急性呼吸困难的临床急诊处理经验
呼吸困难诊断评估与处理
呼吸困难诊断评估与处理
第12页
五、呼吸困难判别诊疗
“系统”标准，即呼吸困难不但包括呼吸系统疾病，应扩充判别思绪，包含肺外疾 病，如心血管系统(心功效不全)、神经系统(神经病变)、运动系统(肌肉疾病)和血液 系统疾病等。
“有序”标准，即在呼吸困难判别诊疗中应注意疾病轻重缓急，依照一定标准次序 进行，如先注意排除对生命威胁较大急症和重症，如心脏疾病(急性心功效不全、 心肌梗死及心包填塞等)、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其它慢性 疾病判别诊疗。
空气渴求感／吸气不足感是一个感觉空气不足(不够用), 经常也有患者表述为空气 饥饿感、吸气不满意或是一个令人不适急促呼吸感。这种呼吸困难表示患者肺通 气与呼吸驱动不匹配, 经过增加呼吸驱动而诱发出来。
患者吸气相不适感多于呼气相, 但仅有极少数患者主动用这类语言来描述呼吸困难, 患者这种呼吸困难描述多由医生提醒或问诊而取得, 研究显示, 含有空气渴求感／吸 气不足感呼吸困难并无疾病特异性。
呼吸困难诊断评估与处理
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呼吸困难分类
按病程分: 急性呼吸困难与慢性呼吸困难。 急性呼吸困难是指病程3周以内呼吸困难。 慢性呼吸困难指连续3周以上呼吸困难。
按病因分: 肺源性呼吸困难、 心源性呼吸困难、 中毒性呼吸困难、 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难， 其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性 呼吸困难。
呼吸困难诊断评估与处理
急性呼吸困难的诊断和鉴别
第四章 呼吸困难
急诊教研室-曹学锋 2016-11
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支气管哮喘急性发作
自发性气胸
急性左心衰
肺栓塞
急性呼吸窘迫综合症
01
单击添加标题
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02
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主要教学内容
呼吸困难的概述
第一节 概 述
病因分类
原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病
突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰
面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律
X线胸片显示肺间质水肿
排除支气管哮喘
诊断与鉴别诊断
急诊处理
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体位
单击此处添加小标题
胸 片
心电监护
病情监护
辅助检查
迅速控制 哮 喘
β2受体激动剂 抗胆碱能药物
给 氧
控制哮喘 症 状
治 疗
Q&A
治 疗
01
茶碱类
02
药物治疗
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03
抗胆碱能药物
糖皮质激素
第三节 自发性气胸
主要内容
概 述
临床特点
诊断要点
急诊处理
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
开放性气胸
闭合性气胸
张力性气胸
分 类
概 述
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
01
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关
02
恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
急诊科呼吸困难患者护理常规
急诊科呼吸困难患者护理常规呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。
（一）病因1.由于呼吸系统病症引起的，包括：（1）上呼吸道疾病咽后壁脓肿、扁桃体肿大、喉异物、喉水肿、喉癌等。
（2）支气管疾病：支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管异物和肿瘤等所致的狭窄与梗阻。
（3）肺部疾病：慢性阻塞性肺病（COPD）各型肺炎、肺结核、肺瘀血、肺不张、肺水肿、肺囊肿、肺梗死、肺癌、结节病、肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。
（4）胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液、严重胸膜粘连增厚、胸膜间质瘤等。
（5）胸壁疾病：胸廓畸形、胸壁炎症、结核、外伤、肋骨骨折、类风湿性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病、重症肌无力、过度肥胖症等。
