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4
肝脏部位与形态
• 位于右上腹部 • 隐匿在右侧膈下和季
肋深面 • 左外叶横过腹中线而
达左上腹 • 呈不规则的楔形，右
侧钝厚而左侧扁窄
肝脏毗邻
• 凸形的膈面，大部分 与膈肌相贴附
• 脏面扁平，与胃、十 二指肠、胆囊、结肠 肝曲、右侧肾和肾上 腺相邻
肝脏韧带
• 左、右三角韧带 • 冠状韧带 • 镰状韧带 • 肝圆韧带 • 肝胃韧带 • 肝十二指肠韧带
• 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用 有效抗生素
手术治疗
• 大的单个脓肿，应施行切开引流
• B型超声引导下脓肿穿刺置管引流
• 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行 肝叶切除
• 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗 但对其中较大的脓肿，也可作切开引流
常用的手术途径
• 经腹腔切开引流 • 经腹膜外切开引流
肝脏疾病
1
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前言
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2
肝脏外科大家----吴孟超院士
3
肝脏解剖
• 肝是人体内最大的实 质性脏器
• 重约1200～1500g • 左右径约25cm • 前后径约15cm • 上下径约6cm
肝蒂
• 门静脉 • 肝动脉 • 胆总管 • 淋巴管 • 淋巴结和神经
肝门
• 第一肝门:门静脉、肝 动脉和肝总管
• 第二肝门:三条肝静脉
• 第三肝门:不经三条主 要肝静脉而直接汇入 下腔静脉
静脉系统
• 门静脉系统: 被包裹在 Glisson纤维鞘内的门静 脉、肝动脉和肝胆管的 管道
• 肝静脉系统：肝血液的 流出管道
22
细菌性肝脓肿
• 致病菌多为大肠杆菌、金 黄色葡萄球菌等
• 单个性肝脓肿容积有时可 以很大
• 多个性肝脓肿的直径则可 在数毫米至数厘米之间
• 数个脓肿也可融合成一个 大脓肿
病因病理
• 胆道： 胆道感染，是主要原因 • 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨
髓炎、中耳炎、痈等 • 门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒
肝脓肿经腹腔切开引流术
• 切口 穿刺 分开 引流
35
较大肝脓肿的处理
对口引流 灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露 脓肿
36
手术治疗注意事项
• 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 • 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 • 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶
中医中药治疗
• 多与抗生素和手术治疗配合应用 • 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消
• 病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 • X线 • B型超声检查 • 诊断性穿，抽出脓液
鉴别诊断
阿米巴肝脓肿
肝癌
右膈下脓肿
胆道感染
治疗
原则：
• 早期诊断积极治疗 • 营养支持和对症疗法 • 合理应用抗生素 • 手术治疗
抗生素治疗
• 大剂量使用
• 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄 青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类 及甲硝唑等药物
肝裂
• 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布， 这些平面是肝内分区的自然界线
• 正中裂将肝分为左、右两半
• 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、 右前叶、右后叶和尾状叶
Couinaud分段法
• 临床上常用分段方法 • 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 • 将肝分为8段：
➢尾状叶为Ⅰ段 ➢左外叶为Ⅱ、Ⅲ段 ➢左内叶为Ⅴ段 ➢右前叶为Ⅴ、Ⅷ段 ➢右后叶为Ⅵ、Ⅶ段
病因和病理
• 病因和发病原理尚未确定
• 目前认为与下列因素有关
➢肝硬变 ➢病毒性肝炎 ➢黄曲霉素等某些化学致癌物质 ➢水土因素有关
大体类型
• 结节型 最常见，且多伴有肝硬变
• 巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微
• 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别
栓子脱落进入肝内 • 肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 • 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝
临床表现
• 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急
• 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿 大
• 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄 疽和周身乏力
实验室检查与影像学表现
• 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 • X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝
阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸 膜炎或胸腔积液 • 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现 象 • B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 • 放射性核素肝扫描
27
并发症
• 膈下脓肿 • 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 • 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 • 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血
诊断
肝脏显微结构
• 肝小叶 • 中央静脉 • 肝动脉 • 门静脉 • 胆管 • 肝细胞索 • 肝窦 • Kupffer细胞
肝脏血液供应
• 肝动脉:25％～30％,供氧量40％～60％ • 门静脉:70％～75％
肝脏生理
代谢功能 凝血功能
解毒作用 免疫作用Baidu Nhomakorabea
肝脏再生
• 肝的再生能力和潜力很大
• 动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维 持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原 来的重量
• 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝 的重量
肝脏缺血耐受
• 对缺氧非常敏感
• 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引 起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧 坏死
• 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流 的时间一般不应超过10～20分钟
肝脓肿
• 肝受感染后未及时或正确处理而形成 • 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种
毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减
肝脏肿瘤
• 分良性和恶性两种
• 良性肿瘤少见
• 恶性肿瘤常见的是肝癌
➢原发性 ➢继发性（即转移性）
原发性肝癌
• 我国常见的恶性肿瘤之一 • 以东南沿海地区为多见 • 高发于40～49岁年龄组 • 男＞女 • 根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男
性和女性恶性肿瘤的第三和第四位
细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别
阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿
病史 症状 体征 脓肿 脓液 脓液检查 血象 粪便检查 诊断性治疗
有阿米巴痢疾史 起病缓，病程长 肝大显著 较大，单发 巧克力色，无臭 找到阿米巴滋养体 白细胞可增加 找到阿米巴滋养体 抗阿米巴药物有效
