急性肾损伤的鉴别诊断思路PPT课件

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急性肾损伤的诊断及防治ppt课件

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VS
启示
医生应提高对急性肾损伤的警惕性,加强 对患者的健康教育,提高患者对急性肾损 伤的认识和重视程度。同时,加强临床研 究,探讨急性肾损伤的发病机制和防治方 法,为临床治疗提供更多有效手段。
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病例2
患者李某,女性,68岁,因高血压、 糖尿病入院治疗,住院期间出现急性 肾损伤,诊断为糖尿病肾病合并急性 肾小管坏死。
病例分析
病例1分析
患者张某的急性肾盂肾炎是由细菌感染引起的,通过及时使用抗生素治疗,患者的肾功能逐渐恢复。 此病例提示我们,对于有高热、腰痛等症状的患者,应尽早进行尿液检查,以便早期发现和治疗急性 肾盂肾炎。
诊断标准
急性肾损伤的诊断主要依据血肌酐(Scr)和尿量。根据KDIGO指南,Scr在48小时 内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥1.5倍,同时伴有尿量减少(<0.5ml/kg/h)即 可诊断为急性肾损伤。
02
急性肾损伤的早期诊断
实验室检查
尿检查
血液检查
血常规检查
观察尿液颜色、透明度 及有无血尿、蛋白尿等。
分类
根据病因,急性肾损伤可分为肾前性、肾性、肾后性三类。
病因与病理生理
病因
急性肾损伤的常见病因包括血容 量不足、肾灌注不足、各种肾脏 疾病、尿路梗阻等。
病理生理
急性肾损伤时,肾脏的排泄功能 受损,导致水、电解质、酸碱平 衡紊乱,毒素在体内潴留,引发 一系列临床症状。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性肾损伤的临床表现包括尿量减少、氮质血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒 等。
肾功能评估
01
估算肾小球滤过率(eGFR):评 估肾脏功能状态。
02
肾图检查:了解肾脏血流灌注及 排泄功能。

急性肾损伤ppt课件

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AKI概念与诊断标ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的变迁史
1900年:古希腊Galen:尿闭症,是最 早的认识。 1951:ARF首次正式提出。 AKI 曾经有 25 个名称,35 种定义,这 给临床医生带来了极大的困惑。 2002年急性透析质量组(ADQI)提出 : RIFLE分层
AKI概念与诊断标准的变迁史
2004年,制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准, 将AK1分为如下5期: 1.风险期(Risk of renal dysfunction,R期); 2.损伤期(Injury to the kidney,I期); 3.衰竭期(Failure of kidney function,F期); 4.功能丧失期(Loss of kidney function,L 期); 5.终末期肾病期(End-stage renal disease,E 期)
AKI的生物学标志物
Cystatin C
生成速度稳定,不收影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能
NGAL
IL-18
肾小管上皮细胞受到刺激后产生 可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标 研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐 受到缺血等刺激后,迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用
KIM-1
可能参与肾脏的损伤和修复过程 在正常肾组织表达甚微 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用
AKI的诊断
达到AKI标准,确诊是毫无问题。 有些病史不清,无法确定既往是否有肾脏病,而就 诊时已肾功能衰竭,此时的肾功能衰竭是AKI或是慢 性肾衰竭(CRF)即需鉴别。
AKI与CRF的鉴别诊断流程图
1缺血性 2脓毒症性 3中毒性 4药物相关性 5心血管外科手术相关性AKI 6产科疾病导致AKI 7肿瘤相关的AKI