（6）纵隔疾病纵隔炎症、气肿、疝、主动脉瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺瘤、胸腺瘤等。
2.循环系统疾病常见于各种原因所致的左心衰竭、右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3.中毒性疾病如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4.神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。
5.血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
（二）临床表现根据主要的发病机理，可将呼吸困难分为下列六种类型：1.肺源性呼吸困难由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：（1）吸气性呼吸困难表现为喘鸣、吸气深而费力，吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——即三凹征。
重者吸气时头后仰，吸气时呼吸肌非常用力，时间稍久，体内缺氧、面色青紫、烦躁不安，需要紧急处理，否则会危及生命。
常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。
（2）呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。
儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理
急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点
非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)
■ 气道治疗
(1)合理温湿化：一般来说湿化过程和温化过程同时进行合称温湿化 。目的：使吸入气体温度和湿度适中．减少气道刺激，减轻气道内 分泌物黏稠和干结带来的引流困难和障碍，从而改善呼吸困难和防 止肺不张。合理温湿化要求用相应的办法使到达气道内的吸入气体 温度在36～37℃．同时相对湿度在70％～100％。非人工气道下的温 湿化分单纯空气温湿化和温湿化吸氧(氧疗)：①单纯空气温湿化是指 用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使环境空气和医疗空气温度和 湿度同时达到温湿化目标；②温湿化吸氧(氧疗)是指用加热蒸发、超 声雾化、辐射等办法使医疗氧气温度和湿度同时达到温湿化目标。 (2)针对急性期气管、支气管壁的充血、水肿进行相应治疗。 (3)针对痉挛机制所致的气道梗阻进行合理解痉治疗。
儿童呼吸困难的诊断 思路与急诊处理
小儿呼吸困难类似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾 患所致的一组临床表现或状态，亦可由呼吸道以外疾患所 致。呼吸困难可包括症状、体征和疾病严重程度等多重涵 义。呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或 过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不 整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼 气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音 变弱等；呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失 代偿呼吸衰竭。本文主要观点如下：小儿呼吸困难既可由 呼吸道本身多种性质、多部位病变所致，又可由呼吸道以外 病变所致；通过简单、正确的临床数据分析，急诊儿科医生 可以初步对小儿呼吸困难进行病情、定性和定位诊断；小儿 呼吸困难的急救原则是按照生命支持ABC原则，开放气 道，让肺泡复张；根据治疗后的表现．不断收集相关l临床数 据，重复对诊断和疗效进行评估，直到诊断明确和病情缓解 及稳定，以期减少或避免呼吸困难的漏诊和误诊的发生。
呼吸困难急诊处理
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诊断与鉴别诊断(1)
1．既往病史 有哮喘病史
2．症状与体征
①突然发作喘息、咳 嗽、胸闷、呼吸困难
②双肺可闻及散在或 弥散性呼气相哮鸣音， 呼气相延长
3．排除诊断 气胸 急性左心衰
支气管哮喘
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4．重度或危重哮喘
• 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 • 氧合指数下降 • 心率＞120次/分；只言片语或不
红细胞携带氧减少 血氧量降低
呼吸加速 心率加快
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呼吸困难的问诊要点
