临床思维能力的培养

案例1：妇科半年内连续数例腹腔镜术后创口 感染，查找原因发现医生均使用脐部正中入 口，指南中已经更改为脐部边缘入口。 原因：脐部在发育过程中可能会有未闭的窦 道，壁薄，全是结缔组织，血供差，不容易 愈合。
案例2：一个年轻多发伤患者，颅内血肿、肺 挫伤、肝脾血肿、腹腔少量积液、多发四肢 骨折（6处，包括一侧股骨骨折）、骨盆不稳 定骨折，血色素稍偏低，血压稍偏低，心率 100次/分，医生开具了盐水补液,未备血，2小 时后血压突然下降，心跳、呼吸停止，抢救 无效死亡。
案例3：一个多发伤患者，颅脑外伤、血气胸、腹部 闭合伤、一侧股骨骨折，查体发现胸部皮下捻发感 ，急诊医师打电话请各科会诊，护士告知胸外科会 诊医师不在（急诊医生问会诊医生在吗？），急诊 医师决定先请其他科医师，最后是骨科先到，在胸 外科到场后决定插管，此时病人呼吸、心跳停止， 抢救无效死亡。
精准的预判有助于获得患者的信赖，要学会 利用。
临床思维能力的培养
质管办
一、临床思维的定义
百度：临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会 科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通 和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查， 得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结 合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息 进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成 诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修 正的思维过程和思维活动。
张孝骞院士：临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、 综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本 质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。
临床思维就是医生在临床上发现并解决问题的思维方式， 临床思维能力的高低在很大程度上决定了医生的水平高低， 传统的定义大多偏向于诊断，其实涉及了诊断、治疗、预 防、康复等各个方面。
病程观察
A、病程观察是理论转换成经验的最佳途径 B、要理解“住院”医生的意义 C、要学会做一个真正的“临床”医生 D、要理解病人是医生最好的老师，学会尊重 病人
2、整理分析资料
A、逻辑思维方式—帮助推导正确的结论 B、要遵循一元论的原则，能用一个诊断解释 就别用两个诊断 C、要遵循首先考虑常见病、多发病的原则 D、诊断功能性疾病一定要排除器质性疾病 E、要学会排除无关线索
三大常规的意义
有的放矢
要学会有目的的选择辅助检查 快速、经济、有效 撒网式的检查—说明缺乏明确的思路—干扰 判断—延长诊断时间—增加经济成本
清楚每个辅助检查指标异常的代表意义
案例：一个年轻男性患者因急性阑尾炎在我院行手术治疗， 出院时病理报告提示“肉芽肿性炎”，医生没有重视；一月 后发现创口感染，门诊换药无效后再次入院，医生还是没有 重视，按照常规感染处理，换药以及抗菌药物治疗，效果非 常差。 防保科询问第一次住院病历出院诊断该如何下，查看病历。 1、每日有低热，午后居多，夜间有盗汗 2、血白细胞、CRP正常 3、二次住院体重相差5公斤
谢谢聆听！
对比临床表现
腰椎CT看到椎间盘严重突出 —是否需要手术？ 氧饱和度测定低于80% ——是否需要抢救
动态观察
胰腺炎 心肌梗死 早期肝癌 炎症指标 急性肝炎 艾滋病 各种有潜伏期的疾病
简单-复杂 无创-有创
一位老年人突发腰背痛，具体部位说不清 首先做什么检查—X片、CT、MRI 小肠平滑肌瘤出血，选择血管造影大都不能 发现肿瘤，但是简单的钡餐造影可以
