❖ 临床表现不典型（如无明显喘息和哮鸣音）
⑴ 证实存在可逆性气流受限
➢ 支气管舒张试验阳性
• 吸入速效2－激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%
➢ 抗炎治疗后肺通气功能改善
• 给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加≥12%
⑵ 支气管激发试验阳性 ⑶ 最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%
注：（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级。 （2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂
符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.
儿科学（第9版）
诊断
❖ 咳嗽变异性哮喘（CVA）
⑴ 咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为 主，不伴有喘息
前弓位
能成句
成短句
说单字
可有焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁
常焦虑、烦躁
常无
可有
通常有
散在，呼气末期
响亮、弥漫
响亮、弥漫
略增加
增加
明显增加
>80
60～80
≤60
0.90～0.94
0.90～0.94
0.90
危重度 呼吸不整
不定 难以说话 嗜睡、意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱乃至消失 减慢或不规则 无法完成检查
<0.90
免疫机制
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2 细胞
IL-4
B细胞 黏液栓
抗原
VCAM IL--51、3 IgE
组胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子
嗜酸性细胞
肥大细胞
主要碱基蛋白
嗜酸细胞阳离子蛋白
嗜酸细胞趋化因子
嗜酸细胞过氧化物酶
血小板活化因子
白三烯
上皮脱落
神经激活
黏液分泌过多
血浆渗出 水肿形成
平滑肌收缩 肥大 / 增生
儿科学（第9版）
哮喘的分期与分级
呼吸急促 体位 讲话方式 精神意识 辅助呼吸肌活动及三凹征
哮鸣音 脉率 呼吸速效β2激动剂后PEF占 正常预计值或本人最佳值的 百分数（%）
血氧饱和度（吸空气）
≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级
轻度
中度
重度
走路时
稍事活动时
休息时
可平卧
喜坐位
全国儿科哮喘防治协作组. 中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华结核和呼吸杂志,1993,（增刊）：64-68. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华儿科杂志,2003；123-127.
儿科学（第9版）
支气管哮喘的定义（definition）
症状
可逆性气流受限
以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关
❖ 呼气相延长及哮鸣音
❖ 抗哮喘治疗有效或自行缓解 ❖ 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.
儿科学（第9版）
第十章
呼吸系统疾病
第六节
支气管哮喘
重点难点
掌握 支气管哮喘的诊断、临床表现与防治原则
熟悉 支气管哮喘的辅助检查与评估方法
了解 支气管哮喘的发病机制与鉴别诊断
儿科学（第9版）
中国儿童哮喘患病率近20年上升明显
1.09% 1.01%
1.97% 1.54%
3.02% 2.32%
累计患病率
现患率
中国儿童哮喘协作组近30年来每隔10对城市14岁以下儿童进行大样本的流 行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势
儿科学（第9版）
辅助检查
❖ 肺通气功能检查：常规检查、支气管激发试验、支气管舒张试验 ❖ 胸部X线检查 ❖ 变应原检测 ❖ 支气管镜检查 ❖ 其它：呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定和诱导痰技术
儿科学（第9版）
诊断
❖ 典型临床表现
➢ 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷
• 常在夜间和（或）凌晨发作或加剧 • 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动
气道高反应性
气道慢性炎症性疾病
❖ 喘息、咳嗽、气促、胸闷等 ❖ 症状反复发作 ❖ 常在夜间和（或）清晨发作或加剧 ❖ 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解
炎性细胞炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与
儿科学（第9版）
发病机制
❖ 免疫因素 ❖ 神经、精神和内分泌因素 ❖ 遗传学背景 ❖ 神经信号通路
儿科学（第9版）
⑵ 临床上无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效 ⑶ 抗哮喘药物诊断性治疗有效 ⑷ 排除其他原因引起的慢性咳嗽 ⑸ 支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13％ ⑹ 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性
以上14项为诊断基本条件
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.
慢性炎症 气道高反应
血管扩张 新血管形成
气道重塑
儿科学（第9版）
危险因素
❖ 吸入过敏原
✓ 室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等 ✓ 室外：花粉、真菌等
❖ 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、螃蟹和花生等 ❖ 呼吸道感染：病毒及支原体感染 ❖ 强烈的情绪变化 ❖ 运动和过度通气 ❖ 冷空气 ❖ 药物：阿司匹林等 ❖ 职业粉尘及气体
儿科学（第9版）
病理和病理生理
❖ 支气管痉挛：速发型哮喘 ❖ 管壁炎症性肿胀：迟发型哮喘 ❖ 黏液栓形成：迟发型哮喘和重症哮喘 ❖ 气道重塑 ❖ 气道高反应性
儿科学（第9版）
临床表现
❖ 咳嗽和喘息：呈阵发性发作，以夜间和清晨为重 ❖ 体格检查：桶状胸、三凹征、肺部满布呼气相哮鸣音和
“闭锁肺”（silent lung） ❖ 在发作间歇期可无任何症状和体征 ❖ 注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等 ❖ 哮喘持续状态
儿科学（第9版）
哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿
❖ 哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素 或2项次要危险因素
❖ 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗
➢ 主要危险因素
⑴ 父母有哮喘病史 ⑵ 经医生诊断为特应性皮炎 ⑶ 有吸入变应原致敏的依据
➢ 次要危险因素
⑴ 有食物变应原致敏的依据 ⑵ 外周血嗜酸性粒细胞≥4％ ⑶ 与感冒无关的喘息。如哮喘预测
ຫໍສະໝຸດ Baidu诊断
❖ 临床表现不典型（如无明显喘息和哮鸣音）
⑴ 证实存在可逆性气流受限
➢ 支气管舒张试验阳性
• 吸入速效2－激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%
➢ 抗炎治疗后肺通气功能改善
• 给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加≥12%
⑵ 支气管激发试验阳性 ⑶ 最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%
注：（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级。 （2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂
符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.
儿科学（第9版）
诊断
❖ 咳嗽变异性哮喘（CVA）
⑴ 咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为 主，不伴有喘息
前弓位
能成句
成短句
说单字
可有焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁
常焦虑、烦躁
常无
可有
通常有
散在，呼气末期
响亮、弥漫
响亮、弥漫
略增加
增加
明显增加
>80
60～80
≤60
0.90～0.94
0.90～0.94
0.90
危重度 呼吸不整
不定 难以说话 嗜睡、意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱乃至消失 减慢或不规则 无法完成检查
<0.90
免疫机制
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2 细胞
IL-4
B细胞 黏液栓
抗原
VCAM IL--51、3 IgE
组胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子
嗜酸性细胞
肥大细胞
主要碱基蛋白
嗜酸细胞阳离子蛋白
嗜酸细胞趋化因子
嗜酸细胞过氧化物酶
血小板活化因子
白三烯
上皮脱落
神经激活
黏液分泌过多
血浆渗出 水肿形成
平滑肌收缩 肥大 / 增生