慢性肾脏病与心血管疾病

❖ 外周血管疾病造成的截肢是肾移植后最常见的血 管并发症，移植后5年内的发病率为13％～25%。
❖ 外周血管疾病也常见于存在糖尿病及其他风险因 素的患者，包括高龄、高血压、血脂异常、吸烟 盒冠状动脉疾病等。
❖ (四)心律失常和心源性猝死
❖ 心律失常是终末期肾病患者一个常见的临 床问题，尤其好发于HD过程中。
❖ 猝死是终末期肾病患者最主要的死亡原因， 主要由心室颤动引起，约20％为心跳骤停。
❖ 高钾血症是终末期肾病患者最主要的代谢 异常，常伴发心律失常，导致猝死。
❖ (五)心包炎
❖ 尿毒症可以合并2种类型的心包炎：未治疗 的尿毒症引起的尿毒症性心包炎已很罕见， 而透析相关性心包炎较常见，且与死亡率 相关。
❖ 仅有少数有关氯吡格雷对慢性肾脏病患者有效的研究报道， 在更详细的有关风险与效益的证据出现之前尚不推荐使用。
❖ (2)冠状动脉血管重建： ❖ 慢性肾脏病患者由于尿毒症或糖尿病引起的自主
神经病变，无症状性缺血的发生率相对较高，但 没有证据表明这组人群常规进行冠状动脉疾病的 检查和治疗可以降低死亡率。 ❖ 对于有心肌梗死史、休息或轻微活动后即出现心 肌缺血症状或负荷试验中迅速出现严重缺血的患 者应行血管造影检查。 ❖ 如非上述情况，冠状动脉造影术仅适用于有症状 且药物治疗无效的患者。与一般人群一样，应在 一旦发现严重的冠状动脉疾病时可即刻行血管重 建术(血管成形术、支架或旁路移植)的前提下进 行冠状动脉造影术。
（二）容量负荷增加
❖ 肾脏病各个阶段，水钠过负荷均可以导致血容量增 加。透析患者则更为明显，透析间期体重增加过多 是高血压的一个重要原因。
❖ 长期容量负荷过多加剧左心室扩张和左心室肥厚、 炎症反应和氧化应激等，引起充血性心力衰竭，影 响患者的预后。
❖ 长期PD患者左心室肥厚更加严重，可能与显著的容 量负荷增加、高血压和低白蛋白血症相关。
（四）高脂血症
❖ 慢性肾脏病患者常发生血脂异常。 ❖ 在疾病的早期，患病率与肾功能和蛋白尿相关。随
着GFR的下降，三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低。 随蛋白尿的增加，总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰 甘油均升高，而高密度脂蛋白降低。大约50%的HD 患者和70%的PD患者存在血脂异常。 ❖ lseki等发现HD患者低胆固醇水平与低白蛋白血症、 高C反应蛋白(CRP)以及10年病死率增加独立相关， 但对白蛋白>45g／L亚组分析显示高胆固醇血症与 病死率呈显著正相关。
（五）贫血及铁过多
❖ 贫血的发生率随着慢性肾脏病和心血管疾病的严 重性而增加。
❖ 贫血又可加速慢性肾脏病和心血管疾病的进展， 形成恶性循环，被称之为心肾贫血综合征。贫血 引起一系列血流动力学的适应性改变，如心搏量、 外周血管阻力改变等，增加心脏容量负荷，导致 心室腔扩大和心肌肥厚。
❖ 在未透析的中重度慢性肾脏病患者(GFR<50m1 ／min)，贫血与左心室肥厚相关。
❖ 血清铁蛋白水平是反映机体铁贮备的一个指标。 结合在铁蛋白上的铁能够催化高反应性活性氧的 形成，引起脂蛋白的氧化修饰，参与动脉粥样硬 化的发生。流行病学调查提示过高的血清铁蛋白 水平增加冠状动脉疾病和心肌梗死的风险。新近 研究表明，静脉注射铁剂可以通过氧化应激介导 内皮功能障碍，参与动脉粥样硬化的发生。