有胆道等感染病史 起病急，全身脓毒症 肝大不显著 较小，多发 黄白色 涂片及培养见细菌 白细胞明显增加 无特殊发现 抗阿米巴药物无效
肝脏部位与形态
• 位于右上腹部 • 隐匿在右侧膈下和季
肋深面 • 左外叶横过腹中线而
达左上腹 • 呈不规则的楔形，右
侧钝厚而左侧扁窄
肝脏毗邻
• 凸形的膈面，大部分 与膈肌相贴附
• 脏面扁平，与胃、十 二指肠、胆囊、结肠 肝曲、右侧肾和肾上 腺相邻
肝脏韧带
• 左、右三角韧带 • 冠状韧带 • 镰状韧带 • 肝圆韧带 • 肝胃韧带 • 肝十二指肠韧带
• 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用 有效抗生素
手术治疗
• 大的单个脓肿，应施行切开引流
• B型超声引导下脓肿穿刺置管引流
• 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行 肝叶切除
• 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗 但对其中较大的脓肿，也可作切开引流
常用的手术途径
• 经腹腔切开引流 • 经腹膜外切开引流
肝脏疾病
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2
肝脏外科大家----吴孟超院士
3
肝脏解剖
• 肝是人体内最大的实 质性脏器
• 重约1200～1500g • 左右径约25cm • 前后径约15cm • 上下径约6cm
肝蒂
• 门静脉 • 肝动脉 • 胆总管 • 淋巴管 • 淋巴结和神经
肝门
• 第一肝门:门静脉、肝 动脉和肝总管
• 第二肝门:三条肝静脉
• 第三肝门:不经三条主 要肝静脉而直接汇入 下腔静脉
静脉系统
• 门静脉系统: 被包裹在 Glisson纤维鞘内的门静 脉、肝动脉和肝胆管的 管道
• 肝静脉系统：肝血液的 流出管道
22
细菌性肝脓肿
• 致病菌多为大肠杆菌、金 黄色葡萄球菌等
• 单个性肝脓肿容积有时可 以很大
• 多个性肝脓肿的直径则可 在数毫米至数厘米之间
• 数个脓肿也可融合成一个 大脓肿
病因病理
• 胆道： 胆道感染，是主要原因 • 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨
髓炎、中耳炎、痈等 • 门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒
肝脓肿经腹腔切开引流术
• 切口 穿刺 分开 引流
35
较大肝脓肿的处理
对口引流 灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露 脓肿
36
手术治疗注意事项
• 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 • 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 • 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶
中医中药治疗
• 多与抗生素和手术治疗配合应用 • 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消
• 病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 • X线 • B型超声检查 • 诊断性穿，抽出脓液
鉴别诊断
阿米巴肝脓肿
肝癌
右膈下脓肿
胆道感染
治疗
原则：
• 早期诊断积极治疗 • 营养支持和对症疗法 • 合理应用抗生素 • 手术治疗
抗生素治疗
• 大剂量使用
• 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄 青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类 及甲硝唑等药物
肝裂
• 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布， 这些平面是肝内分区的自然界线
• 正中裂将肝分为左、右两半
• 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、 右前叶、右后叶和尾状叶
Couinaud分段法
• 临床上常用分段方法 • 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 • 将肝分为8段：
➢尾状叶为Ⅰ段 ➢左外叶为Ⅱ、Ⅲ段 ➢左内叶为Ⅴ段 ➢右前叶为Ⅴ、Ⅷ段 ➢右后叶为Ⅵ、Ⅶ段
病因和病理
• 病因和发病原理尚未确定
• 目前认为与下列因素有关
➢肝硬变 ➢病毒性肝炎 ➢黄曲霉素等某些化学致癌物质 ➢水土因素有关
大体类型
• 结节型 最常见，且多伴有肝硬变
• 巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微
• 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别
栓子脱落进入肝内 • 肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 • 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝
临床表现
• 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急
• 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿 大
• 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄 疽和周身乏力
实验室检查与影像学表现
• 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 • X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝
阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸 膜炎或胸腔积液 • 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现 象 • B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 • 放射性核素肝扫描
27
并发症
• 膈下脓肿 • 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 • 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 • 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血
诊断
肝脏显微结构
• 肝小叶 • 中央静脉 • 肝动脉 • 门静脉 • 胆管 • 肝细胞索 • 肝窦 • Kupffer细胞
肝脏血液供应
• 肝动脉:25％～30％,供氧量40％～60％ • 门静脉:70％～75％
肝脏生理
代谢功能 凝血功能
解毒作用 免疫作用Baidu Nhomakorabea
肝脏再生
• 肝的再生能力和潜力很大
• 动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维 持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原 来的重量
• 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝 的重量
肝脏缺血耐受
• 对缺氧非常敏感
• 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引 起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧 坏死
• 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流 的时间一般不应超过10～20分钟
肝脓肿
• 肝受感染后未及时或正确处理而形成 • 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种
毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减
肝脏肿瘤
• 分良性和恶性两种
• 良性肿瘤少见
• 恶性肿瘤常见的是肝癌
➢原发性 ➢继发性（即转移性）
原发性肝癌
• 我国常见的恶性肿瘤之一 • 以东南沿海地区为多见 • 高发于40～49岁年龄组 • 男＞女 • 根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男
性和女性恶性肿瘤的第三和第四位
细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别
阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿
病史 症状 体征 脓肿 脓液 脓液检查 血象 粪便检查 诊断性治疗
有阿米巴痢疾史 起病缓，病程长 肝大显著 较大，单发 巧克力色，无臭 找到阿米巴滋养体 白细胞可增加 找到阿米巴滋养体 抗阿米巴药物有效
有胆道等感染病史 起病急，全身脓毒症 肝大不显著 较小，多发 黄白色 涂片及培养见细菌 白细胞明显增加 无特殊发现 抗阿米巴药物无效