呼吸系统病例分析

诊 断及鉴别诊断
脓胸？？ 右侧胸腔积液， 结 核 性 胸 膜 炎？？？ 恶性胸腔积液
？？？
进一步检查
• • • • 胸部X线片，必要时胸部CT 胸腔穿刺，胸液常规、生化、细菌、细胞学检查 肝肾功能检查 必要时行胸腔镜检查
治 疗原 则
• • 休息、加强营养支持。 反复胸腔穿刺抽液
•
抗结核化学治疗（早期、联合、适量、规律、 全程）
终末气道、肺泡及肺间质
肺炎
分 类
鉴别诊断
痰107、105、104、103cfu/ml
常见肺炎 SP:荚膜、3型
男性，21岁
主诉：咳嗽、发热5天
5天前无明显诱因出现干咳、伴发热，体温 波动于37.2~38.3℃，无咯血、胸痛、呼吸 困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化 验检查结果示：WBC 8.3×10^9/L，N 73% 。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗 ，效果欠佳。发病来食欲可，大小便正常 。既往体健，近来单位有数人出现类似症 状。
病因及发病机制
肺癌
病理分型
60岁
主诉：咳嗽、间断痰中带血2个月
2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为 主。少量白痰，时有痰中带血。无发热、 胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及祛 痰止咳药物效果欠佳。发病以来体重无明 显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，吸 烟30余年，1~2包/天。
病例1 XXX
简要病史：女，55岁，阵发性呛咳1月，体重减轻10kg，听诊双 肺可及湿啰音。NSE明显升高，血Na+116mmol/L。无吸烟史。
影像所见： ①右肺门包块，与肿 大融合的淋巴结界限 不清，包块周围血管 集束征可见； ②右中间支气管变细 ，右中叶实变影、磨 玻璃影； ③纵膈内多发肿大融 合淋巴结。
A
B
a
病例4 XXX
予“哌拉西林他唑巴坦+替考 拉宁+左氧氟沙星/莫西沙星” 治疗2周后复查。
A’
影像所见：空洞 趋于闭合，包块 边缘清晰，周围 磨玻璃影、实变 影吸收。
a’
B’
病例4 XXX
诊断：肺脓肿 要点：1.急性起病； 2.咳黄脓痰、胸痛； 3.NEU%↑，ESR↑； 4.CT示厚壁空洞，内缘光整，外缘模糊； 5.抗感染治疗有效。
哮喘 慢性充血性心 力衰竭
进一步检查
• • • • • 胸片 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色 ECG、UGG 电解质、肝肾功能检查 病情缓解后可行肺功能检查
治 疗原 则
• • • • • •
休息、吸氧 联合使用抗菌药物 静脉使用糖皮质激素 联合使用支气管舒张剂治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 机械通气治疗
病例5 XXX
诊断：（慢性？）肺栓塞、肺源性心脏病 要点：1.既往栓塞病史，亚急性起病； 2.呼吸困难； 3.双下肺湿啰音、P2亢进； 4.D二聚体↑、心电图示P波、低氧血症 、BNP↑、肝功损害； 5.CT：肺动脉高压、肺气肿、胸腔积液 ；肺动脉充盈缺损。
着凉后出现咳嗽、咳黄痰，无发热。自服红霉素无效，近 3天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟30余年，平均
每日1包，已戒3年。
体格检查
• T 37.2℃，P100次/分，R 26次/分 BP 120/80mmHg。意识清楚，半坐位 ，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，双侧肺下界位于 肩胛线第11肋间，双下肺可闻及细湿罗音，右下肺为著，可闻及散在哮 鸣音。叩诊心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾 肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
病例5 XXX
a
b
c
A
影像所见： ①双肺弥漫泡状低密度影，纤维条索易见； ②肺动脉增粗； ③右肺动脉充盈缺损，充盈缺损与肺血管壁呈钝 角（图b），右下肺动脉（图c水平箭）、左下肺 动脉（图c垂直箭）内均见偏心充盈缺损区； ④支气管动脉增粗（起始段直径＞2mm，如图a 箭）； ⑤双侧胸腔积液内见弧形液体密度影。
影像所见： ①右肺下叶包块，边界清晰， 可见分叶征； ②肺叶其他部位可见结节影。
病例2 XX
诊断：右肺癌并肺叶内转移 要点：1.老年男性、既往吸烟史； 2.慢性咳嗽； 3.血CEA高； 4.CT示包块、边界清、分叶征、结节影 （注：术后病理证实为肺腺癌（T3N0M0 ，IIb 期））
病例3 XXX
体格检查
• T36.2℃，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈 静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界 不大，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音。腹 软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见 杵状指。 • 血常规：WBC 7.6×10^9/L，N 65%，L 12%， E 13%，Hb 135g/L，PLT 234×10^9/L。 • 胸片未见明显异常。
查体及辅助检查
