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脑出血业务学习
主讲人：方媛
一、简要介绍
1、中老年人是脑出血发生的主要人群 ，以40～70岁为最主 要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。 血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等 密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者 往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫， 重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。
辅助检查
1、头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。
2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。
3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。 4、血常规：WBC增高。 5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血 性（血液破入脑室）、压力增高，应 严格掌握适应症（可诱发脑疝）
6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征 像。
2、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血 压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压 性脑出血。
二、病因：
高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。
三、发病机制和病理变化
1、发病机制：
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂 高血压→血管痉挛― ―缺血―缺氧→坏死、破裂
血压高于220/120mmHg时行降压处理
常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作用 较缓和）
应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重
根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。 180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，
国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。 如果将收缩压<140毫米汞柱定为1，则收缩压≥160毫米 汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压≥200毫米汞柱时上 升至74.2。 也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生 的可能性会明显增大
2、控制脑水肿 20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、 10％白蛋白。
注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡 作用
3、止血药物： 目前意见不一，但多数常规应用6-氨基己 酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。
手术治疗：
手术指证：
① 基底节区出血：出血量 ≥30ml，可根据病情、出血部位和医疗条 件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除 术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片 减压血肿清除术，以挽救生命
3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利 于咳出，避免坠积性肺炎。
4、脑室出血（最为严重） 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局 灶 症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后 散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。
5、脑叶出血 顶叶出血最常见 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量 ≥10ml，或直径≥3cm，或合并 明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命 或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗； 重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
六、诊断要点
1、50岁以上高血压患者 2、体力活动或情绪激动时突然发病 3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状 4、头颅CT或MRI呈现高密度影像
七、治疗要点
治疗原则： 控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理； 手术治疗。
1、控制血压
随着颅内压下降血压也降低
5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合 不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。 昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴 及肛周护理。
（二）并发症的护理和预防
1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑 疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。
2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋 （使用抗反流引流袋），导尿管每 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做 细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。
八、护理措施
（一）一般护理
1、绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静 脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制 探视。
2、 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平 卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。
4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。
痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。
五、临床表现
1、基底节区（内囊）出血 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）
①、轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
②、重型高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
2、脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃 内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。
3、小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干所导致）
出血
2、病理变化： 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑
压迫
脑疝―→脑干→死亡 脑组织缺血、水肿―→颅内压↑
四、临床特点：
1、多见于50岁以上有高血压病史者； 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