主诉现病史模板(上传版)
主诉现病史实用模板(上传版)

老师,您好!默认值我加在红色默认值之后,女如:(默认值无)表示此处默认值为“无”,而不是没有默认值的意思哦。
(默认值双侧)表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)腹痛(数值)< __ > [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值),[变化]【加重;恶化;减轻】(默认值加重)伴{伴随症状}{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;暧气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}(默认值)(数值)< _____ > [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:患者于(数值)< __ > [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪激动后;天气变化后;进食油腻食物后;酗酒后;暴饮暴食后】(默认无明显诱因)出现[部位]【右上;中上;左上;上;脐周;右中;左中;右下;下;左下;弥漫性;游走性】(默认值)腹部[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值){腹痛性质}{烧灼样疼痛;剧烈刀割样疼痛;隐痛;胀痛;钝痛;绞痛;钻顶样疼痛;针扎样疼痛}(默认值)感,程度【可耐受;难以耐受】(默认值可耐受),【伴;不伴】(默认值不伴)有{面色苍白;出冷汗;脉搏细速},【有;无】放射痛,放射至< _______________ >,{进食后;饮酒后;情绪激动时;劳累后;进食油腻食物后;仰卧位时;躯体前屈时}加重,{进食后;呕吐后;排便后;左侧卧位时;俯卧位时;直立位时}腹痛可缓解,伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;暧气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},不伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;暧气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院,完善“ <—> ”等检查,诊断考虑“ <―> ”,予以“ <—> ”等治疗,患者症状【缓解;无明显缓解;逐渐加重】(默认值无明显缓解),于(数值)< > [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前出现{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;暧气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},为求进一步诊治遂入我院。
主诉和现病史的书写范文

主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
(一)主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳,一阵一阵的,从昨天下午就开始啦,大夫。
”(二)现病史。
“大夫啊,我昨天下午正坐在沙发上看电视呢,啥也没干,突然就感觉肚子有点不舒服,就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻,我就没太在意,还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧,这痛就开始加重了,变成那种一阵一阵的绞痛,就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上,想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊,这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水,以为能暖暖肚子缓解一下,结果喝下去就像倒进了一个无底洞,一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候,我看着一桌子的菜,一点胃口都没有,平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了,就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实,这痛一会儿把我弄醒,一会儿又稍微轻点,就这么折腾了一晚上。
今天早上起来,我本以为会好点呢,谁知道还是痛,而且感觉肚子有点胀胀的,就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了,就赶紧来医院找您了,大夫。
这期间我也没有拉肚子,也没有发烧啥的,就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
(一)主诉。
“大夫,我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛,咳个不停,都好几天了。
”(二)现病史。
“大夫呀,大概三四天前吧,我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的,就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢,就没当回事儿。
谁知道啊,到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了,开始是偶尔咳一下,就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样,越来越频繁。
到了晚上,那简直就是停不下来了,我感觉我的嗓子都要咳破了。
主诉模板
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(主诉)胸闷、气急10天现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG 示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎?冠心病?高血压病(Ⅰ级,高危)(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg×(5)稳心颗粒10gⅹ20包(6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒(7)随诊,建议休息三周复诊,患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(Ⅰ级,高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片(3)继续服用慢心律片,(4)注意休息,随诊。
签名:****** 注:(急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟,余基本相同)门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。
心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,❸上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
病史汇报模板

