医疗保险管理体制与法律制度(doc 10页)

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⑷有利于调整消费结构，

积累建设资

金，促进经济

发展

⑸破除养儿防老的旧观

念，对控制人

口和计划生

育有积极作

用

4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建

立的，为居民提供

因疾病所需医疗费

用资助的一种保险

制度。

（具体说来）是通过国家立法，

强制性由国家、单

位、个人集资建立

医疗保险基金，当

个人因病接受必需

的医疗服务时，由

社会医疗保险机构

提供医疗费用补偿

的一种社会医疗保

险。

5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则

⑵强制性原则

⑶全员参保原则

⑷保障性原则

⑸费用分担原则

⑹公平与效率原则

⑺属地管理原则

第二章医疗保险系统

1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正

常运转和科学管理为目的

的，主要由医疗保险组织机

构、参保人群、医疗服务的

提供者和有关政府部门构

成，以规范医疗保险费用的

筹集、医疗服务的提供、医

疗费用的支付功能的有机

整体。

2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险

方、被

保险

方、服

务方

和政

府组

成的

立体

的三

角四

方关

系

（P16,

图

2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体

负责承办医疗保险费用的

筹集、管理和支付等医疗保

险业务的机构，即医疗保险

系统中的保险方

4、医疗保险机构的分类

⑴政府主导型：主要是保证政府保险政策目

标的落实，基本上按照政府

的有关计划和规定行事，没

有独立的经营余地。（代表：

加拿大）

⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保

险的法规办事，接受国家的

监督，但在经营上基本独

立，有经营决策权，对经营

对象有选择权，自负盈亏，

可以发展，也可以倒闭。（代

表：美国）

管理式医疗保险（美国）

①健康维护组织（HMO）自己开办

医院，招聘医生，为患者提

供服务

②优先提供者组织（PPO）代表投

保人的

利益，

可以针

对医院

的收费

进行谈

判，自

由度较

HMO大

⑶中间型：一方面，接受政府的统一规划，

另一方面，有相对的经营自

主权。

5、医疗保险机构的职能：⑴参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划

⑵筹集医疗保险资金

⑶保证医疗服务的提供

⑷支付被保险人的医疗费用

⑸对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制

⑹对医疗保险基金的管理

6、被保险方分类方式：⑴按经济收入分类

⑵按职业分类

⑶按年龄分类

⑷按健康状况分类

7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要

支付其提供的各

类与治疗疾病有

关的医疗、护理、

药剂等服务费用

（广义）是按照健康保险

概念来解释的，

除上述人员和部

门外，还包括提

供各种卫生保健

等服务的卫生部

门人员和机构，

如防疫、妇幼、

健康教育。

8、医疗服务提供方的分类

⑴按经济性质分类：①营利性医疗机构②

非营利性医疗机

构

⑵按举办主体分类：①公立医疗机构②私

立或民办医疗机

构

⑶按主要功能分类：①以诊疗疾病为中心的

机构：医院、门

诊部、诊所、医

务室

②以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所

③以康复疗养为重点的机构：疗养院

⑷按功能、任务的不同分类：

一级医院，直接为一定人口的社区提供预

防、治疗、保健、康复、健康

教育、计划生育技术指导服务

的基层医院、卫生院、社区卫

生服务站；

二级医院，向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院三级医院，是向几个地区提供高水平专科

性医疗卫生服务和承担高等

医学教育和科研任务的区域

性以上的医院

9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定

的资格与条件，并与社会保

险经办机构签订合同，为参

保人提供医疗服务并承担

相应责任的医疗机构。

定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定

的资格与条件，并与社会保