急性肾损伤ppt课件

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Cell line
Disease model model Disease
33
( Neutrophil gelatinase associated lipocalcin 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白)的特征
25KD的低分子蛋白质, 最早发现于粒细胞内 调控肾小管上皮细胞调亡蛋白,肾缺血及顺铂引起肾损害 时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现 在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常 的100倍左右。 更有研究发现,在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中 NGAL高水平表达可预示AKI的发生。
肾脏损伤网络(Acute Kidney injury Network,
AKIN)。
7
AKI定义及诊断标准
病程在3个月以内,血、尿、组织 学及影像学检查所见的肾脏结构及 功能的异常。
定 义
诊断标 准
48h内Scr上升0.3mg/dl(26.5umol/L) 或较原水平增高50% 或(和) 尿量减少至0.5ml/kg/h×6h (排除梗阻性肾病或脱水状态)
Nephrol Dial Transplant,2008 May,23(5):1569-74. 11
AKI 发病机制
12
AKI病理生理学机制
13
急性间质性肾炎常见药物
14
AKI 发病机制
15

a retrospective study in Brazil (2003.10-2006. 09) 722 patients with an infectious diseases in ICU 147 patients with AKI The mean age was 45 ± 5.6 years, and 77% were male The cause of AKI was sepsis (41.5%)、hypovolaemia (28.6%)

急性肾损伤.ppt

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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
药物引起的AKI发病机制
氨基甙类抗生素
高渗性溶液 静脉注射Ig
钙调蛋白抑制剂
阿昔洛韦/印地那韦
盐酸肼苯哒嗪
青霉胺/ACEI类药物
青霉素等抗生素
肾小管坏死 渗透性肾病
急性变态反应性 间质性肾炎 慢性间质性肾炎
肾小球肾炎 肾血管炎
晶体性肾病
梗阻性肾病
肾小球损伤
肾间质损伤
肾小管上皮细胞损伤
ACEI类药物 NSAIDS类药物
急性肾损害(acute kidney injury)
定义:病程在3个月以内,血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。 诊断标准: 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L) 或较原水平增高50%或(和)尿量低于<0.5ml/kg/h,持续6h以上。
AKI的分期
胚胎发育关键因子的作用
干细胞的作用
组织器官水平
急 性 肾 损 伤 修 复 再 生
干细胞在肾小管修复再生中的作用及存在的问题
作用 ◆骨髓干细胞促进损伤小球内皮细胞修复 ◆骨髓干细胞分化为肾小管上皮细胞 问题 ◆急性肾损伤后骨髓动员的机制尚不清楚 ◆诱导干细胞归巢到肾脏受损部位的分子机制? ◆干细胞治疗的最佳剂量、给药途径及频率?
AKI定义概念
标准化定义 诊断标准 分类/分期
急性肾损伤定义、分期
在急性肾损伤网络(acute kidney injury newwork,AKIN)的定义中,“急性肾损伤”(acute kidney injury,AKI)取代了传统常用的“急性肾衰竭”(acute renal failure,ARF)。AKI能更确切地反应疾病的病理生理过程。
临床药物治疗-袢利尿剂

急性肾损伤PPT课件(文库推荐)

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血液透析 腹膜透析
聚磺苯乙烯/树脂 口服
• 纠正代谢性酸中毒
血气分析 实际碳酸氢根< 15mmol/L 血pH < 7.20
轻中度:5%碳酸氢钠静滴 重 度:血液/腹膜透析
抗感染 • 排毒
尽早给药 肾无毒或毒性低
尿毒清冲剂 大黄碳酸氢钠片
肾衰宁
中草药
肾脏替代疗法
• 尽早透析 多次透析
• 目的
血肌酐、尿素氮 不持续进行性升高
血K+>6.5mmol/L
急 诊
急性左心衰
透 血PH<7.15