病史汇报模板一、患者基本信息姓名:张三性别:男年龄:45岁职业:教师住址:XX市XX区XX街道XX号联系电话:XXXX-XXXXXXX二、主诉患者主诉:持续性头痛、呕吐、视力模糊。
三、现病史1. 发病时间:患者于2021年5月15日开始出现头痛症状,头痛程度逐渐加重。
2. 病程:头痛伴随呕吐、视力模糊已持续7天,症状无缓解。
3. 疼痛特点:头痛为搏动性疼痛,常位于头部两侧,疼痛程度逐渐加重,伴有恶心和呕吐。
4. 视力变化:患者自发病以来,视力逐渐模糊,尤其是远视力明显下降。
5. 其他症状:患者无明显发热、皮疹、咳嗽等症状。
四、既往史1. 健康状况:患者平时身体健康,无长期慢性疾病。
2. 外伤史:患者无外伤史。
3. 手术史:患者无手术史。
4. 过敏史:患者无明确过敏史。
五、家族史1. 遗传病史:患者无家族遗传疾病史。
2. 其他疾病史:患者家族中无其他成员有类似症状。
六、个人史1. 吸烟史:患者无吸烟史。
2. 饮酒史:患者偶尔饮酒,无长期大量饮酒史。
3. 药物史:患者无长期服用特殊药物史。
七、体格检查1. 一般情况:患者神志清楚,面色正常。
2. 体温:正常,36.5℃。
3. 血压:正常,收缩压/舒张压为XXX/XXX mmHg。
4. 心率:正常,XX次/分钟。
5. 呼吸:正常,XX次/分钟。
6. 头部检查:无明显外伤,头皮无红肿,颅骨无明显畸形。
7. 神经系统检查:患者瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧上下肢肌力正常。
八、辅助检查1. 头颅CT:显示患者颅内无明显异常。
2. 血常规:白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。
3. 生化检查:肝功能、肾功能、电解质等指标均在正常范围内。
4. 眼科检查:视力检查显示患者远视力明显下降,眼底检查未见明显异常。
九、初步诊断与治疗计划根据患者的病史、症状及辅助检查结果,初步诊断为偏头痛。
治疗方案如下:1. 给予患者止痛药物缓解头痛症状。
2. 给予抗恶心药物缓解恶心和呕吐症状。
门诊病历模板

牙髓炎模版一主诉:上后牙疼痛3天现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,冷水热水刺激加重,放射至头部,夜间疼痛明显,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。
检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,探及穿髓点,探(+/-),叩(+/-),松(+/-),冷(+++)。
X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,牙槽骨无明显暗影。
诊断:牙髓炎处理:牙局麻下开髓引流,去龋,揭髓顶,置失活剂+丁香油酚棉球,暂封。
嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉:牙复诊检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管口探痛(+/-)。
处理:牙去暂封,拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm,远颊17mm,腭18.5mm,反复冲洗,封CP+碘仿棉球,暂封。
嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉:牙复诊检查:牙暂封部分缺失,叩(+),松(+/-),冷(+/-)处理:牙去暂封,反复冲洗根管,封CP+碘仿棉球,暂封。
嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。
不适随诊。
四主诉:牙复诊检查:检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管通畅。
处理:去暂封,根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底,酸蚀,粘接,玻璃离子/树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调(牙合)医嘱:24小时以内勿用患侧咀嚼,若无不适,2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉:上后牙疼痛3天现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,咬合疼痛明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。
检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,髓腔暴露,探(-),叩(+++),松(+/-),冷(-)。
X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,根尖周牙槽骨暗影明显,牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断:根尖周炎处理:去龋、开髓引流,去龋,揭髓顶,疏通根管3,置CP+碘仿棉球,降咬合,暂封。
嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉:右上后牙酸痛10天现病史:10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,遂来我院,要求治疗。
头外伤现病史模板

头外伤现病史模板患者主诉:头痛、头晕、恶心患者性别:____________________________患者年龄:____________________________现病史:11 患者于近日经历头部撞击事件导致急性不适。
111 事件发生时无明显诱因,患者处于静止状态突然遭受外部力量撞击。
112 碰撞瞬间患者意识状态变化描述:短暂丧失意识113 伴随症状包括但不限于:1131 视觉模糊或双重视觉1132 耳鸣1133 味觉或嗅觉异常114 患者自述碰撞后立即反应:尝试起身但感到眩晕115 自行采取初步处理措施:静卧并冷敷受伤部位116 症状持续时间:超过二十四小时未见显著缓解117 病程演变过程中症状变化情况:头痛频率增加118 自我评估健康状况影响:日常活动受限119 就诊前自我用药记录:未服用任何药物1110 近期饮食习惯改变:食欲下降1111 睡眠模式变化:失眠1112 心理状态描述:焦虑既往史:12 个人健康历史概述121 既往疾病经历:无已知慢性疾病122 手术史:无手术记录123 药物过敏情况:对常见抗生素无过敏反应124 家族遗传病史:否认存在遗传性疾病125 其他重要医疗信息:无特殊说明126 传染病接触史:近期无传染病接触史127 免疫接种记录:按常规完成接种计划辅助检查:13 相关医学影像学资料131 头部CT扫描结果:显示轻微脑震荡迹象132 颅骨X光片解读:未见骨折迹象133 血液检测报告:血常规指标正常范围内134 神经系统功能测试:部分短期记忆受损135 其他检查建议:必要时进行MRI进一步诊断治疗计划:14 短期治疗目标:缓解头痛症状141 使用非处方止痛药控制疼痛142 保持充分休息避免剧烈运动143 观察并记录症状发展情况144 定期复诊监测恢复进度145 心理辅导介入以减轻精神压力146 长期康复规划:根据恢复状况适时调整方案147 康复期间营养指导:建议高蛋白低脂饮食148 家庭成员参与康复过程:鼓励家属给予支持与配合149 社会资源利用:推荐参加相关支持小组1410 定期复查安排:每月一次直至完全康复1411 后续随访计划:出院后三个月内至少随访两次1412 应急预案制定:遇到紧急状况立即联系急诊服务注意事项:15 患者需遵循医嘱执行治疗方案151 如出现剧烈头痛呕吐等危急症状立即就医152 注意休息避免过度劳累153 避免酒精和刺激性食物摄入154 保持良好心态积极配合治疗155 定期到医院复查确保病情稳定156 与主治医生保持沟通及时反馈身体变化157 出现新症状或原有症状加重时及时就诊158 注意个人卫生预防感染159 适当增加户外活动促进身心健康1510 遵守医嘱按时服药不得擅自更改剂量1511 家属应密切关注患者情绪变化提供必要帮助1512 患者应主动学习有关疾病知识提高自我管理能力1513 保持乐观态度树立战胜疾病信心。