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➢发病年龄 中老年人 青少年 儿童； ➢既往病史，职业环境； ➢诱因、表现：吸气性、呼气性或呼吸均费力； ➢起病缓急，持续时间，既往有无发作，缓解方式；
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➢与活动、体位的关系，昼夜是否一样； ➢伴随症状；（胸痛、咯血、发热、咳嗽、心悸等）； ➢有无排尿、饮食异常； ➢有无药物、毒物摄入及神志意识情况。
呼吸频率增快 呼吸变浅
常伴有呼吸音异常（减弱或消失） 可有病理性呼吸音
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病因、发生机制与临 床表现
发生机制
临床表现
肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退
肺毛细血管的气体交换功能障碍
劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心原性哮喘
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病因、发生机制与临 床表现
发生机制
① 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激
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胸片
正常
左侧胸腔积液 右侧气胸
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25
心电图、超声心 动图检查
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《急诊医学》课件呼吸困难
05
呼吸困难的案例分析
案例一：支气管哮喘导致的呼吸困难
总结词
支气管哮喘是呼吸困难的常见原因之一，多发于年轻患者，表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难。
详细描述
支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，与气道高反应性相关。哮喘患者往 往有过敏原接触史，如花粉、尘螨、油烟等，发作时双肺可闻及哮鸣音，呼气音延长。严重哮喘发作 时可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。
心力衰竭
心力衰竭引起的呼吸困难应给予强心、利尿 等治疗，以改善心功能。
过敏
过敏引起的呼吸困难应立即给予抗过敏治疗 ，如使用激素、抗组胺药物等。
并发症的预防及处理
呼吸衰竭
心力衰竭
密切监测患者呼吸情况，如出现呼吸衰竭 ，应及时给予机械通气治疗。
肺动脉高压
对于心力衰竭患者，应注意控制液体入量 ，避免加重心脏负担，同时密切监测心功 能变化。
纠正电解质紊乱
呼吸困难患者常常伴有电解质紊乱， 如低钾、低氯等，需及时纠正以维持 内环境稳定。
心理支持
对于精神紧张、焦虑或恐惧的患者， 应给予心理支持，以缓解其紧张情绪 ，减轻呼吸困难。
对因治疗
感染
对于感染引起的呼吸困难，应积极控制感染 ，使用抗生素或抗病毒药物进行治疗。
肺栓塞
对于肺栓塞引起的呼吸困难，应给予抗凝或 溶栓治疗，以开通血管，改善通气。
总结词
急性呼吸窘迫综合征是一种以进行性呼吸困难为主要表现的综合征，多见于严重创伤、感染、误吸等患者。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征是一种严重的呼吸系统疾病，表现为急性起病、进行性加重的呼吸困难，伴有呼吸频数、口 唇及指趾发绀等缺氧表现。多见于严重创伤、感染、误吸等患者，需要进行紧急治疗。
急性呼吸困难的急诊处理(共54张PPT)
可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。
• 双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水 肺循环压力升高——对呼吸中枢的反射性刺激。
精神因素——所致的呼吸困难，如癔症等。
泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。 主要表现——呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
神经精神性疾病 —— 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。
右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。
• 最近间断口服止疼药，没吃其他药物。
检查步骤及要点
• 一般情况：
• 老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸 呼吸困难发生的诱因——包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入
