肿瘤合并冠心病的治疗策略(全文)

肿瘤合并冠心病的治疗策略（全文）

中国心血管病报告（2017）显示，心血管疾病和肿瘤是导致我国城乡居民死亡的最主要疾病。冠心病（CAD）与肿瘤存在许多共同致病因素，包括肥胖、吸烟、糖尿病、高血脂、饮酒、缺乏运动等。随着肿瘤早期诊断和治疗领域的迅速进展，目前发达国家肿瘤患者平均五年生存率高达67％，同时由于抗肿瘤治疗对心脏血管的毒副作用，使得肿瘤合并CAD 患者越来越多见。因此，对于肿瘤合并CAD患者应多学科合作制定合理的治疗方案。

1.肿瘤合并冠心病患者的围术期处理

1.1术前心脏评估2014 ACC/AHA《非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》明确了围手术期CAD的心脏评估。第一步，对于有CAD 或CAD危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，有明确影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，手术同时应进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步，如果手术择期，应明确患者是否有急性冠脉综合征。如果有，则根据临床实践指南进行心脏病评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型CAD的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期MACE 的的风险。第四步，如果患者出现MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，

如果患者出现MACE 的风险升高，使用如DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量。如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥

4METs），无须进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB 或PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

1.2围手术期治疗

1.2.1非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。

1.2.2既往PCI 患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14 天和30 天。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，最好延迟365 天。

1.2.3 β受体阻滞剂长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用。

术后可根据临床情况使用β受体阻滞剂。对于心肌缺血中高危的患者，可以围手术期开始服用β受体阻滞剂。对于有3 项或3 项以上RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前可以开始使用β受体阻滞剂。不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂。

1.2.4他汀近期服用他汀的择期手术患者应继续服用。血管手术患者可以围手术期开始服用他汀。对于手术风险升高、根据GDMT 有使用他汀适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀。

1.2.5血管紧张素转换酶抑制剂围手术期应继续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。如果术前已停止使用ACEI和ARB，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用。

1.2.6抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4－6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗。

对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事

件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益。

2. 肿瘤合并冠心病患者的抗肿瘤治疗

2.1抗肿瘤治疗的血管毒性

2.1.1化疗药物化疗引起的心血管毒性可以表现为血管损伤，增加冠心病风险，其中以氟尿嘧啶类和铂类最常见。冠状动脉痉挛和血管内皮损伤是氟脲嘧啶类药物导致CAD发生的主要病理机制。直接内皮毒性作用和增加血栓形成风险是铂类药物导致CAD发生的重要病理机制。

2.1.2 靶向药物血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂是常用的靶向药物。VEGF抑制剂可治疗多种实体肿瘤，但可引起血管内皮损伤，增加血栓形成风险。

2.1.3 放射治疗胸部放射剂量大于30Gy即可引起心血管损伤。CAD多在放射治疗十余年后出现，年轻患者更易发生。既往纵隔区域放疗史可加重肿瘤药物相关性冠脉损伤。

2.2肿瘤合并冠心病患者抗肿瘤治疗时的要点

首先应识别隐匿性CAD患者，推荐启动抗肿瘤治疗前给予患者充分的临床评估，必要时行心肌缺血相关检查，因其可能会影响抗肿瘤治疗决策。建议嘧啶类药物化疗患者以常规心电图监测心肌缺血情况，若发生缺血事件，需中止化疗。对冠脉痉挛患者，推荐应用硝酸酯类和（或）钙离子拮抗剂预防痉挛再发。若非存在充分保护及严密监测，不推荐该类患者行药物激发试验。对已知CAD患者，应长期临床随访监测放、化疗的远期并发症。化疗或放疗前，可考虑用阿司匹林、他汀、ACEI和β受体阻滞剂（尤其是卡维地洛或奈比洛尔）等“保护心肌”，但因相关数据有限而使此方法受到争议。