主诉现病史模板已完成

脑梗死主诉现病史模板主诉:右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史:患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利,当时尚能行走穿衣,未在意。
下午出现右肢体活动不利加重,行走不稳,且出现言语不清,与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎,无吞咽困难,无抽搐,无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊,查头颅未发现明显异常,考虑急性脑梗死,予***等治疗后,今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可,纳如常,睡眠安,大小便尚调,体重无明显下降。
高血压(眩晕)主诉现病史模板主诉:反复头晕10年,再发5小时。
现病史:患者于10年起无明显诱因反复出现头晕,持续约半小时在休息后可缓解,不伴有恶心、呕吐,亦无视物旋转及耳鸣,无头痛、眼花,无视物模糊及复视,无胸痛、心悸无气促、发绀,无晕厥,无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院,测血压均高于140/90,血压最高达180/105,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10 ”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。
入院前5小时,感持续头晕,头重脚轻,休息后不能缓解,无视物模糊、视物旋转及耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体无力,无意识障碍,无二便失禁,无心悸、气促,来我院门诊,查血压达190/100,拟“高血压病”收住入院。
自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉:反复咳嗽咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史:患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰,经治而愈(当时具体情况不详)。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰,晨起时咳嗽较明显,痰量较多,呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7~10天,经服“消炎药”(具体不详)即可好转。
每年发作2~3次,在秋末冬初或春季易发,但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,发作常伴有气急、喉间哮鸣,经治(不详)症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗,每次发作往往持续约3个月左右,直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
主诉模板
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(主诉)胸闷、气急10天现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG 示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎?冠心病?高血压病(Ⅰ级,高危)(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg×(5)稳心颗粒10gⅹ20包(6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒(7)随诊,建议休息三周复诊,患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(Ⅰ级,高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片(3)继续服用慢心律片,(4)注意休息,随诊。
签名:****** 注:(急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟,余基本相同)门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。
心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,❸上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
病历模板
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主诉:患者无自觉症状,要求口腔检查。
现病史:近日,患者偶然发现牙面有棕色斑块,无任何不适,但影响美观,来诊。
检查:C6牙合面有褐色斑点,探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端,无刺激痛,无激发痛。
建议:C6窝洞充填术处理:C6去龋,备洞,树脂充填诊断:C6浅龋主诉:右下后牙酸痛不适半月现病史:半月前,患者自觉对酸甜食物敏感,过冷过热食物能产生酸痛感觉,冷刺激尤为显著,但刺激去除后症状立即消失。
近日来,症状日趋严重,影响进食,来诊。
检查:C6牙合面龋洞,探(-),叩(-),冷(+),无松动。
建议:C6窝洞充填术处理:C6去龋,备洞,锌基垫底,充填诊断:C6中龋主诉:右下后牙进食时疼痛一周余现病史:一周前,患者进食时食物嵌塞疼痛,冷热刺激疼痛明显,但进食后刺激去除症状立即消失,无自发痛。
近日来,症状越来越严重,影响进食,来诊。
检查:C7牙合面龋洞,探(+),叩(-),冷(++),无松动,一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大,无穿髓。
建议:C7窝洞充填术。
处理:C7去龋,备洞,锌基双层垫底,充填。
(或氢氧化钙垫底,充填)诊断:C7深龋主诉:右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史:患者进食时,冷热刺激疼痛明显,进食后疼痛缓解,影响进食,来诊。
检查:A6合面银补,探(+),叩(-),冷(+),无松动。
X线片示:在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝,边缘不光滑。
建议:A6重新窝洞充填术处理:A6去补,去龋,,备洞,锌基双层垫底,充填。
