肺保护性通气策略

肺保护性通气策略

随着对机械通气的深入研究,一些治疗观念也在发生转变,通气模式不断更新,肺保护性通气策略也越来越受到重视ALI 实施机械通气, 除了要保证基本的氧合和通气需求, 还应尽量避免VILI的发生。针对VILI 的发生机制, 相应的肺保护性通气策略应达到以下两点: ①应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正压(PEEP) 的调节。②在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不超过某一水平, 以减少容积伤和气压伤。

,

,

,

～3

, 容积

Pdeflex

描记

(Low flow

对病人

, 且不

长吸气时间获得) 持续对肺充气。由于流速低, 气道阻力的影响较小, 描记的P —V 曲线近似大注射器法描记的静态P —V 曲线, 有很好的一致性, 并且重复性也很好, 无需将病人与呼吸机断开,一次完成, 目前认为这种方法具有较好的应用前景。描记和应用P —V 曲线需注意以下几个方面:①P —V曲线具有个体差异, 并随着病情的变化而变化, 应动态监测; ②部分病人找不到Pinflex 或范围较大; ③最佳PEEP 在不同区域的大小不同, 故最佳PEEP 是一平均值, 相对于大多数肺泡而言为最佳;④实际应用中, 可通过是否达到最佳氧合状态, 最大氧运输量(DO2 ) , 最低肺血管阻力, 最低Qs/ QT 等多个指标对PEEP 的调定进行综合评价。大多数病人可按经验给予0.78～1.18 kPa (8～12 cmH2O) , 一般从低水平开始, 逐渐上调, 待病情好转, 再逐渐下调，

PEEP 值的调节改进:近年来有学者结合胸片和CT 对ALI 的肺形态学进行研究, 结合P —V 曲线, 对PEEP 的调节进行了改进, 即结合肺形态学、P —V 曲线和不同水平PEEP时的氧合变化进行调节。根据胸片, ALI 肺形态可分为两大类, 一类是渗出性病变以双下肺为主, 上肺区肺泡相对正常, 其P —V 曲线的斜率较正常下降较少呼吸系统顺应性降低较小) , 低位拐点位置较低或者不明显。对于这类患者, 过高的PEEP 很容易使上肺区不正常肺泡过度扩张, 因而PEEP 水平通常较低约0.98 kPa (10 cmH2O) 。对这类患者, 可从0.49 kPa(5cmH2O) 开始, 结合血气, 按0.2 ～0.29 kPa ( 2 ～3cmH2O) 步阀逐渐上调, 一般不超过1.18 kPa(12cmH2O) ;另一类ALI 肺的渗出性病变在双肺呈弥漫性, 较均一分布, 其中P —V 曲线斜率较正常下降明显(即呼吸系统顺应性降低较大) , 低位拐点和高位拐点均较明显, 对

于改善人─—机协调和降低气道压。

使用高频振荡通气(HFOV), 提高肺氧合, 减低吸入氧浓度或气道峰压,防止、减轻机械通气肺损伤。

肺保护性通气策略的临床研究进展到目前为止, 全世界进行了五项较有影响的有关肺保护性通气策略的前瞻性随机对照研究, 只有巴西的Amato 和美国国立卫生研究院(NIH) 的研究结果证明了高PEEP 和小潮气量的肺保护性通气策略对改善ALI 预后的重要意义[11～14 ] 。与其他三项研究相比,Amato 和NIH 的研究有三项特点: ①采用了较高水平的PEEP (小潮气量组患者PEEP 水平明显高于大潮气量组) ; ②潮气量更小; ③NIH 样本量大, 更有可能发现小

样本研究所无法证实的差异。Amato 在研究中采用了肺复张手法(RM) [15 ] 。有研究表明, 使萎陷肺泡重新开放所需的压力较通常使用的驱动压要高出许多。RM 是指在机械通气过程中, 间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间(一般不超过2min) , 一方面可使更多的萎陷肺泡复张, 改善氧合和肺顺应性, 另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张和肺损伤。实施RM 应用较多的方法是采用持续肺充气(sustained insufflation , SI) , 即间断将平均气道压在3～5 s 内升到2.94～3.92 kPa (30～40 cmH2O) , 持续30～60 s 后, 再恢复到实施SI 之前的压力水平。在使用常规机械通气时, 可转换到CPAP 模式, 通过间断调节CPAP 压力达到RM所需的压力水平。实施RM 应注意的几个问题[16～18 ] : ①在ARDS早期, 肺水肿较明显, 应用RM 的效果较好。而在中晚期, 由于肺实质

损伤。

4．肺生物伤：上述机械性因素使血管内皮细胞脱落，活化炎性细胞释放炎症介质，由此激发的炎症反应造成肺组织损伤。

二、肺保护性通气策略的实施

目前认为，在ARDS实施机械通气，除了要保证基本的氧合和通气需求，还应尽量避免肺损伤的发生。由于肺容积较低和较高均可引起肺损伤，所以机械通气的压力和容量应设在一定范围的“安全区”内。针对肺损伤的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达到下述要求：首先，应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平)，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压(PEEP)的调节。其次，在PEEP确定后，为了避免吸气未肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤。也就是说，PEEP与潮气量共同决定肺损

伤的发生及其严重程度，在临床上如何根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少肺损伤的关键。

1．潮气量：

以往呼吸机潮气量的设置为大于10～15ml／kg，肺保护性通气将潮气量设为6～8ml／kg，或尽量使平台压不超过30～35cmH2O。

2．PEEP：

PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是重要的保护性肺通气技术。ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的容积损伤中也具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。

PEEP

PEEP（DO2）、3

策略时应注意PaCO2在70~80 mmHg