50例心包积液病因分析(一)

50例心包积液病因分析(一)

【摘要】目的通过对心包积液的病因分析，对心包积液的临床诊治进行指导。方法对50例心包积液病因进行分析。结果结核性最高发。结论重视结核性心包积液的诊断，同时主要鉴别非特异性、肿瘤性及结缔组织病等所致的心包积液。

【关键词】心包积液病因

近年来心包积液的病因发生了很大的差异。作者对2006年12月至2008年12月收治的50例心包积液患者的病因分析报道如下：

1临床资料

本组50例确诊心包积液患者中，男32例，女18例，年龄12岁至75岁，病程为1天至8天，临床表现为胸痛、心悸、气促，胸闷、呼吸困难、恶心、浮肿、发热等；体征包括：心音低纯、心包摩擦音、奇脉、心动过速、颈静脉怒张、肝大、胸水，下肢浮肿、心包叩击音等。

2诊断

2.1检查方法：①详细询问病史，全面细致的体格检查；②实验室检查；③体表心电图检查；④胸部X线检查；⑤超声心动图检查；⑥CT检查。

2.2诊断标准：诊断均符合下列条件之一：①超声心动图显示明显液性暗区；

②心包穿刺抽液证实，同时超声心电图测量积液量。

3结果

50例的临床资料进行回顾性分析，对我院收治的心包积液病因进行分类归总，以了解病因构成本组50例病因中：结核性22例，非特异性9例，肿瘤性8例，结缔组织性4例，尿毒症性2例，心包切开术后综合征2例，化脓性2例，粘液性水肿1例。同时依据UCG诊断按weitzman提出的积液量划分方法[l](即心包腔内最大舒张期暗区l0mm为少量积液，10～19mm为中等量积液，>20mm为大量积液)，对不同病因类别进行心包积液量多少相关比较。

4讨论

本组病例均为临床诊断，按其发病多少的顺序占前3位的分别是结核性、非特异性、肿瘤性。本组病例结核性心包积液居首位，与国内大多数文献报道相同。结核性心包积液在美国、欧洲等发达国家是少见的，而在亚洲、非洲发展中国家结核性心包积液仍是充血性心力衰竭中最常见的病因之一[2]。结核性心包积液诊断依据[3]：（1）有长期不规则发热，可高热，其他中毒症状并不严重。（2）心包积液量较大，1000ml或更多，为渗出液。（3）有心包外结核病灶，常为肺结核、结核性胸膜炎、淋巴结核等。（4）PPD阳性。（5）抗结核药物治疗迅速有效。（6）心包渗液涂片、培养可检出结核菌。但心包穿刺液的检查具有较高的鉴别诊断价值。Sagrsta等[4]研究表明，80％结核性心包积液病人为血性心包积液，肉眼观和静脉血相似，这可能是心包对结核杆菌蛋白的高敏反应所致。通常结核性的心包积液为渗出液，蛋白含量高，白细胞多，且以淋巴细胞为主，本组病例中16例行心包穿刺抽液，其中12例为血性液，且白细胞大于1.2×106／L，7例均以淋巴细胞为主，与文献[5]报道一致。其中还有抗结核抗体阳性6例。另外本组资料中66.77％PPD试验中等强度阳性或强阳性，与文献[3]一致。

不论心包组织学检查、心包积液抗酸染色或培养发现结核杆菌，均能确诊结核性心包积液，但心包积液涂片阳性率低，培养需时间长，心包活检较难实施，

故结核菌素试验、胸部X线、CT、超声心动图、心电图、心包积液的分类及其他部位的结核灶均可作为结核性心包积液的筛选手段。

值得强调的是：大多数成人结核性心包积液并不能确认其患者活动性肺结核，因为大多数成人结核性心包积液来源于纵隔淋巴结核，通过淋巴管播散到心包，胸部X片显示通常是正常的，故要注意结核性心包积液患者中纵隔淋巴结核的存在。新近有报道测定心包渗液中腺甘酸脱氢酶的活性可能对结核性心包积液的早期诊断有价值。另外，最近开展的心包活检术对心包积液的诊断提供了最直接的手段，然而，必须强调心包活检正常不能排除结核性心包积液，因为在某些做心包切除术或尸解的患者中需检查全部切除的心包方能取得结核的确切依据。而且，找到肉芽肿及干酪样物质但无活的结核菌也不能诊断为结核性心包积液，因为上述现象也可在有类风湿性关节炎和结节病引起的慢性心包疾病中出现。5例尿毒症性心包积液均在肾功能衰竭的晚期发生，其通常是干性及纤维素性的，偶然可有中等量的渗液。非特异性心包积液因为在少数病例中存在着病毒性疾病的证据，其居于国外心包积液病因的首位，国内有渐增多的趋向，其特点为：（1）大约25%患者于发病前2-4周内有上呼吸道感染史。（2）典型的胸痛几乎是每个患者都有的。（3）发热通常少于1-2周，偶然3-6周或更长；（4）尤其是约70%的患者在胸痛后不久出现心包摩擦音有利于本病的诊断。其并发症包括心肌炎心包炎反复发作，心包炎渗出伴心脏压塞，后期发展至缩窄性心包炎。由于病毒感染直接手段不多，故直接诊断有一定的困难，但因其呈增长趋势而越来越受到人们的重视。

本组病例中肿瘤性心包积液为数较少，以心包转移癌较为多见，肿瘤性以心包积液的特点在有恶性病以前，即可出现心包填塞征象，心包渗出液常为反复性、顽固性，血性渗出。发展迅速，可致急性或亚急性的心包填塞，大多数病人是在心包填塞，颈静脉怒张，奇脉及低血压时而被确诊。

总之，随着心包积液诊断及治疗技术的不断发展，近年来心包积液的病因及临床类型等方面均发生了不同程度的变化。其主要原因为在结缔组织病中，心包受累日益增长，其中风湿性心包炎渗液为浆液纤维蛋白或脓性，而系统性红斑狼疮性的心包液则以血浆性或肉眼血性多见；对心肌梗塞患者并发的急性或迟发性心包受累的重视日益增长,由于现代心脏手术的开展，心包切开术后综合征的发生日益增多；抗生素的广泛应用，使心包的细菌性病变大为减少；但心包感染的传播途径也有改变，成人的化脓性心包积液多由于下几个途径而来、胸腔手术或创伤后早期术后感染的直接蔓延；感染与感染性心包内膜炎有关；隔下化脓性病灶蔓延；、菌血症时血行播散。虽然尚有真菌性，粘液水肿性，放射性、胆固醇性的心包积液等，但临床上均较为少见。而在本组病例中，属于前3位的依次是结核性、非特异性和肿瘤性。近年来许多国家结核病疫情有所上升，在我国心包积液的发病中结核性心包积液仍占首位，应引起足够的重视。

参考文献

[1]WeitzmanLB．tinkerwp，

Kronzon．L.etal．Theincidenceandnaturalhistoryofpericardialoffusionaf tercardialcsurgery—anechocardiographjcstudy[J]．clrculation，1984，69(3)：506—511．

[2]李景梦，杨长卫，卢尚梅．164例心包疾病临床病因分析[J]．临床心血管病杂志，2000，12：405．