经颈静脉肝内门体分流术

经颈静脉肝内门体分流术

门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。

1 TIPS技术

1.1TIPS术前哪些影像学检查?

多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径。

1.2TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些?

（1）外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳 ;

（2）超声引导下穿刺可减少并发症;

（3）若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉;

（4）若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉);

（5）应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。

1.3门体压力梯度的测量方法有哪些?

（1）基线PPG=门静脉压力ー位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力;

TIPS术后PPG=门静脉压力ー位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。

（2）异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG 测量的变异性和不确定性。在此情况下，无论何时进测量的变异性和不确定性。在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。

（3）若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。

1.4选用哪种TIPS支架?

聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。

1.5TIPS选用多大直径的支架更适合?

（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至:①PPG＜12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。

（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症。

1.6TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查?

正确植入聚四乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4，C)。

1.7TIPS禁忌证有哪些?

（1）无血管入路是TIPS唯一技术禁忌证。

（2）若侧支血管回流血液丰富，或血管直径足够大以致支架能够植入“门静脉锚定区”，则门静脉血栓所致门静脉海绵样变性并非TIPS的绝对禁忌证。

（3）临床禁忌证:①严重肝衰竭(Child- Pugh评分＞11、血清胆红素＞5mg/dl、MELD评分＞18);②严重器质性肾衰竭(血清肌酐＞3mg/l)(1，a);(心脏衰竭(1，a);④严重门一肺高压(右心导量提示平均肺动脉压＞45mHg);⑤经充分治疗后仍复发或持续性2级以上肝性脑病;⑥未控制的脓毒血症。

1.8如何预防TIPS术后并发症(造影剂所致肾病)？

（1）具有肾功能不全风险的患者行TIPS时，考虑应用生理盐水水化。

（2）仍未证实N-乙酰半胱氨酸和其他药物可降低造影剂所致肾病的风险，故不推荐应用。

1.9抗生素是否可预防TIPS相关感并发症?

（1）TIPS术前，无需常规给予抗生素。

（2）若预计TIPS时间较长或过程复杂(如门静脉栓子、植入多枚支架、经皮穿刺等)，则考虑预防性使用抗生素(单剂头孢曲松钠或氨苄西林/舒巴坦钠)。

1.10肺动脉高压对TIPS的影响?如何对TIPS术前进行评估?

（1）TIPS术前所有患者应检查多普勒超声心动图。

（2）若多普勒超声心动图显示收缩期肺动脉压力＞50(mmHg或者既往充血性心脏衰竭、三尖瓣反流或心肌病病

史，需经右心导管明确肺动脉高压:①重度肺动(高压(右心导管证实平均肺动脉压＞45mmHg)是TIPS绝对禁忌证;②中度肺动脉高压(平均肺动脉压为30-45mmHg)伴右心导管证实肺毛细血管楔压升高(肺毛细血管楔压＞15mHg)是TIPS相对禁忌证。此时，需严格把握TIPS适应证(仅适用于内镜和药物治疗失败的静脉曲张出血)、手术方式(使用小直径TIPS 支架)和管理(预防心脏超负荷));③轻度肺动脉高压(平均肺动脉压为25～34mmHg)并非TPS禁忌证。

1.11 TIPS是否增加肝性脑病风险?

TIPS可增加严重肝性脑病发病率。因此，TIPS术前应特别关注肝性脑病危险因素。

1.12TIPS术后是否需常规预防肝性脑病?

（1）不推荐TIPS术后常规应用乳果糖或利福昔明预管测防肝性脑病。

（2）若TIPS术后发生持续性显著肝性脑病，则需缩减或完全闭塞TIPS支架。

2 TIPS治疗硬化静脉高压相关性出血的价值

出血并发症的管理方式因基础肝病和门静脉高压严重程度而不同，包括静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血、静脉曲张出血的二级预防。肝静脉压力梯度测量已成为临床诊断和预后评价的主要工具。肝硬化门静脉高压相关性出血的管理包括内镜治疗血管活性药物(生长抑素和血管加压素)、TIPS。

2.1TIPS可作为静脉曲张出血的一级预防吗?

TIPS不作为静脉曲张出血的一级预防手段。

2.2急性静脉曲张出血治疗失敗后，如何管理?

药物联合内镜治疗后仍持续性出血，或出血后的5d内再次出血，则考虑覆膜支架TIPS。

2.3早行TIPS在高危急性静脉曲张出血中的价值?

食管静脉曲张或1型和2型胃食管静脉曲张出血的高危患者[Child-Pugh C级(＜14分)或Child-Pugh B级伴内镜可见活动性出血]，应考虑早行TIPS(药物联合内镜治疗后72h内，24h内最佳)。

2.4食管静脉曲张出血二级预防失败后，TIPS的药物联合内镜治疗后仍存在再出血，应考虑如下治疗方式。

（1）覆膜支架TIPS是预防食管静脉曲张再出血的治疗方式。

（2）TIPS是等待肝移植患者的过渡治疗方式。

（3）TIPS是预防胃底静脉曲张再出血的有效治疗方式。

（4）若存在TIPS禁忌证和(或)严重肝功能异常，逆行性经静脉球囊闭塞术可用于无法控制的胃底静脉曲张出血或再出血。

（5）对门静脉高压性胃病患者来说，若非选择性β受体阻滞剂和(或)内镜治疗失败，且需反复输血，则考虑TIPS。

（6）对无法控制的异位静脉曲张出血或再出血患者来说，考虑TIPS联合/不联合栓塞责任血管。