ASA美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南

镇痛时机
B剖宫产史产妇的阴式分娩(即，瘢痕子宫阴 道试产)椎管内镇痛：非随机的对照研究提示 有剖宫产史的产妇不会因为使用椎管内分娩 镇痛而降低顺产的成功率。
推荐：椎管内镇痛技术应该成为有剖宫产史产妇阴道试产的镇 痛选择。这些产妇应该考虑“超前”椎管内置管，有助于试产 中的镇痛，也为随时可能发生的剖宫产提供手术麻醉途径。
镇痛时机
A.椎管内分娩镇痛时机与产科临床结局：现 有文献荟萃分析支持椎管内镇痛时机不影响 剖宫产率。文献也提示它不影响其他的分娩 方式（即顺产或器械助产）的比例。
推荐：如果可能，应该在分娩早期（即宫口＜5cm之前)给予椎 管内镇痛。不应该根据一个随意想象出来的宫颈口大小拖延椎 管内分娩镇痛，开始实施的时间应该根据产妇个体的需求。
固体食物
还不清楚到底需要禁食(固体食物)多长时间 才能避免产妇误吸的发生。特定禁食时间的 长短和产妇安全性关联的文献证据不足。
推荐：产妇在产程中应禁食固体食物，择期手术(择期的剖宫产 或产后输卵管结扎)的产妇应根据摄取的食物种类(如，脂类的 含量)禁食6～8小时。
抑酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺
无文献明确证实降低胃液酸度是否与降低呕 吐频率、减少误吸入肺的发生以及是否与降 低误吸胃内容物后并发症的发生率和死亡率 相关。文献支持H2-受体拮抗剂可以有效减 低产妇的胃液酸度，也支持甲氧氯普胺可以 降低围产期妇女恶心、呕吐的发生。
推荐：产妇在产程中应禁食固体食物，择期手术(择期的剖宫产 或产后输卵管结扎)的产妇应根据摄取的食物种类(如，脂类的 含量)禁食6～8小时。
镇痛时机
C高危产妇预防性硬膜外或者蛛网膜下腔置 管：文献对高危产妇“超前”放置硬膜外或 蛛网膜下腔导管可以减少母婴并发症发生率 的证据不足。
推荐：对有产科问题（双胎、子痫前期等）或麻醉问题（肥胖、 有困难气道可能等）的高危产妇，应该考虑尽早硬膜外或蛛网 膜下腔置管，尽量避免紧急/即刻剖宫产手术的全麻。在这种情 况下，可以在产程开始前或产妇要求镇痛前，预防性地放置蛛 网膜下腔或硬膜外导管。
美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南
Ⅰ、麻醉前评估
病史和体检 分娩期血小板计数 血型-抗体筛查 围麻醉期胎心监测记录
病史和体检
虽然缺乏足够的对照研究来评价病史采集 (如回顾病历记录) 和体格检查对围产期的影 响，但文献报道了一些患者或临床表现可能 与产科并发症有关。
推荐：麻醉科医生应在麻醉前确切地采集病史和体格检查。这 些包括但不限于：产妇的现病史、既往麻醉史、相关的产科病 史；产前血压、气道、心肺检查。如需要实施椎管内麻醉，还 应检查患者的背部情况。
血型-抗体筛查
血型-抗体筛查可减少产妇麻醉相关并发症的 文献证据不足，健康产妇和无并发症的产妇 有必要进行交叉配血试验也同样证据不足。
推荐：阴道分娩或剖宫产、无产科并发症和内科并发症的产妇 (健康产妇)不需常规血型-交叉配血试验。
围麻醉期胎心监测记录
文献提示麻醉及镇痛药物可能影响胎儿心率。 至于围麻醉期的胎心监测是否可以预防或者 减少胎儿及新生儿并发症的证据不足。
推荐：椎管内分娩镇痛前后的胎心监测应当由熟知该技术的医 护人员实施。专责小组注意到在实际工作中，全程胎心监测可 能没有必要，在实施椎管内麻醉／镇痛操作阶段，这种监测也 不一定都能实现。
Ⅱ、预防误吸
透明流质饮食 固体食物 抑酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺
透明流质饮食
没有充足的证据证明禁饮透明液体时间长短 与产程中的呕吐、反流或误吸的关系。
分娩期血小板计数
没有充足的证据证明正常分娩的产妇常规围 产期血小板计数能够预测麻醉并发症。文献 提示对伴有可疑和妊娠有关的高血压疾病， 如子痫前期或HELLP综合征和其他的凝血功 能异常的产妇进行血小板计数检测是有用的。
推荐：目前尚未确定某个特定血小板计数值能预示椎管内麻醉 并发症的发生。麻醉医师应根据患者具体病史、体检等临床表 现，因人而异决定是否需要检测血小板计数。健康产妇不需常 规检测血小板计数。
镇痛药物及其途径
A持续硬膜外镇痛与静脉/肌注阿片类药物： 文献提示局麻药加或不加用阿片类药物的持 续性硬膜外镇痛比全身使用（静脉/肌注）阿 片类药物的镇痛效果好。
荟萃分析显示硬膜外持续使用局麻药物比静脉使用阿片类药物 镇痛的第二产程平均延长24分钟，且阴道分娩率降低，但两者 的剖宫产率相同。
镇痛药物及其途径
Ⅲ、产程中的麻醉管理
产程中，不是所有产妇都需要麻醉介入的。 产妇要求镇痛的本身就是一个足够的临床指征。 镇痛技术的选择则依产妇身体状况、产程进展程
度以及所在地临床资源而定。 选用椎管内置管分娩镇痛时，应以最小的运动阻
滞、为产妇提供最充分的镇痛为基本目标。
Ⅲ、产程中的麻醉管理
镇痛时机 镇痛药物及其途径 椎管内麻醉技术
镇痛药物及其途径
C持续硬膜外镇痛加或不加阿片类药物：文 献支持硬膜外镇痛使用局麻药加阿片类药物 比同样浓度局麻药不加阿片类药物的镇痛效 果增加并作用时间延长。
硬膜外镇痛加入阿片类药物可以提高镇痛效果，但不会增加胎 儿及新生儿副作用。
镇痛药物及其途径
镇痛维持：荟萃分析文献支持低浓度麻醉药 加阿片类药物比单纯使用高浓度局部麻醉药 的运动阻滞轻，但两者的产程持续时间、分 娩方式及新生儿的临床结局没有差异。
B持续硬膜外镇痛与局麻药蛛网膜下腔单次 注射：持续硬膜外镇痛（局部麻醉药加或不 加阿片类药物）效果优于蛛网膜下腔单次注 射（阿片类药物加或不加局部麻醉药）的文 献证据不足，但ASA成员赞同这一观点。
ASA成员否定持续硬膜外分娩镇痛会增加产程时间，也否定持 续硬膜外镇痛（局部麻醉药加或பைடு நூலகம்加阿片类药物）与蛛网膜下 腔单次注射（阿片类药物加或不加局部麻醉药）会降低阴道分 娩率，或增加产妇、胎儿及新生儿副作用。
推荐：允许不伴产科并发症产妇饮用适量透明液体。择期剖宫 产孕产妇麻醉诱导前，禁饮2小时。避免液体内含颗粒状物体 比限制摄入液体容量对预防误吸更为重要。然而，对有误吸风 险因素 (如病态肥胖、糖尿病、困难气道) 或剖宫产风险增大 (如，不确定性胎心异常) 的产妇可能需要因人而异地进一步限 制液体的摄入。