（三）蛋白尿和肾小球滤过率降低
❖ 无论糖尿病或非糖尿患者群，微量白蛋白尿都是心 血管疾病发病率和死亡率的独立风险因素。
❖ 蛋白尿作为心血管疾病器官损害和疾病严重标志。 一般认为微量白蛋白尿是肾脏血管内皮损伤所致， 而在肾脏血管内皮损害的同时，实际上全身血管内 皮也同样受损。微量白蛋白尿与左心室肥厚和动脉 粥样硬化的程度呈正相关。
（一）高血压
❖ 普遍存在于慢性肾脏病的各个阶段，是左心 室肥厚、充血性心力衰竭和有症状的缺血性 心脏病的独立风险因素。
❖ 高血压的患病率随GFR降低而增加，70％～ 80％的透析前慢性肾脏病患者合并高血压， 尽管超过70%的患者接受降压治疗，只有不 足一半的患者血压控制在140／90mmHg以下。 80％ HD和50%PD患者合并高血压。
❖ 伴反流的瓣膜钙化可以在血流动力学上造 成明显的狭窄(特别是主动脉瓣)以及传导功 能障碍，包括His束病变造成的完全性传导 阻滞。
❖ 超滤纠正容量负荷过度可以解决反流，是 区分功能性和结构性缺陷的唯一途径。
❖ (七)外周血管疾病 ❖ 合并糖尿病和动脉粥样硬化的透析患者是发生外
周血管疾病的高危人群。 ❖ HD患者中外周血管疾病的发生与透析时间、低白
❖ 透析患者中贫血引起左心室扩张和肥厚，与新发 生的心力衰竭相关。
❖ 对肾移植受者，贫血是左心室肥厚、症状性心力 衰竭的独立风险因素。
❖ 中重度贫血还是慢性肾脏病患者发生脑卒中和冠 状动脉事件的风险因素。应用促红细胞生成素纠 正贫血，可以逆转左心室肥厚、降低心绞痛发生 率、改善心功能，另外还可降低患者总死亡率、 再住院率和心血管疾病的病死率。
❖ 急性心肌梗死并非透析患者主要的死亡原 因，主要的死亡原因是猝死和心律失常。
❖ (三)充血性左心力衰竭和容量过多 ❖ 细胞外容量负荷过度是透析患者高血压的主要原
因，与排钠能力的进行性丧失相关。但目前尚未 明确控制容量负荷是否可以减少心血管疾病的发 病率和死亡率。 ❖ 透析时期体重增长和死亡率之间的相关性呈u形曲 线，原因可能是体重增长过低的患者往往为高龄 且存在并发症。 ❖ 反复的容量负荷过度可以导致左心室肥厚、左心 室扩大、水肿、肺水肿、颈静脉压升高或出现第 三心音，但有时并无相应症状。 ❖ 对大量超滤的耐受性表明患者尚未达到干体重的 靶目标，但达到最适干体重后，血压并不一定立 即下降，高血压的改善需滞后数周。
慢性肾脏病与心血管疾病
流行病学统计
❖ 北京地区对40岁以上社区人群进行的调查发现，与 GFR估计值（eGFR）>90ml／(min·1.73m2)者相比， eGFR60-89ml/(min·1.73m2)者心肌梗死、脑卒中以 及心血管疾病的发生率分别增加91.4％、71.7％以 及67.6%，GFR 30～59ml／(min·1.73m2)者则分别 增加105.2％、289.1％以及200.7％。
❖ 左心室肥厚不能够完全用血压升高、容量负荷过度、 交感神经活性亢进或贫血解释，其发病机制可能与 慢性肾脏病患者局部肾素-血管紧张素系统激活，以 及主动脉血管硬度增加和弹性系数显著减少有关。
❖ 高血压和动脉硬化造成压力负荷过度，导致向心性 肥厚。
❖ 容量负荷过度则导致“离心性”肥厚。
❖ 交感神经活性亢进造成左心室游离壁无明显肥厚而 室间隔显著肥厚的不对称性病变。