诊断:A6继发龋主诉:右下后牙充填体脱落一周余检查:C6充填体部分脱落,窝洞暴露建议:C6重新窝洞充填术处理:C6去补,洞形修整,充填诊断:C6补脱主诉:右上后牙不适两周余现病史:两周前,患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛,对冷刺激更敏感,刺激去除后,疼痛随即消失,无自发性疼痛。
检查:C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损(合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋),探(-/+),叩(-),冷(++),无松动。
医院病历模板
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入院记录姓名:籍贯性别:单位年龄:入院日期:婚否:记录日期:民族:病史叙述者职业:可靠程度:住址及联系电话:主诉:现病史:既往史系统回顾头颈五官:无视力障碍,无耳聋、耳鸣,无眩晕,鼻出血、无牙痛,牙龈出血,无声音嘶哑。
呼吸系统:无咳嗽、咯痰,无呼吸困难,无咽痛,无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统:无心前区不适,无胸闷、气短、无心悸,无下肢无水肿,无晕厥。
消化系统:无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统:无尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿,无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸,无水肿,无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统:无头晕,无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大,无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统:无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态:无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍,无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,育 2女 1子。
爱人及子女均体健。
家族史:父母已故,死因不详,否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般状况发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。
身高cm,腰围cm,体重kg,体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常,湿度正常,未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
最新主诉现病史模板(上传版)

类型描述1 老师,您好!默认值我加在红色默认值之后,如:(默认值无)表示此处默认2值为“无”,而不是没有默认值的意思哦。
(默认值双侧)表示此处默认值为“双3侧”等等。
谢谢。
4一、腹痛查因 56主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认78值)腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值),9[变化]【加重;恶化;减轻】(默认值加重)伴{伴随症状}{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}(默认1011值)(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)12现病史:患者于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】13(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪激动后;天气变化后;14进食油腻食物后;酗酒后;暴饮暴食后】(默认无明显诱因)出现[部位]【右上;15中上;左上;上;脐周;右中;左中;右下;下;左下;弥漫性;游走性】(默16认值)腹部[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默17认值){腹痛性质}{烧灼样疼痛;剧烈刀割样疼痛;隐痛;胀痛;钝痛;绞痛;18钻顶样疼痛;针扎样疼痛 }(默认值)感,程度【可耐受;难以耐受】(默认值19可耐受),【伴;不伴】(默认值不伴)有{面色苍白;出冷汗;脉搏细速},【有;20无】放射痛,放射至<____>,{进食后;饮酒后;情绪激动时;劳累后;进食油21腻食物后;仰卧位时;躯体前屈时}加重,{进食后;呕吐后;排便后;左侧卧22位时;俯卧位时;直立位时}腹痛可缓解,伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;23嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},不伴有{发热;寒战;24黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}。
病史汇报模板
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病史汇报模板一、患者信息患者姓名:张三性别:男年龄:45岁住院号:123456789二、主诉患者主诉:持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1个月。
三、现病史1. 发病时间:患者于一个月前开始浮现咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状。
2. 病程:症状逐渐加重,未经治疗后期加重明显,影响日常生活。
3. 伴有症状:患者还伴有乏力、食欲不佳、体重下降等症状。
4. 诱因:患者没有明显的诱因,未曾经接触过有害物质。
四、既往史1. 既往疾病史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史:患者无手术史。
3. 过敏史:患者无药物过敏史。
五、家族史患者家族中无类似病史。
六、个人史1. 吸烟史:患者吸烟史15年,每天吸烟20支。
2. 饮酒史:患者无饮酒史。
3. 饮食习惯:患者饮食习惯正常,无特殊偏好。
4. 居住环境:患者居住环境良好,无明显污染。
七、体格检查1. 普通情况:患者面色苍白,精神状态欠佳。
2. 皮肤:皮肤湿润,无黄染、皮疹等异常。
3. 呼吸系统:双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。
4. 心脏:心率正常,无明显杂音。
5. 其他系统检查:无明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线:显示双肺纹理增多,肺门阴影增宽。
2. 肺功能检查:显示患者肺活量降低,呼气峰流速减慢。
3. 血常规:白细胞计数正常,淋巴细胞比例略高。
4. 血气分析:动脉血氧分压降低,二氧化碳分压升高。
九、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
十、治疗方案1. 药物治疗:赋予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗,缓解症状。
2. 支持治疗:赋予氧疗、营养支持等支持治疗,改善患者整体状况。