二氧化碳结合力≤15mmol/L
指 征
尿毒症性脑病
严重消化道症状
稳定机体内环境
清除水分
重症患者 尽早透析
清除毒素
利于营养物质摄入 利于肾损伤细胞修复
IHD
CRRT MODF
替代治疗
PD 重症AKI少用
腹 膜 透 析
• 多尿期 胃肠道补液 <出量 500~1000ml
急性肾损伤
肾脏内科 钟先阳
无肾脏病者 多种原因
慢性肾脏病 短时间(突然)
急性肾损伤
ATN 急危重症 ARF
内容
★病因与分类 ★发病机制 ★病理特点 ★临床表现
★实验室检查 ★诊断与鉴别诊断 ★治疗要点 ★预后与预防
血容量减少 出血 烧伤 腹泻 ☆肾前性 心搏出量下降 肾内血流动力学改变
☆肾后性
• 饮食疗法 能量
35kcal/(kg·d) 碳水化合物+脂肪 优质蛋白质 0.8g/(kg·d)
1.0~1.5g/(kg·d) 高分解代谢、营养不良、透析
电解质 维生素
பைடு நூலகம்

ICU急性肾损伤诊治进展PPT课件

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氧化应激与急性肾损伤
总结词
氧化应激是指体内氧化与抗氧化失衡,导致活性氧簇(ROS)过度积累的现象。
详细描述
在急性肾损伤时,肾小管上皮细胞内ROS过度产生和积累,导致细胞膜脂质过氧化和DNA损伤,进而 引发细胞凋亡和坏死。抗氧化治疗可以减轻氧化应激损伤,对急性肾损伤具有一定的保护作用。
细胞凋亡与急性肾损伤
控制高血压和糖尿病
积极控制患者血压和血糖水平 ,以降低对肾脏的损伤。
避免肾毒性药物
避免使用具有肾毒性的药物, 如非甾体抗炎药、化疗药物等

早期诊断与干预
01
02
03
定期监测肾功能
在ICU中定期监测肾功能 指标,如尿量、尿素氮、 肌酐等,以便早期发现肾 功能损伤。
及时干预
一旦发现肾功能损伤,应 立即采取措施,如调整药 物使用、控制液体平衡等。
02 icu急性肾损伤的病理生 理机制
炎症反应与急性肾损伤
总结词
炎症反应是急性肾损伤的重要病理过程,涉及多种炎症因子的释放和激活。
详细描述
在急性肾损伤时,肾脏局部炎症反应增强,白细胞浸润和炎症因子释放增加,导致肾小管上皮细胞损伤和肾功能 障碍。炎症反应在急性肾损伤的发病机制中起着重要作用,参与了肾小管上皮细胞的凋亡、坏死和自噬等过程。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性肾损伤的临床表现多样,常见的症状包括氮质血症、水电解质紊乱、酸碱平 衡失调等。此外,患者还可能出现全身性表现,如恶心、呕吐、呼吸困难等。
诊断标准
急性肾损伤的诊断主要依据血肌酐(Scr)和尿量。根据Scr升高程度和尿量减少程 度,急性肾损伤可分为轻度、中度和重度。此外,还可通过其他实验室检查和影像 学检查辅助诊断。

急性肾损伤PPT课件

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知识点:AKI时肾替代治疗的时机
问题3:如何选择肾替代治的模式? 目前肾替代治疗的模式主要是CRRT和
IHD。对于血流动力学不稳定的患者应 该进行CRRT。 知识点:AKI肾替代治疗的模式 1.AKI患者应使用CRRT和IHD模式相互
问题4:血管通路应如何选择? 股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉均可
问题1:根据患者情况,除确诊为胆囊 结石,急性梗阻性化脓性胆管炎,感 染性休克外,目前还有其他可疑的诊 断吗?
根据患者病史、尿量还应该高度怀疑 急性肾损伤(AKI)。
思路1:老年女性,慢性病急性发作后 呈现感染性休克表现,急诊手术后入
思路2:早期识别AKI的高危因素,对 早期诊断和防治具有十分重要的临床
以选择作为CRRT的血管通路。通路的 选择应考虑流量、感染可能性级治疗 持续时间等问题。 知识点?:肾替代治疗时血管通路的 选择 1、AKI患者RRT治疗血管通路可选择 股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉,推 荐首先股静脉。
问题5:护士在安装及预冲CRRT管路 时,询问医生是否可以使用肝素,你 怎么认为?
问题4:对于AKI的药物治疗应注意什 么?
入ICU治疗12小时后的情况
经充分液体治疗后,循环及内环境情况明 显好转。患者现镇静状态,机械通气,T 37.3℃、BP 120/60mmHg、HR 96次/分、 SPO2 100%、CVP 18cmH2O。四肢末梢温, 12小时液体入量3600ml,尿量320ml。
目前患者存在血小板下降及凝血功能 异常,同时考虑为外科术后,因此 CRRT的抗凝治疗应该慎重,可选择枸 橼酸盐抗凝或无肝素CRRT。
问题6:AKI患者CRRT治疗剂量如何选
问题7:应用CRRT后治疗药物需要调 整吗?