❖ 后者发生在透析不充分的患者，与并发症、 动静脉内瘘再循环以及基础疾病如系统性 红斑狼疮等相关。但其确切的发病机制尚 不十分明确。出现心前区疼痛伴发热或听 到心包摩擦音时应行胸片和超声心动图检 查。
❖ (六)心脏瓣膜病变
❖ 钙磷代谢紊乱、透析时间、低白蛋白血症、 炎症以及年龄是瓣膜病变和钙化的风险因 素。
(1790±648)m1／min的肾移植受者，发现内 瘘3～4个月后左心室舒张末期直径从51.5mm 下降到49.3mm(P<0.01)，左心室重量指数从 135 g／m2降至120g／m2(P<0.01)。
临床表现
❖ (一)心肌病变 ❖ 左心室肥厚是慢性肾脏病患者最主要的心血管结构
改变，在慢性肾脏病早期即可出现，进入透析时 75%的患者存在左心室肥厚，透析后亦逐渐进展。 ❖ 在慢性肾脏病患者中将其定义为心肌病更为合适。
（八）凝血异常
❖ 慢性肾脏病患者血小板聚集能力下降、出血 时间延长，纤维蛋白原和促凝物质增加。高 纤维蛋白原血症与冠状动脉疾病事件呈正相 关。
❖ 阿司匹林治疗可以使一般心脏疾病的发病率 降低25%。
❖ 目前尚不清楚阿司匹林能否同样降低慢性肾 脏病患者心血管疾病的发病率。
ห้องสมุดไป่ตู้ （九）动静脉内瘘
❖ 动静脉内瘘和移植血管增加左心室容量负荷。 ❖ 有学者观察了20名平均内瘘血流量为
❖ （二）心包炎
❖ 由于有心脏压迫的风险，尿毒症患者合并 心包积液或心包炎时应住院治疗。
❖ 预防心包内出血，应避免过度抗凝。心包 积液的自行吸收并不少见，很少需要行心 包穿刺治疗，为了避免心脏压塞，加快心 包积液吸收，应积极采取强化透析。
❖ （三）外周血管疾病
❖ 外周血管疾病是严重的心血管并发症。可能是由 于透析患者普遍存在动脉粥样硬化的风险因素， 外周血管疾病最常见于透析患者，透析患者外周 血管疾病的患病率估计超过15％，透析前和肾移 植受者中也存在。
❖ 左心室肥厚与舒张功能障碍密切相关，增加透析中 低血压的风险。
❖ 左心室扩张提示预后不良。左心室扩张可能是左心 室肥厚的最终结果，也可能与弥漫性缺血性损害、 反复容量负荷过度以及动静脉内瘘的高血流量有 关。
❖ (二)冠状动脉粥样硬化性心脏病
❖ 由于慢性肾脏病患者存在自主神经病变， 以及经常合并容量负荷过度导致肺淤血， 心肌缺血的症状有时很不典型，经常表现 为“沉默性”急性心肌梗死，易被漏诊而 得不到及时治疗，存活率很低。
蛋白血症、低PTH水平，以及透析前舒张压相关。 ❖ 外周大动脉中层钙化不一定都引起闭塞性疾病，
坏疽通常由小血管闭塞性疾病引起，如尿毒症造 成的小动脉钙化或多种因素造成的糖尿病足部溃 疡。 ❖ 颈动脉超声检查已成为大血管疾病的标志性检查 方法。它是诊断颈动脉疾病的主要依据，可以用 于测量动脉粥样硬化斑块和动脉内膜-中膜的厚度 (IMT)。
❖ 据中华肾脏病学会透析移植登记资料显示，我国透 析患者约51％死于心脑血管疾病，其中心力衰竭占 32%。
病因和发病机制
❖ 慢性肾脏病患者的心血管疾病是多种心血管 风险疾病因素长期共同作用的结果。传统的 风险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸 烟、超重等在慢性肾脏病患者中多发；慢性 肾脏病患者常出现贫血、钙磷代谢异常、氧 化应激、炎症、高同型半胱氨酸血症等与慢 性肾脏病相关的风险因素，则加剧心血管疾 病的发生。