CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 PPT

CKD-MBD生物化学改变之四 维生素D代谢
2020/9/8
肾脏病与维生素D代谢
• 概念 前体及活性维生素D • 来源 皮肤 食物 • VitD 1,25(OH)2D 活性维生素D类似物 • 1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患
者会出现1-a羟化酶的缺乏，进而导致活性维生素D的缺 乏
2020/9/8
目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、 P维持相应的正常水平
分期
PTH目标范围
钙、磷维持水平
Ca*
P
3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
• 根据GFR的降低情况相应的限制磷酸盐摄入来 预防磷酸盐潴留，可以预防血浆PTH浓度的增加。
2020/9/8
CKD-MBD生物化学改变之二 甲状旁腺素
2020/9/8
继发性甲状旁腺亢进及其调节
PTH升高
增加骨吸收，释 放钙和磷
1α羟化酶活性
1,25(OH)2D升高
肾脏对钙的重吸收和磷 的排泄
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高磷血症及其调节
GFR下降 软组织钙化危险增加
PTH
血磷升高
血钙降低
PTH
1α羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D降低
减少肾磷酸盐重吸收，排出增加
进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这 些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。
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L LB LC LBC
生化指标异常
+ + + +
骨病
+ +
血管或其他组织钙化
+ +
* L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化.
2020/9/8
Kidney International June 2006
• 总的来说，生化指标互相影响，互相关联对死亡率的影 响最大。因此，对某个患者综合评估其异常生化结果是 非常重要的，可遗憾的是，制定一个简单的定式和法则 却不容易。
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甲状旁腺素—检测意义
PTH水平与肾性骨病状态十分相关 • PTH水平极高预示高转换骨病
（透析病人PTH>450pg/ml） • PTH水平中度升高预示正常转换骨病 • PTH低于目标值预示低转换骨病
胃肠对钙和磷的吸收增加
维持血钙稳态
从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。
2020/9/8Leabharlann Baidu
CKD-MBD生物化学改变之三 钙代谢
2020/9/8
正常钙代谢
• 成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及 细胞外液中（0.1%）
血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模 型主要取决于血磷，其临床实用性不大。
2020/9/8
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
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生物化学异常结果的复合表现
• 临床上，CKD-MBD各生化参数的关系非常复杂，
• 死亡率相对危险性最大的属于钙磷水平都增高而全段 PTH水平减低的情况。 相反，相对危险性最低的情况是钙磷水平正常而全段 PTH升高。
在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中， 尤其是结节样肥大区域中可能减少。受体数量 的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分， 导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高 水平。
CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接 的治疗意义。给予拟钙剂可以增加受体对胞外 钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH 分泌。
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葡萄糖、氨基酸
H
2020/9/8
慢性肾脏病磷代谢异常
• 当肾小球滤过率下降至50~60ml/min/1.73m2时，肾脏对磷 的清除功能开始下降,PTH浓度增加最先变得明显。
• 当 GFR 在50和 30ml/min/1.73m2 之间维持血磷水平正常 （尽管可能在上升过程中）是以持续增高的PTH水平为代 价的。
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
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体内钙磷代谢的失衡机制
钙磷吸收减少
骨中钙和磷 释放入血
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
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从KDOQIKDIGO概念的变迁
抵抗，抑制骨钙入血
甲状旁腺因抑之制代骨偿骼性对分P泌TH增高
作用
抑促制进肾 脏 对 钙 和 磷 的
重吸收
减少甲状旁腺细胞上的VDR受体 数量。骨化三醇和VDR的双双降 低直接促进甲状旁腺细胞增殖，
维持钙磷稳态
刺激
骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制PTH转录合成， 低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。
正常磷代谢
• 正常成人体内磷储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，（0.97-1.61 mmol/L)。婴儿磷水平
最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳 定。 血液中磷 200mg左右
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磷的摄入
• 磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均 每日饮食中含有磷酸盐1000 ~ 1400mg
CKD-MBD发病机制
这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、 肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷 平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。
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概述
• 磷酸盐潴留和继发性甲状旁腺功能亢进是CKDMBD特征性生化异常的基础。
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CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功 能降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
促进骨中钙和 磷释放入血
肾功能损伤
排磷减少
活化减少
钙的重吸收减少
无应答或应答减少
甲状旁腺激素(PTH)
维生素D
抑制减少
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
• 在CKD期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收， 即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会 最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。
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钙离子是PTH分泌的主要调节因子。特异的膜受体 CaSR可感知血清钙离子的轻微变化
该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。
PTH分泌随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节。
• 正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占40~45% 离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占5~10%
2020/9/8
慢性肾脏病钙代谢异常
• 与 磷 相 似 ， 在 整 个 CKD 过 程 至 GFR 降 到 30ml/ min/1.73m2 时 ， 血 钙 水 平 一 般 维 持 在 正 常 水 平 ( 总 钙 是 2.25-2.58mmol/L,离子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是 甲状旁腺亢进。
8.4-9.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)
同上
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(0.4-白蛋白浓度g/dl)
传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良”
不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱，现将肾性骨营养 不良定义为与CKD相关的骨 骼病变
统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常”
意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征
2020/9/8
• CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢 异常的系统性病变。可有： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的 异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
（透析病人PTH<65pg/ml）
2020/9/8
监测频率更合理化、更具体化
CKD分期
钙磷
PTH
骨化二醇
碱性磷酸 酶活性
CKD3期
每6-12个月
根据基线水平和 CKD进展决定
CKD4期 每3-6个月 每6-12个月
CKD5~5D期 每1-3个月
每3-6个月
CKD4~5D期
/
PTH水平升高时 要增加检测频率
• 食物当中只有60%~70%的磷被吸收，每日800mg 左右，即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中。
2020/9/8
磷的排泄
• 几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。 • 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约80~95%会
被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节 点，其余5~15%在远曲小管重吸收。 • 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。
磷代谢紊乱
≥90
GFR（ml/min/1.73m2）
89-60
59-30
29-15
<15
磷潴留
---------------高磷血症-------------
继发甲旁亢
PTH 可能↑ --------------PTH 升高-------------
1,25（OH）2D3
可能降低 -----------------降低-----------------
Moe S,2e0t 2a0l./K9i/d8ney Int. 2006;69:1945-1953.
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常
临床综合征
生化异常
骨病
钙化
钙、磷、PTH或维 生素D代谢异常
骨转化、骨矿化、骨容量、 骨胳线性生长或骨强度异常
血管或其他软组织
2020/9/8
CKD-MBD的分类
Type*
2020/9/8
肾性骨营养不良的定义
“肾性骨营养不良”（renal steodystrophy） 是经骨活检即骨组织形态学检查，在测定骨转换 （T） 、骨矿化（ M）及骨容量（V）指标基础上， 对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断
TWV分类系统旨在强调骨矿化、骨量和骨转换对骨质量 的影响，
2020/9/8
活性维生素D降低原因
• 最初
FGF-23升高 功能性肾实质丢失
骨化三醇浓度降低
• 晚期CKD
高磷血症 功能性肾实质丢失
FGF-23升高
骨化三醇浓度降低
2020/9/8
活性维生素D异常及其调节
1,25(OH)2D3
减胃少肠胃道肠吸道收吸钙收和 钙磷和磷
骨 骨对 P骼TH，发使生 不抵同抗程 度 的
根据基线水 平和干预措 施决定重复 检查频率
/ / / 每12个月
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可 以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用 （证据未分级）。
不建议使用血清钙磷乘积
建议对CKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果， 共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）
钙代谢紊乱
可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
2020/9/8
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
2020/9/8