史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
• 治疗原则及选 用药品截然不 同。
知知识识梳梳理理
概念
• 呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不 足、呼吸费力。
• 客观上表现呼吸运动用力。 • 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼
吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动， • 可有呼吸频率、深度、节律的改变。
主要病因
•呼吸系 •循环系 统疾病 统疾病
• 最近有没有憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着 话呢。
• 有没有胸前区疼痛？——没有。 • 吃东西怎么样？——很好，刚吃完早点，一点儿都不少。 • 大小便好吗？——大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，
都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动。 • 平时腿肿吗？——刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿
呼吸系统疾病
• 气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物
急性呼吸困难的急症处理
急性呼吸困难的急症处理发表时间：2018-02-08T10:54:59.917Z 来源：《健康世界》2017年25期作者：陈迪良[导读] 数小时或更短时间的犹豫、观望或拖延，可以造成脑、肾、心、肝等重要脏器因严重缺氧发生不可逆性的损害。
湖北鄂州花湖卫生院湖北鄂州 436054摘要：急性呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；此症状发病较急，让患者表现难受，而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。
对它的处理要求迅速、果断。
数小时或更短时间的犹豫、观望或拖延，可以造成脑、肾、心、肝等重要脏器因严重缺氧发生不可逆性的损害。
关键词：急性呼吸困难；急症处理急性呼吸困难甚至衰竭是需要急抢救的急症，常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等表现为吸气性呼吸困难。
对它的处理要求迅速、果断。
数小时或更短时间的犹豫、观望或拖延，可以造成脑、肾、心、肝等重要脏器因严重缺氧发生不可逆性的损害。
同时，及时、合宜的抢救和处置才有可能为去除或治疗诱发呼吸衰竭的基础病因争取到必要的时间。
一、保证呼吸道通畅通畅的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。
在重症急性呼吸困难尤其是意识不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉张力，软组织松弛。
舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上气道系指自气管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管）。
呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞，以及胃内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的原因或使呼衰加重。
保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼吸衰竭处理的第一步。
1、正确的体位。
立即使患者头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌。
此种体位可以解除部分患者上气道的梗阻。
2、有效的气管内负压吸引。
以负压吸引清除堵塞于呼吸道内的分泌物，血液或误吸的呕吐物，淹溺时的淡、海水等，有时即可立即解除梗阻，改善通气。
无论是直接吸引或是经人工气道吸引均需注意操作技术。
尽量避免损伤气管粘膜，在气道内一次负压吸引时间不宜超过10～15s，以免引起低氧血症、心律紊乱或肺不张等因负压吸引造成的合并症。
呼吸窘迫综合征的急诊策略
2
气道管理
确保气道通畅，必要时进行气管插管或气管切开，维持患者的呼吸功能。
3
机械通气
根据患者病情选择合适的通气模式和参数，调整呼吸机的设置，以维持氧合和通气。
4
液体管理
密切监测患者的液体平衡，避免过度补液或脱水，维持患者的电解质平衡。
5
药物治疗
根据患者病情选择合适的药物治疗，例如血管活性药物、利尿剂、镇静剂和抗感染药物。
病因与发病机制
感染
细菌、病毒或真菌感染是导致ARDS 的常见原因，感染会引发肺部炎症反 应，导致肺泡水肿。
创伤
严重的外伤，如车祸或跌落，会导致 肺部挫伤或出血，从而引发ARDS。
败血症