急性肾功能损伤PPT精选课件

急性肾功能损伤PPT精选课件

<0.3ml/kg/h时间>24h
2005年9月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议,在
RIFLE基础对AKI的诊断及分级标准进行了修订.
10
AKI定义与诊断标准
由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的 肾功能突然下降 Scr 48h以内
绝对值增加≥ 0.3mg/dl,(≥ 26.4umol/L) 增加≥50%(达到基线值的1.5倍) 尿量减少持续超过6h
平衡时,血肌酐才保持在稳定水平,此需一周时间
15
新的诊断标记物
目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究 Cystatin C、 KIM-1、NGAL、IL-18、 Cyr61 等
这些指标可能有更好的敏感性, 并可能对AKI 的病因进行区分。
353.6
10~30
终末期
<10
小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗 中华医学会儿科学分会肾脏病学组(2000 珠海)
明显 需替代
13
测定GFR方法的比较
测清除率方法 菊粉清除率
试验复杂性 ++++
放射性同位素清除率 +++
放射性同位素 血浆消失率 肌酐清除率
+++ ++
精确性 ++++ +++ +++
急性肾功能衰竭 定义、诊断及防治
1
主要内容
急性肾功能衰竭/急性肾损伤 • 定义、命名与诊断标准 • 病因、发病机制及分类 • 诊断思路 • 防治措施
2
定义--急性肾功能衰竭 ARF
各种病因作用下 双肾排泄功能在短时期内进行性减退甚至丧失, 失去机体维持内环境稳定的能力而导致以出现
◇各种代谢紊乱
– 蛋白质 – 水、电解质 – 酸碱平衡
UO <0.5 ml/kg/h Anuria × 12 h

急性肾损伤的诊断标准和思路ppt

急性肾损伤的诊断标准和思路ppt

明确AKI得病变部位诊断
肾后性AKI (梗阻性性急性肾损伤) :在膀胱以上
得梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏,否则 很少发生AKI。肾脏B超就是首选检查,腹部尿路平片与肾 脏CT可辅助诊断,可发现输尿管或肾盂肾盏扩张,对可疑病 例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加做24小时延迟摄片。 (如超声提示双侧肾盂积水与或双侧输尿管扩张提示梗阻; 仅提示肾盏饱满,肾盂轻度积液应MRI水成像检查明确就是 否存在肾后性梗阻。有长期肾后梗阻可导致肾实质病变而 出现肾性AKI,如果解除梗阻尿量不增加,肾功能未恢复,考 虑在肾性AKI得基础上存在肾后性加重因素)。
• 肝肾综合征得肾衰竭就是一种功能性性病 变
• 就是重症肝病得严重并发症,一旦发生,存活 率很低,预后很差。
国际腹水协会关于肝肾综合征得分型
• 肝肾综合征I型 为肝肾综合征得急性型。肾 衰竭自发地发生于严重得肝脏疾病患者,并 快速进展。
• 肾功能急剧恶化为其主要特征,其标准为二 周内SCr超过原水平2倍至>221umol/L。若 肝功能恢复,肾功能自发恢复。
大家学习辛苦了,还是要坚持
继续保持安静
AKI得诊断
采用KDIGO得推荐得分期与标准 符合以下情况之一者诊断AKI: ①48小时内血肌酐增高≥26、5umol/L; ② Scr增高至基础值1、5倍—— 确认
或推测7天内发生; ③尿量<0、5ml/kg/h,且时间持续6小时以上 指南推荐血肌酐与尿量仍然作为AKI最好得标志物
• I型常见急性肝功能衰竭或酒精性肝炎,肝硬 化急性失代偿,死亡原因:肝衰竭合并肾衰竭, 或肝衰竭合并内脏出血。
产科疾病相关得急性肾损伤
产科常见得急性肾损伤归纳如下: 妊娠相关高血压; 急性肾小管坏死,严重者可发生肾皮质坏死; 产后特发性急性肾衰竭; 妊娠急性脂肪肝伴急性肾衰竭; 结石、尿路梗阻与肾盂肾炎所致得急性肾