3. 生活方式干预:指导患者戒烟、合理饮食、适度锻炼等,改善生活习惯。
十一、随访计划1. 定期复查:建议患者每月复查一次肺功能、胸部X线等相关检查。
2. 症状观察:患者需定期观察症状变化,如有加重需及时就医。
3. 生活指导:定期与患者沟通,指导其合理生活方式,保持良好心态。
门诊病历模板范文
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门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]就诊日期:[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊,我这脑袋啊,就跟被孙悟空念了紧箍咒似的,疼得嗡嗡的,都好几天啦。
”(患者捂着脑袋,皱着眉说道)三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢,是隐隐作痛,就没太当回事儿,以为是没睡好觉。
可是啊,这两天疼得越来越厉害了,就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿(患者手指着额头),有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律,也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻,就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了,睡觉更是睡不好,感觉整个人都没精神,干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫,我以前身体还挺好的呢,就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎,吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊,我这颈椎也不太好,经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏,上次打青霉素,身上起了好多红疙瘩,可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚,精神欠佳,表情痛苦,自动体位。
体温:[X]℃,血压:[X] / [X] mmHg,心率:[X]次/分,呼吸:[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形,头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围,未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限,颈部肌肉紧张,有压痛,未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规:白细胞计数[X]×10⁹/L,中性粒细胞比例[X]%,淋巴细胞比例[X]%,血红蛋白[X]g/L,血小板计数[X]×10⁹/L。
(大致正常,可根据实际情况有小幅度波动,此处为示例)2. 头颅CT:未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
病史汇报模板
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病史汇报模板引言:病史汇报是医学工作中非常重要的一环,它是医生与患者之间进行有效沟通和诊断的基础。
一个合理的病史汇报模板可以匡助医生更好地了解患者的病情和病史,从而制定出更准确的治疗方案。
本文将介绍一种常用的病史汇报模板,以匡助医生进行病情评估和诊断。
一、主诉部份:1.1 症状描述:详细描述患者的主要症状,如何开始,发展情况,是否有加重或者缓解的因素等。
例如,患者主诉头痛已持续一周,以前从未浮现过,每天早晨起床时症状最为明显,稍作歇息后有所缓解。
1.2 伴有症状:列举患者除主要症状外的其他症状,如恶心、呕吐、发热等。
例如,患者还伴有恶心、呕吐和食欲不振的症状。
1.3 病史回顾:回顾患者过去是否有相似的症状或者相关疾病,以及之前的治疗情况。
例如,患者曾经有类似的头痛症状,但未经治疗或者治疗效果不佳。
二、既往史部份:2.1 个人史:记录患者的个人基本情况,如性别、年龄、职业、婚姻状况等。
例如,患者为一位30岁的女性,已婚,从事办公室工作。
2.2 过敏史:问询患者是否有过敏史,包括药物过敏、食物过敏等。
例如,患者无药物过敏史,但对某些海鲜过敏。
2.3 家族史:了解患者的家族中是否有与当前症状相关的疾病。
例如,患者的母亲曾经患有类似的头痛症状。
三、现病史部份:3.1 发病时间:记录患者当前症状的发病时间和起因。
例如,患者头痛症状开始于一周前,起因可能是工作压力增大。
3.2 病程和变化:描述患者当前症状的病程和变化情况,包括症状的频率、持续时间、加重或者缓解的因素等。
例如,头痛症状每天早晨起床时最为明显,持续时间约为2-3小时,稍作歇息后有所缓解。
3.3 相关检查:列举患者已经进行的相关检查,如血常规、尿常规、影像学检查等。
例如,患者已进行头部CT扫描,结果未见异常。
四、治疗史部份:4.1 既往治疗:记录患者过去接受的治疗措施和效果。
例如,患者过去曾经自行服用过非处方药物缓解头痛症状,但效果不佳。
4.2 目前治疗:描述患者目前正在接受的治疗方案,包括药物治疗、非药物治疗等。
主诉和现病史
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主诉和现病史:
主诉:反复咳嗽、咳痰、十余年,加重伴发热一周。
现病史:患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰,未咳血或痰中带血,在外院多次住院治疗,诊断为“支气管扩张伴感染”,予以抗感染、止咳、化痰(具体治疗方案不详)等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重,为黄白色黏痰,体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗,血常规(,外院)*109/L,%,L,血沉40mm/h。
肺部CT(,外院)示两肺支气管扩张伴感染,给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理,治疗效果不佳,复查肺部CT(,外院)示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染,实变区较前扩大,遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星(具体用量不详)抗感染,但患者仍发热,亦感右侧胸痛,再次复查肺部CT(,外院)示两肺中下叶感染性病变,左侧少量胸腔积液,治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象,无恶心呕吐、腹痛腹泻,饮食、睡眠欠佳,二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体:T:39℃ P:117次/分 R:20次/分,Bp:115/63mmHg, SpO2%:91%(吸氧2L/min)。
双侧呼吸运动对称,双侧呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿罗音,其余查体无异常。