败血症会导致全身炎症反应综合征， 引发肺部损伤，并导致ARDS的发生 。
吸入性损伤
吸入有毒气体、烟雾或粉尘会导致肺部炎症和损伤，进而引 发ARDS。
减少患者延误
快速评估
立即评估患者病情，识别 ARDS的可能症状。
迅速诊断
进行必要的实验室检查和影 像学检查，明确诊断。
及时治疗
根据患者病情制定个性化治 疗方案，包括药物治疗、呼 吸支持和液体管理。
协调转运
根据患者病情选择合适的科 室进行转科，并安排合适的 转运方式。
提高救治效率
快速评估
及时识别患者的症状，立即进行必要 的检查，缩短诊断时间。
肺部影像学检查可能显示肺动 脉阻塞。
心脏性肺水肿
由心脏功能障碍引起，导致肺 部液体积聚。
通常伴有心力衰竭的症状，例 如呼吸困难、水肿。
肺炎
细菌、病毒或真菌感染引起的 肺部炎症。
患者可能出现发烧、咳嗽、痰 液增多。
神经肌肉疾病
影响呼吸肌功能的疾病，导致 呼吸困难。
呼吸困难的急诊处理
徒手处理
4.1.仰头举颏法：将一手 置于病人前额，手掌用力后压， 使头部后仰，另一手的手指放 在下颌近颏的骨体部分，向上 抬起下颌，使颏向前，使牙齿 几乎闭合 4.2.疑颈部损伤病人应用推 举下颌法：将手置于患者的头 侧，使固定于之间位，用食指 将下颌移向前
器械抢救
• 如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道 或需要长时间维持气道通畅，就需要器 械去解决
2.右心衰呼吸困难
体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、 渗出性或缩窄性心包炎 机制： ① 右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受 器反射刺激呼吸中枢 ② 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢 产物增多刺激呼吸中枢 ③ 淤血性肝肿大、腹水、胸水
三、中毒性呼吸困难
由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺 激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼 吸中枢→深大、规则的呼吸或伴有鼾声-Kussmaul 呼吸 有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸 中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇 性呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白 亚硝酸盐：Fe2+→Fe3+ 氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化 酶活性，组织缺氧
徒手处理
Heimlich腹部冲击法：使 横膈升高，增加气道压力， 强迫气体从肺部排出 对无知觉或昏迷病人做 腹部冲击法
徒手处理
Heimlich胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖 病人。（如果不能环绕病人 则进行仰卧的胸部冲击与CPR 胸外挤压技术一样）
徒手处理
2.手指抠挖和舌一下颏抬举 手法：目的，清除咽喉部异部， 不适用于清醒及抽搐病人。 面对患者，用拇指和其他手指 之间抓住舌和下颌底部（舌－下 颌抬举法），打开病人的口腔， 插入另一只手的食指，沿面颊的 内侧深入患者喉部到达舌根。 3.拍背法：推荐用于婴儿
急诊抢救急性呼吸困难54例临床论文
急诊抢救急性呼吸困难54例临床体会摘要：本文通过研究n-末端脑钠肽前体即nt-probnp在急性呼吸困难对病者急诊抢救的临床体会。
目的：nt-probnp的高低在急性的呼吸困难病人急诊抢救的经验价值体会。
方法：对54例急性呼吸困难的病患者，其中患者的急性困难分为心源性以及肺源性两种，采用荧光标记的方法测定血浆中血nt-probnp的含量。
结果：心源性比肺源性的急性呼吸困难的患者的血浆含nt-probnp明显高。
结论：nt-probnp的含量测定对临床急性呼吸困难病患者的治疗很大作用，可以由nt-probnp的高低水平分为心源性或者肺源性的呼吸，为治疗更具针对性。
关键词：nt-probnp；急性呼吸困难；临床体会【中图分类号】r767.11【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0209-01医护人员都清楚对急性呼吸异常困难的病者非常危险，刻不容缓的及时抢救，然有效治疗，必须先确定呼吸困难属于心源性还是肺源性。
急性的呼吸异常困难主要是呼吸中枢系统，呼吸系统破坏而引起的通气与换气的不通畅，最终使得人体表现出代谢不正常。
nt-probnp的水平高低能迅速区分出呼吸困难是心源性还是肺源性。
依据nt-probnp的测定水平与病患者病例史，血气检测，测心电图的一些基本情况，临床的医生就可以准确迅速鉴定呼吸困难类型，为急性呼吸困难的病患者的治疗争取时间，进而患者得以有效治疗[1]。
1资料和方法1.1临床资料：本文以急性呼吸困难的病患者的病史作为研究对象，一共有54个例子，男性有25例，而女性又29例，所有病患者的人均年龄约达到42岁。