急性肾损伤ppt课件

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PPT学习交流
21
• 我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗
• AKI (1A) ;
• 我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗 AKI ( 2C);
• 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防(2C)或治 疗(2B)AKI。
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22
尽早纠正可逆病因
• 停用影响肾脏灌注或肾毒性的药物。 • 存在尿路梗阻时,及时采取措施去除梗阻。
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11
恢复期
• 除少数外,肾小球滤过功能在3-6个月内恢复正常, 但部分重度AKI肾小管浓缩功能不全可维持1年以上, 少数转化为慢性肾功能不全。
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12
临床评估
2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的 判断
2.2 24小时之内进行基本的检查,包括尿液分析、 肾功能和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)以往称 急性肾衰竭,是指由多种病因引起的肾功能快速下 降而出现的临床综合征。
肾前性
● AKI 病因 肾性
肾后性
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1
指南推荐强度
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2
AKI流行病学现状
• 急性肾损伤是ICU中常见的脏器功能障碍。ICU中 急性肾损伤的患病率为1%-25%,病死率从15%60%不等。
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13
AKD acute kidney diseases and disorder
• 符合以下任何一项
• AKI, 符合AKI定义 • 3个月内在原来基础上,GFR下降35%或Scr上升50% • GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 • 肾损伤<3个月
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小结
急性肾损伤确诊后即应鉴别它是哪种 类型, 即肾前性、肾后性或肾性。这三种类 型 的治疗及预后十分不同, 故鉴别非常重 要。 排除肾后性---解除梗阻 排除肾前性---去除病因,尽早恢复肾灌注 肾(实质)性---针对病因及对症支持治疗 ,帮助患者渡过急性期
15
13
3.肾(实质)性的常见病因和特点
常见病因:按损伤部位可分为1.肾小管性(肾缺血或肾毒性物质 如生物毒素、抗生素、化疗药、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白等导 致急性肾小管坏死),2.间质性(如急性过敏性间质性肾炎),3.血 管性(如系统性血管炎),4.小球性(如急进性肾小球肾炎,过敏性 紫癜性肾炎,狼疮性肾炎)。
3.机器误差,人为误差
5
第二步:判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致,亦或是其他 因素或者是多因素导致的?
1.急性肾损伤 2.慢性肾衰竭 3.慢性肾衰竭急性加重 4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤
6
1.急性肾损伤的特点: 既往血肌酐,突发出现少尿、无尿 、血尿、浮肿,或者发病时曾有一过性 少尿;出现肾衰竭前有诱发急性肾损伤 的病因:如脱水、失血、手术、药物、 毒物等;短期内监测肾功能恶化迅速;B 超双肾体积正常或者增大,肾肌酐的升 高与血红蛋白的下降不成比例等。