辅助检查:血常规(,外院)*109/L,%,L,血沉40mm/h;肝功能(,我院):ALT55U/L,AST:52U/L;凝血(,我院):L,;血气分析(,我院):PH:,,,SpO2%:91%(吸氧2L/min),氧合指数246;肺部X线(,我院)示双下肺感染伴两侧胸腔积液(右侧为著),右下肺膨胀不全;余无异常。
全科soap病历范文
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全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉:患者男性,38岁,因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。
二、现病史:患者1周前出现寒战、高热(最高达39.5℃)、咳嗽和胸闷症状。
咳嗽时有少量白色痰液,胸闷时感觉呼吸困难,活动后症状加重。
未就诊期间未服用任何药物,未进行自我治疗。
三、既往史:患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。
无慢性病史,如高血压、糖尿病等。
无家族遗传性疾病。
四、个人史:患者不吸烟,偶尔饮酒,无药物滥用史。
生活习惯规律,饮食正常。
五、家族史:患者父母健在,无家族成员有类似病史。
六、体格检查:1. 一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,体型适中,营养一般。
2. 皮肤:皮肤无明显异常,无黄疸、皮疹或出血点。
3. 呼吸系统:双肺呼吸音清晰,无明显干湿性啰音。
4. 心脏:心率78次/分,心音有力,无杂音。
5. 腹部:腹软,无压痛,肝脾未及。
七、实验室检查:1. 血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞占比正常。
2. 肝功能:丙氨酸转氨酶(ALT)正常。
3. 心电图:窦性心律,无明显ST-T改变。
八、诊断与鉴别诊断:1. 诊断:患者表现为发热伴咳嗽和胸闷,符合上呼吸道感染的临床表现。
2. 鉴别诊断:排除心脏病、肺炎等可能性。
九、治疗与建议:1. 给予患者对症治疗,包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。
2. 建议患者注意休息,保持室内空气流通,多饮水。
3. 如果症状持续恶化或出现其他不适,建议及时复诊。
十、随访与复诊:患者约定1周后复诊,如症状没有缓解,需要进一步检查。
总结:通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查,我们对患者的症状有了初步了解。
根据临床表现,我们初步诊断为上呼吸道感染。
对症治疗和休息是目前的主要治疗措施,同时也要密切关注患者的病情变化。
随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。
病历模板参考
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常见疾病病历模板一、白内障主诉(chief complaint):白内障10年现病史(hpi):患者于10年前在外院诊断为白内障,一直按时用药,今来我院就诊,发病以来精神好,食欲好,小便正常,大便干燥,另诉:耳鸣2天.既往史(previous history):过敏史:无吸烟:否其它:白内障,胃溃疡,皮炎,无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查(physical examination):咽水肿、充血,双扁1度肿大淋巴结肿大,双肺呼吸音粗,双肺未闻及啰音,心界无扩大,心率:70次/分,律齐,腹软,肝脾未触及肿大,双下肢无水肿。
建议(health guide):注意保暖,多饮水2.勤开窗通风,适当运动3.按时服药,不适随诊诊断:白内障主诉(chief complaint):视物不清10年现病史(hpi):视物不清10年,于外院诊为白内障,长期静滴眼药治疗,效果可,二便正常既往史(previous history):既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查(physical examination):一般情况好,双肺呼吸音清,心率68次/分,律齐,未闻杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及建议(health guide):低盐低脂饮食,每天坚持有氧运动30分钟以上,按时服药,保持愉快心情,注意休息。
诊断:白内障主诉(chief complaint):视物模糊3月现病史(hpi):患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。
饮食正常,二便正常,要求转诊既往史(previous history):否认药物过敏史体格检查(physical examination):发育正常,神情,眼结膜充血,咽无充血,扁桃体无肿大,心率66次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。
建议(health guide):注意眼部卫生,发放中医健康处方诊断:白内障二、耳鸣主诉(chief complaint):耳鸣半年余。
感冒病历书写模板
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感冒病历书写模板
性别:
年龄:
就诊日期:
就诊原因:感冒
主诉:患者自述体温高,头痛,鼻塞,咳嗽,乏力,食欲不振,持续
几天。
现病史:患者近日出现头痛、咳嗽、鼻塞、喉咙痛等感冒症状,食欲
下降、精神不佳、全身乏力,体温开始升高。
既往史:无
体格检查:
(1)神经系统:头颅无异常,瞳孔对称,大小正常,明显病理反应;四肢活动自如,未见抽搐、震颤等异常。
(2)呼吸系统:肺部呼吸音粗糙,两肺呼吸音可听到干湿啰音。
(3)循环系统:心率正常,无心脏杂音。
(4)消化系统:腹部无明显压痛,未见胃肠道病变体征。
诊断:感冒
处理方案:给予抗生素,解热药物,饮食要清淡,多饮水,注意休息。
继续观察体温变化,如体温持续高热或有其他不适症状加重,应及时就诊。
预后:一般预后良好,多在1-2天内自行缓解。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
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主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言:主诉与现病史的重要性在医学实践中,病历记录是医生诊断、治疗及后续随访的重要依据。
其中,主诉与现病史作为病历的核心组成部分,对于准确判断患者健康状况、制定合理治疗方案至关重要。
主诉是患者就医时自述的最主要症状或体征,它简短明了,直接指向患者当前最困扰的问题。
而现病史则详细描述了患者从发病至今的疾病演变过程,包括起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过及病情变化等。
2️⃣ 主诉书写范文案例一:主诉:间歇性上腹痛2周,加重伴呕吐1天。
解析:此主诉清晰地反映了患者的主要症状(上腹痛)及其时间特征(间歇性2周,近1天加重伴呕吐),有助于医生快速定位可能的疾病范围,如胃炎、胃溃疡等。
案例二:主诉:发热、咳嗽、咳痰5天。
解析:通过“发热、咳嗽、咳痰”这一系列症状的组合,医生可以初步判断患者可能患有呼吸道感染,如感冒、支气管炎等,同时“5天”这一时间线索有助于评估病程进展。
3️⃣ 现病史书写范文及专业指南案例一(继续案例一):现病史:患者2周前无明显诱因出现上腹痛,疼痛呈阵发性,与饮食关系不大,无放射痛。