我们对所有病患者的历史病例，心电图的检测，体检水平，血气研究，胸透等等一些重侧面对诊断的反应病人情况，并且我们首先迅速检测nt-probnp的水平。
临床医生通过综合分析快速区分病患者属于心源性还是肺源性的急性呼吸。
诊断分析分为两组：其中有30例为心源性的急性呼吸困难患者，由冠心病引起的有19例，由心脏病引起的有11例；而另一组则有24，属于肺源性的呼吸困，由阻塞性的肺病引起的有10例，由支气管炎引起的有11例，由肺栓塞一起的有3例。
呼吸困难诊断、评估与处理
四、呼吸困难的评估方法
目前尚无通用的呼吸困难评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼 吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。呼吸困难的严 重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，呼吸困难严重程度评估不能代 替不同疾病的严重程度的评估。
临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼 吸困难的重要基础，有助于确定大部分心脏疾病、肺部疾病和神经肌肉疾病患者 的呼吸困难病因。一般而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减 轻，并可提高活动耐力。对不明原因的呼吸困难者，应行呼吸病学、心脏病学等 专家多学科会诊，有助于发现潜在的呼吸困难原因。
中文对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷”、“喘息”、“气短”、“气促”、 “气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸力”、“呼吸压 迫感”、“窒息感”。
患者讲述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、支气 管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活动而表现 得非常明显。
二、呼吸困难的病理机制和常见病因
呼吸困难的性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性呼吸困难可能与气流受限、 呼吸肌力减退有关；胸部发紧感可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空 气渴求感／吸气不足感可能与呼吸驱动增加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受 可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境有密切联系，同时 也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的综合作用结果。
急性呼吸困难诊疗对策
④ 吗啡
⑤ 利尿剂
心力衰竭
⑥ 血管扩张剂
急
⑦ 氨茶碱
诊
⑧ 正性肌力药
处பைடு நூலகம்
理
⑨ 血流动力学监测
⑩ 其他措施
呼吸困难病因分类诊疗对策
肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难
中毒性呼吸困难
血中酸性代谢产物增多
刺激呼吸中枢及 外周化学感受器
体温升高和 毒性代谢产物
肺栓塞
抗凝 治疗
溶栓 治疗
一般处理 同心梗
治疗原则
其他治疗 介入 手术
肺源性呼吸困难
急性呼吸道梗阻 自发性气胸 支气管哮喘 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合症（ARDS
） 呼吸衰竭
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源 性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡 上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿 ，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
急性呼吸困难:病程三周以内的呼吸困难
呼吸费力
重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变
呼吸困难概述—病情危重症侯
呼吸困难概述—诊断原则
系统:呼吸系统、心血管系统、神经系统、运动系 统、血液系统 有序:分清轻重缓急，首先排除危及生命的急症、 重症 快捷:尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症 ，以减少呼吸困难诊断过程中存在的危险性 准确:力求准确判断呼吸困难的性质及程度，尽早
3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法
因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
