急性肾损伤的鉴别诊断思路PPT课件

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2.慢性肾衰竭的特点： 既往有糖尿病，高血压，痛 风等慢性疾病在10年左右；有夜 尿增多、慢性浮肿，纳差恶心症 状的病史；B超提示双肾皮、髓质 分界不清，甚至皮质变薄，双肾 缩小；血常规提示中度至重度贫 血，相对年轻的患者出现血压升 高等。
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3.慢性肾衰竭急性加重的特点： 原有慢性肾衰病史，近期又有 诱发急性肾损伤的病因。如慢性 肾炎的患者，因合并感染导致血 肌酐短期内快速升高。
急性肾损伤鉴别诊断 思路
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定义：以往称为急性肾衰竭，是指由 多种病因引起的肾功能快速下降而出 现的临床综合征。 诊断标准:肾功能在48小时内突然减退， 血肌酐绝对值升高≥26.5umol/L，或7 天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿 量＜0.5ml/(kg.h),持续时间＞6小时。
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为什么需要进行鉴别诊断？
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3.肾（实质）性的常见病因和特点
常见病因：按损伤部位可分为1.肾小管性（肾缺血或肾毒性物质 如生物毒素、抗生素、化疗药、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白等导 致急性肾小管坏死），2.间质性（如急性过敏性间质性肾炎），3.血 管性（如系统性血管炎），4.小球性（如急进性肾小球肾炎，过敏性 紫癜性肾炎，狼疮性肾炎）。
一般而言，在全部急性肾衰竭中，肾前性约占５ ５％～６０％，肾性约占 ３５％～４０％(其中 绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的＜５％。
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1.肾后性的常见疾病和特点：
常见疾病：源于急性尿路梗阻，常见于输尿管结石 ，尿道结石，急性尿储留，腹部或盆部占位性病变压迫 输尿管等。
临床表现：通常有泌尿系统症状，如肾绞痛，腹胀腹 痛，膀胱区充盈，少尿，无尿等，但部分病人尿量可正 常。 在急性肾损伤发生中所占比例最低，但相对来说也 是最容易排除的，泌尿系B超，膀胱残余尿测定，必要时 腹部CT检查即可明确诊断。故而应当首先将其排除。
3.机器误差，人为误差
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第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致，亦或是其他 因素或者是多因素导致的？
1.急性肾损伤 2.慢性肾衰竭 3.慢性肾衰竭急性加重 4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤
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1.急性肾损伤的特点： 既往血肌酐，突发出现少尿、无尿 、血尿、浮肿，或者发病时曾有一过性 少尿；出现肾衰竭前有诱发急性肾损伤 的病因：如脱水、失血、手术、药物、 毒物等；短期内监测肾功能恶化迅速；B 超双肾体积正常或者增大，肾肌酐的升 高与血红蛋白的下降不成比例等。
1.急性肾损伤病因多种多样。 2.患者往往首次就是以肾功能异常就诊， 既往情况不明，故难以有基础肾功能的 水平可供对照，导致诊断有一定的困难。
3.针对不同的病因，其诊疗方案和预后 将会有较大的差别。
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对于肾功能异常的病人，如何进 行鉴别诊断？
第一步：排除血肌酐的假性升高 第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致 第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
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4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤的特点：
原有慢性肾衰病史，近期突发出现少 尿、无尿、血尿、浮肿。如原有高血压肾 损害的病人同时合并急进性肾炎；慢性肾 炎病人因同时合并肝硬化腹水导致肾缺血 诱发急性肾小管坏死。
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第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
１．肾后性
２．肾前性
３．肾（实质）性
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第一步：首先要排除血肌酐和（ 或）尿素氮的假性升高
1.药物影响：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 、血管紧 张素II受体拮抗剂（ARB），部分头孢类抗生素、部分磺 胺类抗生素、西咪替丁，有毒物质(甲醇或异丙醇中毒)。 2.其他基础疾病的影响：如甲状腺机能减退症，肌肉病变 3.其他主要影响尿素氮的因素：诸如高蛋白饮食；输入氨 基酸；分解代谢亢进；应激状态；急性消化道出血
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2.肾前性的常见病因和特点：
常见病因： 如脱水、感染、 失血、休克、严重心 衰、肝衰或严重肾病综合征等。
具有导致肾脏血流灌注不足的病因，是急性肾损伤 最多见的类型，处理及时得当，改善肾灌注后，肾功能 可迅速恢复，若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞 明显损伤，最终发展至肾实质性的急性肾小管坏死。 实验室检查特点：尿比重＞1.020，血尿素氮/血肌酐＞20 ，尿渗透压＞500mOsm/kg H2O，尿钠浓度＜20mmol/L ，肾衰指数＜ 1，尿常规正常或者有少量蛋白尿。
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小结
急性肾损伤确诊后即应鉴别它是哪种 类型, 即肾前性、肾后性或肾性。这三种类 型 的治疗及预后十分不同, 故鉴别非常重 要。 排除肾后性---解除梗阻 排除肾前性---去除病因，尽早恢复肾灌注 肾（实质）性---针对病因及对症支持治疗 ，帮助患者渡过急性期
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以上病因当中以急性肾小管坏死最为常见，补液试验（试用5% 葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg，如处理后尿量增加，这 支持肾前性少尿的诊断，如尿量无增多，应怀疑已经发展为急性肾 小管坏死，必要时需行肾活检明确诊断）。
实验室检查特点：尿比重＜ 1.010，血尿素氮/血肌酐＜ 10-15，尿 渗透压＜ 350mOsm/kg H2O，尿钠浓度＞ 40mmol/L，肾衰指数＞ 1。