一般而言,在全部急性肾衰竭中,肾前性约占5 5%~60%,肾性约占 35%~40%(其中 绝大多数为急性肾小管坏死),肾后性的<5%。
11
1.肾后性的常见疾病和特点:
常见疾病:源于急性尿路梗阻,常见于输尿管结石 ,尿道结石,急性尿储留,腹部或盆部占位性病变压迫 输尿管等。
临床表现:通常有泌尿系统症状,如肾绞痛,腹胀腹 痛,膀胱区充盈,少尿,无尿等,但部分病人尿量可正 常。 在急性肾损伤发生中所占比例最低,但相对来说也 是最容易排除的,泌尿系B超,膀胱残余尿测定,必要时 腹部CT检查即可明确诊断。故而应当首先将其排除。
1.急性肾损伤病因多种多样。 2.患者往往首次就是以肾功能异常就诊, 既往情况不明,故难以有基础肾功能的 水平可供对照,导致诊断有一定的困难。
3.针对不同的病因,其诊疗方案和预后 将会有较大的差别。
3
对于肾功能异常的病人,如何进 行鉴别诊断?
第一步:排除血肌酐的假性升高 第二步:判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致 第三步:进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
4
第一步:首先要排除血肌酐和( 或)尿素氮的假性升高
1.药物影响:血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 、血管紧 张素II受体拮抗剂(ARB),部分头孢类抗生素、部分磺 胺类抗生素、西咪替丁,有毒物质(甲醇或异丙醇中毒)。 2.其他基础疾病的影响:如甲状腺机能减退症,肌肉病变 3.其他主要影响尿素氮的因素:诸如高蛋白饮食;输入氨 基酸;分解代谢亢进;应激状态;急性消化道出血
9
4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤的特点:
原有慢性肾衰病史,近期突发出现少 尿、无尿、血尿、浮肿。如原有高血压肾 损害的病人同时合并急进性肾炎;慢性肾 炎病人因同时合并肝硬化腹水导致肾缺血 诱发急性肾小管坏死。
10
第三步:进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
1.肾后性
2.肾前性
3.肾(实质)性
7
2.慢性肾衰竭的特点: 既往有糖尿病,高血压,痛 风等慢性疾病在10年左右;有夜 尿增多、慢性浮肿,纳差恶心症 状的病史;B超提示双肾皮、髓质 分界不清,甚至皮质变薄,双肾 缩小;血常规提示中度至重度贫 血,相对年轻的患者出现血压升 高等。
8
3.慢性肾衰竭急性加重的特点: 原有慢性肾衰病史,近期又有 诱发急性肾损伤的病因。如慢性 肾炎的患者,因合并感染导致血 肌酐短期内快速升高。
以上病因当中以急性肾小管坏死最为常见,补液试验(试用5% 葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg,如处理后尿量增加,这 支持肾前性少尿的诊断,如尿量无增多,应怀疑已经发展为急性肾 小管坏死,必要时需行肾活检明确诊断)。
实验室检查特点:尿比重< 1.010,血尿素氮/血肌酐< 10-15,尿 渗透压< 350mOsm/kg H2O,尿钠浓度> 40mmol/L,肾衰指数> 1。
12
2.肾前性的常见病因和特点:
常见病因: 如脱水、感染、 失血、休克、严重心 衰、肝衰或严重肾病综合征等。
具有导致肾脏血流灌注不足的病因,是急性肾损伤 最多见的类型,处理及时得当,改善肾灌注后,肾功能 可迅速恢复,若低灌注持续,则可发生肾小管上皮细胞 明显损伤,最终发展至肾实质性的急性肾小管坏死。 实验室检查特点:尿比重>1.020,血尿素氮/血肌酐>20 ,尿渗透压>500mOsm/kg H2O,尿钠浓度<20mmol/L ,肾衰指数< 1,尿常规正常或者有少量蛋白尿。
急性肾损伤鉴别诊断 思路
1
定义:以往称为急性肾衰竭,是指由 多种病因引起的肾功能快速下降而出 现的临床综合征。 诊断标准:肾功能在48小时内突然减退, 血肌酐绝对值升高≥26.5umol/L,或7 天内血肌酐增至≥1.5倍基础值,或尿 量<0.5ml/(kg.h),持续时间>6小时。
2
为什么需要进行鉴别诊断?
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