急诊处理
自发性气胸
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急性呼吸困难的临床急诊处理经验分析廖高彬（郴州市第二人民医院，湖南 郴州 423000）摘要:目的 探究无创正压通气法治疗肺结核合并急性呼吸困难的急诊处理疗效。
方法 对60例肺结核合并急性呼吸困难患者实施无创正压通气治疗，动态观察治疗后患者不同时段的动脉血气。
结果 无创正压通气治疗后患者血气的各项指标改善明显，Pa O2水平明显提升，PaC O2值明显下降；是否合并肺部以外其他器官损伤对检测结果影响轻微（P>0.05）；治疗前PaC O2和Pa O2同向升高（P>0.05），治疗后PaC O2和Pa O2呈负相关（P<0.05）。
结论 使用无创正压通气法对肺结核合并急性呼吸困难患者进行急诊处理的临床效果明显，且治疗前患者的基础状况对治疗结果影响轻微。
关键词:急性呼吸困难；肺结核；无创正压通气中图分类号:R 441.8 文献标识码:B急性呼吸困难多是由呼吸中枢或者器官受损导致肺换气与通气功能障碍，造成伴高碳酸症或者低血氧症，使机体出现一系列生理病变或代谢异常。
近年来，无创正压通气法已被越来越广泛的应用于临床治疗相关呼吸系统疾病，被证明为一种有效的治疗方法[1]，但目前对于能否以此法治疗肺结核合并急性呼吸困难的报道却十分少见。
本研究以无创正压通气法治疗肺结核合并急性呼吸困难，通过对患者不同时段的血气进行分析，观察其他因素对通气效果的影响，探讨其对急性呼吸困难临床急诊的效果，现将结果整理报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料以2007年3月至2009年3月我院收治的60例肺结核合并急性呼吸困难患者为研究对象，其中男32例，女28例，年龄49-76岁，平均51.6岁。
所有患者均符合呼吸衰竭诊断标准与肺结核诊断标准，并参照急性生理学与慢性健康状况评分系统的相关标准进行评分。
其中伴随有肾功能不全14例，心力衰竭12例，肺性脑病24例，评分大于10的21例。
排除以下几种情况:（1）气道分泌物较多，需要用气管插管吸出；（2）伴随有休克、消化道出血等；（3）上气道梗阻；（4）明显躁动且不配合治疗；（5）面部畸形。
1.2治疗方法给患者实施抗炎、氧疗、止咳、祛痰、平喘等基础治疗，用产自美国的伟康BiPAP呼吸机，经由口鼻面罩（由上海医科大中山医院研发）对患者输氧，输氧量为2-6L/ min。
患者戴好头套，将面罩与呼吸机管道相连，调节系带的拉力使面罩不漏气。
根据患者病情，随时调节呼气压力（即EPAP）与吸气压力（即IPAP）。
初始参数调整:呼吸频率调节为15-20次/min，IPAP为8-16cmH2O，EPAP则自2cmH2O开始调整，直到患者能够忍受为止。
通气时间2h/次，3-4次/d。
调节氧流量使经皮血氧饱和度在90%以上。
以自身对照法，记录分析无创正压通气治疗前与治疗后2h、1d、3d与出院前的动脉血气情况。
1.3统计学方法采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。
计量资料数据以 x-±s表示，使用两样本均数比较的t检验，多样本均数的比较使用单因素的方差分析。
以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果2.1治疗前后患者不同时段的血气情况无创正压通气治疗后患者血气各项指标均改善明显，其中治疗1d后PaCO2与pH值改善明显（P<0.05），治疗3d 后至出院前，患者的所有指标均改善明显（P<0.01）。
结果见表1。
表1 治疗前后不同时段患者动脉血气结果对比 （x-±s）时段 n pH PaC O2（mmHg）Pa O2（mmHg）Sa O2（%）治疗前 60 7.19±0.12 87±25 73±35 83±19治疗后2h 60 7.23±0.09 81±23 79±29 88±11治疗后1d 60 7.26±0.10 77±21 81±24▲ 90±17▲治疗后3d 60 7.31±0.10＊ 71±17＊ 97±26＊ 97±9＊出院前 60 7.36±0.07 65±16 95±27 96±7注:＊与治疗前相比，▲p<.0.01,＊p<0.05.2.2治疗相关因素分析对治疗3d后患者的血气结果进行分析，结果显示有其他肺外器官损害且评分大于10的患者与无肺外器官损害且评分小于10的患者在这一指标上并无明显差异（P>0.05），结果见表2.表2 不同因素对治疗后患者血气的影响（x-±s）影响因素 n pH PaC O2（mmHg） PaO2（mmHg）肾功能衰竭 有 14 7.35±0.05 70.21±14.65 84.12±21.31 无 46 7.34±0.07 73.57±18.45 86.43±23.73心力衰竭 有 12 7.32±0.06 77.68±17.29 85.89±20.24 无 48 7.33±0.08 67.74±19.53 88.38±25.64肺性脑病 有 24 7.35±0.07 69.87±16.18 86.29±25.51 无 36 7.34±0.06 74.94±17.49 88.13±22.242.3无创正压通气治疗对PaCO2与PaO2的影响分析某些肺结核伴急性呼吸困难的患者治疗前后对PaCO2与PaO2的影响，结果显示:治疗前PaCO2和PaO2同向升高（P>0.05），pH值则有反向下降的趋势（P>0.05），治疗后PaCO2和PaO2呈负相关（P<0.05），与pH呈正相关（P<0.01）。