T36.8℃，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg 神清，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音 ，闻及散在干鸣音，两下肺闻及湿罗音，剑突下心尖搏动增强，
HR90 次 / 分，律齐， P2>A2 ，胸骨左缘第 4 肋间可闻及 2/6 级收缩期杂
音，肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。无 杵状指，双下肢可凹性水肿。 血常规：WBC9.1X109/L，N85.1%, HB145g/L，PLT239X109/L
进一步检查
• •
非典型病原的血清学检查 痰培养+药敏
•
•
痰找抗酸杆菌
必要时行胸部CT
治 疗原 则
•
休息、对症治疗（退热、止咳等）
•
抗感染： 选择？？抗生素
病因及发病机制 胸腔积液
结核性、恶性
渗出液、漏出液
检查
胸膜反应、复张性肺水肿 治疗
男性30岁
主诉：发热伴右侧胸痛2周
2周前无明显诱因出现低热，最高体温 37.8℃，伴盗汗，右侧胸痛，深吸气时明显 。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸 部闷胀感加重。发病以来食欲欠佳，大小 便正常，睡眠稍差，体重无明显变化，既 往体健。
•
病因及发病机制
呼吸衰竭
分型
对机体影响
肺性脑病
血气分析 治疗
男性 65岁
主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周
10余年出现前咳嗽、咳白痰，反复发作，偶有发热，服用 抗菌药物及中药可好转。每年多于秋冬季节发作。多持续 数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解
、平时不规律口服止咳、祛痰及茶碱等药物治疗。2周前
• WBC 9.61×10^9/L，N 0.85， Hb 155g/L PLT 301×10^9/L • 血气分析：pH 7.250 ，PaCO2 73.8mmHg ，PaO2 48.9 mmHg ，HCO-
29.9mmol/L
诊 断及鉴别诊断
支气管扩张症 AECOPD 呼吸衰竭？？ 酸碱失衡？？
病例4 XXX
简要病史：男，47岁，咳嗽5天，加重伴 右侧胸痛3天，咳少量黄脓痰，偶带血丝 。NEU略增加，ESR94mm/h，肿瘤系 列（-）纤支镜检未查见癌细胞。
影像所见： ①右背段包块伴空 洞形成，空洞内缘 光整、形态规则、 无壁结节，壁厚， 边缘模糊； ②周围肺组织见磨 玻璃影、实变影； ③可见牵拉性支气 管扩张。
诊 断及鉴别诊断
急性支气管炎 哮喘 依据？？？ ???
嗜酸性粒细胞 性支气管炎 ？？？
进一步检查
• •
肺功能（支气管舒张试验）。 血气分析。
•
• •
ECG。
IgE。 过敏原皮试 。
治 疗原 则
• • 支气管舒张剂 吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素。
•
•
抗感染、祛痰、止咳治疗。
病情监测和健康教育。
简要病史：男，67岁，查体发现肺内占位，既往大 量吸烟史。血CEA升高。
A
a
影像所见：
①右肺门包块，密度不均，边界尚清，周边见“指套征” ；
②远端肺叶磨玻璃影、小片实变影。
病例3 XXX
诊断：中央型肺癌并阻塞性肺炎 要点：1.老年男性，既往大量吸烟史； 2.血CEA高； 3.CT肺门占位、阻塞性肺炎、指套征。
治 疗原 则
• 休息，持续低流量吸氧。
•
• • • •
联合使用抗菌药物。
静脉使用糖皮质激素。 联合使用支气管舒张剂治疗。 纠正水、电解质和酸碱紊乱，使用利尿 剂改善右心衰竭。 必要时考虑机械通气治疗。
广泛多变可逆的气流受限 Asthma
气道重构-病理特征
Eos、肥大、T淋巴、PMN、平滑肌、气道上皮
AHR-基本特征
肺功能 药物
男性，35岁
主诉：咳嗽、发热2周，喘息5天
2周前受凉后咳嗽、发热，以干咳为主，最 高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热明显 改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现 喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音 ”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味 后症状可加重。
“过敏性鼻炎”5年，其父患湿疹多年。
肺部良性肿瘤
肺囊肿继发
感染
进一步检查
• • • • • 胸部CT（增强CT） 了解病变性质以及有无淋巴结肿大 支气管镜检查 有助于明确诊断并了解其病理类型 肿瘤标志物检查 痰找瘤细胞 若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT）、头颅 CT等以明确肿瘤分期
治 疗原 则
•
根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手 术治疗，SCLC首选化疗 可联合其他治疗方式
病例5 XXX
简要病史： 1.病史：男，72岁，胸闷、呼吸困难10余天，予抗感染、 平喘、利尿治疗2天症状无明显改善。既往COPD、冠心病 、高血压、脑梗塞病史。 2.查体:听诊双下肺湿啰音、P2亢进。 3.辅助检查： ①实验室检查：WBC11.83X10^9/L，NEU%92.6%；肝功 示ALT818U/L，AST1118U/L，TBIL121.3umol/L， DBIL61.1umol/L；BNP4524pg/ml；D二聚体18.21ng/ml。 ②心电图：P波、ST改变。 ③肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，重度小气道功能障 碍，弥散功能降低。 ④动脉血气：PO248mmHg。