四、逻辑思维简介
思维的三大形式 形象思维 抽象思维—逻辑思维 灵感思维—顿悟
人的基本思维模式是什么？
形象思维
• 常用，日常生活大多数判断都是基于直觉
逻辑思维
• 混杂在形象思维中使用，但逻辑思维是人 本质特点之一
一道判断题： 一篇文章介绍了老王，通篇都是描述他 各种大男子主义的行为，别的信息都没有 透漏，最后给出几个选项，其中两个如下 ，要求按可能性大小排列。 a、老王是个老师 b、老王是个老师，同时是一个大男子主义者
思维方式是可以培养的
——如何培养？
传统逻辑思维三大分类 ——演绎、归纳、类比 演绎：前提 演绎 结论
狂犬病发病死亡率100% 老王得了狂犬病 老王会死的
归纳：某类事物的部分对象拥有某些特质 这类事物的所有对象都具有这些特质
我认识的四川人都爱吃辣 老王是四川人 老王爱吃辣
逻辑思维的产生
逻辑思维的核心
辅助检查
A、辅助—意味着只能作为参考 B、要清楚辅助检查有假阳性、假阴性 C、要对比临床表现 D、要学会动态观察 E、要遵循简单—复杂、无创—有创的原则 F、要学会有的放矢 G、要清楚每个辅助检查结果代表的意义
辅助的含义
以上结果仅供参考，请结合临床
假阳性、假阴性
HLA—B27（人类白细胞抗原） 普通人群阳性率4%-9% 强直性脊柱炎病人中阳性率90%-96% 阳性者发病率10%-20% 普通人发病率1‰-2‰ 阳性≠发病 阴性≠不发病
病人的主诉通常琐碎凌乱没有条理，如何快速从中 找出线索并按自己的思路去引导是医生需要不断学 习的技巧（记住是引导而不是暗示）。
综合、分析病史是锻炼临床思维能力的最好方法
年轻医生写病史时不停跑病房是好事
初级—杂乱无章 中级—有条理的询问 高级—系统的询问
腰肌劳损 腰椎间盘突出 腰痛 腰扭伤 肾绞痛 盆腔炎
二、诊断的临床思维
收集资 料
整理分 析资料
诊断
1、收集资料
病史
查体
辅助 检查
病程 观察
病史
询问
耐心+技巧
病史 整理
综合+分析
询问病史是一门学问、一种技巧 腰痛-什么地方痛-什么情况下痛-什么时间痛痛的性质、持续时间-什么情况可以缓解疼痛有没有伴随症状-有没有去过医院-有没有做过 检查-有没有经过治疗-治疗有没有效果
3、诊断
拟诊讨论—初步诊断 诊断就是结合病史、查体、辅助检查的各种 线索得出的一种推理结果，既然是推理，就 有可能存在误差，需要在临床观察中不断验 证，发现有异常状况或者小概率事件需要重 视。
三、治疗中的临床思维
临床诊疗指南（诊疗规范）—要理解每一条 规则背后的含义，变动的时候更要了解原因 要学会预判，阻止疾病往不利的方向发展 要以疗效来指导治疗手段 要学会权衡利弊，判断轻重缓急 要了解病人，也要了解自己
胀痛，有腰部坠胀感， 多伴有尿路感染病史
查体
• 查体—是病史的延续
• 查体—是病史的验证 • 查体—是病史的补充
腰肌劳损
腰部一般没有明确压痛点，直腿抬高 试验阴性
腰椎间盘突出
棘突有压痛、直腿抬高试验阳性
腰痛
腰扭伤 肾绞痛 盆腔炎
扭伤处一般有压痛，疼痛与体位相 关
肾区叩痛，与体位无关
下腹部有压痛
查体发现其他体征阴性，在第三腰椎横突处 有明显压痛及硬结 ——第三腰椎横突综合症 查体全阴性，症状很明显 ——考虑新的诊断 （椎管内肿瘤）
单侧或双侧，与劳累有关， 无放射痛
什么情况下发生的，休 息时候能不能缓解 放射痛到底是痛到什么 地方 是不是突然发作，与某 个体位有关 疼痛持续时间，有没有 体位可以缓解，有无恶 心等 有没有腰部坠胀感，近 期或现在有没有尿急、 尿频症状
腰痛不明显，有放射痛
与动作有关，急性发作 单侧，向腹股沟放射， 有恶心、呕吐等症状
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知识
打好基础最重要！
医学本质上是一门记忆学科，所有的判断都 要有足够的知识点去支撑，哪怕是顿悟，首 先也要有可联想的疾病知识。
结语
一个医生的成长期很长，5-15年，期间会逐 步建立自己的一套临床思维方式，但是一旦 定型，就很难改变，建立良好的思维模式越 早越好
全面的知识+严密的逻辑思维方式（符合规律 的层层推进）=良好的临床思维能力