3 讨论近年来，无创正压通气法的功能逐渐增加，性能也更趋完善，并被越来越多的应用于临床治疗各种慢性阻塞性肺部临床研究・ ・（下转第41页）收稿日期:2012-06-10组 别 n DA正 常 组 10 11.10±1.02模 型 组 10 2.53±0.34▲天麻钩藤饮组 10 7.49±0.53△注: 与正常组对比, ▲P<0.01;与模型组对比, △P<0.052.3脑内NO 含量的检测 结果见表3组 别 n NO( umol.gProt-1)正 常 组 10 3.60±0.42模 型 组 10 5.93±0.67▲天麻钩藤饮组 10 4.12±0.48△注: 与正常组对比, ▲P<0.01;与模型组对比, △P<0.053 讨论PD 病证复杂，病位在肝肾，多属本虚标实，肝肾不足、脑髓筋脉失养是其发病的基本机理，故治疗多以补肾养肝熄风为主。
天麻钩藤饮处方来源于《杂病证治新义》，具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功效，主治肝阳上亢、肝风内动之证。
西医认为，PD的主要病理变化是黑质致密部的DA能神经元变性，从而影响黑质纹状体DA通路，导致纹状体DA含量降低。
而TH能明显引起黑质多巴胺能神经元的变性、丢失，因此在PD发病过程中TH可以反映DA的情况。
自由基是指由带有不成对电子的氧所组成的、能够独立存在的化合物，在机体中起着生理性调控作用，目前认为DA能神经元的进行性变性坏死可能与自由基等因素有关。
当机体内自由基不能正常被清除而过度堆积后，就会引起脂质过氧化等损害反应，导致氧化应激的发生。
NO 作为一种自由基，与超氧阴离子结合形成氧化亚硝酸离子，从而抑制线粒体的呼吸功能，损伤DA 能神经元或分解成超氧阴离子自由基，产生细胞毒性作用，在PD的病理过程中发挥重要作用。
本实验结果表明，天麻钩藤饮可以降低PD 小鼠模型脑内NO 含量，从而改善自由基的代谢，减少DA 能神经元的损伤和神经毒性，进而起到保护黑质内DA 能神经元，抗氧化应激等目的，缓解PD 的进程。
参 考 文 献[1] Zhang ZX,Roman GC,Hong Z,et al.Par kinson's diseasein China:prev alence in Beijing,Xian and Shanghai[J].Lancet,2005,365(9459):595-597.[2] 陈海波.帕金森病[M].北京:北京大学医学出版社,2009:1077-1093.[3] 贾玉勤,张伦忠,冯乐燕,等.帕金森病的中医药治疗概况[J].中国中医药科技,2010,17(2):184-185.[4] 张永全,谭文澜,陆晖,等.天麻钩藤饮合美多巴治疗帕金森病62例[J].陕西中医,2008,29(6):666-667.[5] 邹春林,孙异临.MPTP与帕金森病小鼠模型的研究进展[J].国外医学.神经病学神经外科学分册,2000,27(6):330-333.[6] 李德鹏,徐群渊.MPTP处理的小鼠和6-OHDA损毁的大鼠帕金森病模型病理变化的比较[J].中风与神经疾病杂志,1999,16(2):79-82.[7] 梅晨健,马莉,徐惠荣，等.针刺夹脊穴对帕金森小鼠行为学及胸内GSH、GSH-PX含量的影响[J].中医药学报,2010,38(1):92-94.[8] 伦学庆.帕金森病实验动物模型研究进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志,1999,12(2):59-62.[9] Dauer W,Przedborski S.Parkinson's disease: Mechanismsandmodels[J].Neuron,2003,6:889-909.（魏泽峰 编辑 ）（上接第38页）疾病合并呼吸衰竭等，使患者免于承受气管插管之苦。
但是有关其应用于肺结核伴急性呼吸困难的治疗报道却十分少见，对此仍有一些问题待解决，如没有规范的操作流程、患者依从性欠缺、应用指征尚未统一等等。
肺结核患者的气道扭曲、有不同程度的解剖结构改变与肺间质纤维化、呼吸肌无力。
当肺结核病情加重或继发感染时很容易诱发急性呼吸困难，导致呼吸衰竭[2]。
无创正压通气疗法能够有效降低呼吸功消耗，减轻呼吸肌负荷，使呼吸肌得到足够的休息，此外它还有机械性扩张支气管的作用，能够显著改善患者的各项临床症状与缺氧情况，为肺结核的治疗争取了时间，提高了患者的生存率[3]。
本研究的结果显示，无创正压通气疗法对肺结核合并急性呼吸困难的疗效明显，治疗1d后患者的血气即大幅度改善，而大多数患者在治疗2h后动脉血气的改善就很明显。
治疗3d后的结果显示，患者治疗前不同的基础情况（伴随有肾功能衰竭、心力衰竭、肺性脑病等）对治疗效果并无明显影响，治疗结束后PaCO2明显降低和PaO2明显升高，两者为负相关，pH值也相应升高，因此无创正压通气疗法可以显著提高患者的PaO2水平，改善酸血症与低血氧症，临床效果也比较明显，可以在临床推广应用。