近1天疼痛加重,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无血性物质。
发病以来,患者食欲下降,体重略有减轻,无发热、黄疸、腹泻等症状。
曾自行服用胃药,效果不佳。
专业指南:起病情况:明确症状出现的时间、诱因及初始性质。
主要症状:详细描述疼痛的部位、性质、持续时间及缓解因素。
伴随症状:列出所有与主要症状相关的其他症状,如恶心、呕吐等。
诊疗经过:记录患者已采取的治疗措施及效果。
病情变化:描述症状自发病以来的变化趋势。
案例二(继续案例二):现病史:患者5天前开始出现发热,体温最高达3️⃣9℃,伴有咳嗽,咳少量白色黏痰。
咳嗽以夜间为甚,影响睡眠。
无呼吸困难、胸痛、咯血等症状。
发病以来,患者精神稍差,食欲下降,体重无明显变化。
曾自行服用感冒药,体温有所下降,但咳嗽咳痰症状未见明显好转。
专业指南:发热特点:记录体温峰值、热型及伴随症状。
病史汇报模板

病史汇报模板一、患者基本信息患者姓名:张三性别:男年龄:60岁联系方式:138****1234住址:某某市某某区某某街道123号二、主诉患者主诉:近期反复浮现胸闷、气短、咳嗽等症状。
三、现病史1. 症状浮现时间:患者于一个月前开始浮现胸闷、气短、咳嗽等症状,最初症状较轻微,但逐渐加重。
2. 症状特点:患者在活动或者劳苦后症状加重,歇息后稍有缓解。
胸闷感较明显,伴有气短,咳嗽时有少量白色痰液,无咳血。
3. 伴有症状:患者无发热、乏力、纳差等全身症状,无胸痛、心悸等心脏症状,无头晕、头痛等神经系统症状。
4. 就诊情况:患者于一周前到我院门诊就诊,经过详细问询病史、体格检查和相关辅助检查后,初步诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
四、既往史1. 过去健康状况:患者平素体健康,无慢性疾病史。
2. 外伤史:患者无外伤史。
3. 手术史:患者无手术史。
4. 输血史:患者无输血史。
5. 过敏史:患者无药物、食物或者其他过敏史。
6. 家族史:患者无家族遗传疾病史,父母及兄弟姐妹健康。
五、个人史1. 吸烟史:患者吸烟史长达40年,平均每天吸烟20支,目前仍持续吸烟。
2. 饮酒史:患者偶尔饮酒,无大量饮酒史。
3. 饮食习惯:患者饮食习惯正常,无特殊偏好。
4. 运动锻炼:患者平时较少参预体育锻炼。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史,父母及兄弟姐妹健康。
七、体格检查1. 普通情况:患者精神状态良好,体型适中,无明显营养不良。
2. 皮肤黏膜:无黄疸、皮疹等异常。
3. 呼吸系统:双肺呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音。
4. 心血管系统:心率正常,心律齐,未闻及明显心脏杂音。
5. 腹部:腹部平整,无压痛、包块等异常。
6. 神经系统:神经系统检查未见明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线片:显示患者两肺纹理增多、肺气肿征兆明显。
2. 肺功能检查:患者肺功能检查结果显示FEV1/FVC值明显降低,符合COPD诊断标准。
九、初步诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
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老师,您好!默认值我加在红色默认值之后,如:(默认值无)表示此处默认值为“无”,而不是没有默认值的意思哦。
(默认值双侧)表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)腹痛(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值),[变化]【加重;恶化;减轻】(默认值加重)伴{伴随症状}{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}(默认值)(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:患者于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪激动后;天气变化后;进食油腻食物后;酗酒后;暴饮暴食后】(默认无明显诱因)出现[部位]【右上;中上;左上;上;脐周;右中;左中;右下;下;左下;弥漫性;游走性】(默认值)腹部[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值){腹痛性质}{烧灼样疼痛;剧烈刀割样疼痛;隐痛;胀痛;钝痛;绞痛;钻顶样疼痛;针扎样疼痛}(默认值)感,程度【可耐受;难以耐受】(默认值可耐受),【伴;不伴】(默认值不伴)有{面色苍白;出冷汗;脉搏细速},【有;无】放射痛,放射至<____>,{进食后;饮酒后;情绪激动时;劳累后;进食油腻食物后;仰卧位时;躯体前屈时}加重,{进食后;呕吐后;排便后;左侧卧位时;俯卧位时;直立位时}腹痛可缓解,伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},不伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院,完善“<____>”等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”等治疗,患者症状【缓解;无明显缓解;逐渐加重】(默认值无明显缓解),于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前出现{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},为求进一步诊治遂入我院。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;较差;差】(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;纳可;食量明显增加;未进食;饮食减少;饮食增多;饮食正常】(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值体重无明显变化),(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值)(数值)<____>[重量单位]【公斤;克;原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;大便习惯改变;腹泻;便秘;大便时结时秘;大便不成形;大便干结】(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;黄色;白色;夹有鲜血;便纸带血】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;黄色;酱色;无色;膏色;白色;泡沫多】(默认值黄色), [有无]【有;无】(默认值无)尿频,[有无]【有;无】(默认值无)尿急,[有无]【有;无】(默认值无)尿痛,[有无]【有;无】(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;入睡困难;睡眠易醒;经常失眠;做梦较多】(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;易激惹;波动大;忧郁;苦闷;低沉】(默认值稳定)。
