前庭大腺脓肿住院病历模板

前庭大腺脓肿住院病历模板

主诉：左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大3月。

现病史：患者3月前无诱因现左侧外阴出现-肿块,质软,无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来,神志清,精神可，饮食睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

既往史：5年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术”，行剖腹产术-次。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史,余各系统回顾无异常。

个人史：出生本地，无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。月经及生育史：14岁3-/28-3041岁，月经规律,无痛经史，经量不多，无凝血块，白带正常;育有2女1子。

家族史：父母健康，有4姐1哥1妹，否认有家族性遗传病史。

体T：36.3℃，格检查BP：100/70mmHg。P：69次分，R：18次分，发育正常，营养中等，神志清楚,精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常;双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm;外耳道无脓性分泌物;鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽;语颤无增强，双侧呼吸运动对称;双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率：

69次分，律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波;触诊软,无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛;听诊肠呜音3-4次分,无气过水声。无异常周围血管征。外生殖器左大阴唇处有--包块，质软，触疼，表面红肿，大小8X4cm。脊柱居中，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征(-)，余病理反射未引出。

专科情况：

患者左侧大阴皮下有一8X4cm大囊性肿块，质软，触疼,表面皮肤黏膜未见异常。

辅助检查：

乙肝表面抗原：阴性抗HIV：阴性抗HCV：阴性。血糖：6.Immol/]心电图示：窦性心律,完全右束支传导阻滞。

初步诊断：前庭大腺脓肿

医师：

首次病程记录

患者，刘秀勤，女,41岁,以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉入院。.

本病例特点：

1、中年妇女,慢性病程。

2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软,无发热、无疼痛,表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛,影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

3、辅助检查：乙肝表面抗原：阴性抗HIV：阴性血糖：6.lmmol心电图示：窦性心律，

完全右束支传导阻滞：

初步诊断：巴氏腺囊肿抗HCV：阴性。

诊断依据：

1、中年妇女,外阴有一-肿块。

2、患者了月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，并逐渐增大。触疼,表面皮肤黏膜无异常。

3、鉴别诊断：巴氏腺囊肿可与大阴唇内腹股沟疝鉴别。

支持点：外阴突出性囊肿,腹股沟疝肿物在加腹压时增大，用手还纳后可缩小。

不支持点：暂无。

结论：可排除大阴唇内腹股沟疝。

治疗计划：

1、完善入院相关辅助检查;

2、做好手术前准备，于手术室行囊肿剥脱术。

2014-08-07 08：00术前小结病历摘要：患者以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉，门诊以“巴氏腺囊肿”收入科。

专科情况：患者左侧大阴唇皮下有一8X4cm肿块

辅助检查：乙肝表面抗原以及Hw,Hcv未见异常。

术前诊断：前庭大腺脓肿

手术指征：肿块出现在同一位置，并继续增大拟施手术：前庭大腺囊肿剥脱

术

拟施麻醉方式：局部麻醉手术组成员：刘福-3-

拟定手术时间：2014年8月7日15.00

术前可能出现问题及对策：详见手术同意书2014-08-0716：00

术后小结：患者今日在局部麻醉下行前庭大腺囊肿剥术,手术经过顺利,术中出血少许,麻醉满意，术后病人安返病房。

术中见：肿块体积约8X4cm，呈白浓色，腔内积脓。

手术详情，见手术记录临床诊断：前庭大腺囊肿

诊断依据：1、左侧外阴有一肿块,并逐渐增大。2、有“巴氏腺囊肿”病史。查体：腹软，余未见异常。

治疗：加强术后抗感染治疗。

2014-08-08 08：00术后病程记录

今查房，患者神志清，精神可,生命体征平稳，无发热,诉切口疼痛,查看切口敷料有渗出，换药见有脓性分泌物。术后加强抗感染治疗,预防切口感染。嘱病人注意休息。

2014-08-09 08：00

今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳,无发热，诉切口疼痛,查看切口,切口换药,见切口皮色正常,有脓性渗出,水肿。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。

2014-08-10 08：00

今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，余可。嘱病人注意休息。

2014-08-11 08：00

今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，查看切口，见切口皮色正常,水肿，有脓性分泌物。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。