二、呕吐查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)呕吐(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前患者[诱因]【无明显诱因;进食后;聚餐后;】(默认无明显诱因)出现呕吐,多为【餐后数分钟;餐后十余分钟;餐后1小时以上;餐后较久;数餐后;餐中】发生,【晨起;晚上或夜间】多见,【非;为】喷射性,呕吐物为【胃内容物;隔夜宿食】,【伴;不伴】(默认值)有{咖啡渣样物质;黄绿色胆汁;酸性液体},【伴;不伴】(默认值)有{腐败、发酵气味;粪臭味;酸味},【伴;不伴】(默认值伴)有{腹痛;腹泻},【伴;不伴】(默认值不伴)有{发热;寒战;黄疸},【伴;不伴】(默认值不伴)有{头痛;眩晕;眼球震颤},与体位改变【有;无】(默认值无)关。
曾经于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】就诊于当地医院,完善{胃镜;消化道钡餐;腹部B超}等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”治疗后,具体诊疗不详,症状[变化]【加重;恶化;减轻;无明显缓解】(默认值),为求进一步诊治收入我科。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;较差;差】(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;纳可;食量明显增加;未进食;饮食减少;饮食增多;饮食正常】(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值体重无明显变化),(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值)(数值)<____>[重量单位]【公斤;克;原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;大便习惯改变;腹泻;便秘;大便时结时秘;大便不成形;大便干结】(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;黄色;白色;夹有鲜血;便纸带血】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;黄色;酱色;无色;膏色;白色;泡沫多】(默认值黄色), [有无]【有;无】(默认值无)尿频,[有无]【有;无】(默认值无)尿急,[有无]【有;无】(默认值无)尿痛,[有无]【有;无】(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;入睡困难;睡眠易醒;经常失眠;做梦较多】(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;易激惹;波动大;忧郁;苦闷;低沉】(默认值稳定)。
三、吞咽困难查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】吞咽困难(数值)<____> [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】现病史:患者于(数值)<____> [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪异常后】(默认无明显诱因)出现[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】吞咽困难,以【胸骨后梗阻感;轻度梗噎感;剑突下闷胀;咽部干燥发紧】为主,以进食【干硬食物;流质】(默认值干硬食物)时明显,可自行消失和复发,不影响进食。
患者未重视。
于(数值)<____> [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前开始患者症状【逐渐;进行性;突发】加重,目前仅能进食{流质;半流质;饮水;软食;无法咽下}(默认值流质),并伴有{声嘶;呛咳;呃逆;咽下疼痛;胸骨后疼痛;剑突下烧灼感;上腹胀痛;反酸;嗳气;呕吐;恶心;口腔异味;哮喘;呼吸困难},不伴{声嘶;呛咳;呃逆;咽下疼痛;胸骨后疼痛;剑突下烧灼感;上腹胀痛;反酸;嗳气;呕吐;恶心;口腔异味;哮喘;呼吸困难}。
曾经于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】就诊于当地医院,完善{胃镜;消化道钡餐;腹部B超;胸部CT;腹部CT}等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”治疗后,具体诊疗不详,症状[变化]【加重;恶化;减轻;无明显缓解】(默认值),为求进一步诊治收入我科。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;较差;差】(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;纳可;食量明显增加;未进食;饮食减少;饮食增多;饮食正常】(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值体重无明显变化),(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值)(数值)<____>[重量单位]【公斤;克;原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;大便习惯改变;腹泻;便秘;大便时结时秘;大便不成形;大便干结】(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;黄色;白色;夹有鲜血;便纸带血】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;黄色;酱色;无色;膏色;白色;泡沫多】(默认值黄色), [有无]【有;无】(默认值无)尿频,[有无]【有;无】(默认值无)尿急,[有无]【有;无】(默认值无)尿痛,[有无]【有;无】(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;入睡困难;睡眠易醒;经常失眠;做梦较多】(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;易激惹;波动大;忧郁;苦闷;低沉】(默认值稳定)。
四、腹泻查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)腹泻(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:患者于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪激动后;不洁饮食后;进食油腻食物后;酗酒后;暴饮暴食后】(默认无明显诱因)出现腹泻,大便<____>次/天,为[性质]{黄色稀便;黄色水样大便;糊状大便;淘米水样大便;脓血便;暗红色大便;果酱样大便}(默认值黄色水样大便),伴有{粘液;红色胨子;白色胨子;膜状物;食物残渣},不伴有{粘液;红色胨子;白色胨子;膜状物;食物残渣},每次量约<____>ml,【伴;不伴】有腹痛,排便后腹痛【缓解;不缓解】(默认值缓解),伴[伴随症状]{恶心;呕吐;发热;里急后重;消瘦;皮疹;皮下出血点;关节肿痛;口腔溃疡},不伴[伴随症状]{恶心;呕吐;发热;里急后重;消瘦;皮疹;皮下出血点;关节肿痛;口腔溃疡}。
就诊于当地医院,完善“<____>”等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”等治疗,患者症状【缓解;无明显缓解;逐渐加重;反复发作】,为求进一步诊治遂入我院。