医疗文书书写规范-完整版
医疗文书书写要求规范
医疗文书书写规一、病历的围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。
●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
医疗系统文书书写要求规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
医疗文书书写规范-PPT课件
特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查 特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、 特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、 治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊 治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。
出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。
处方常见缺陷
处方前记空缺 药物剂量及使用方法错误 药物使用商品名 处方后记空缺 诊断与用药不符 开药量超规定天数 处方任意涂改
原因分析
法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不 强；
基础较差,经验不足； 少数医护人员工作责任心不强
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疗文书书写规范
单击此处添加文本具体内容 演讲人姓名
CONTENTS
医疗文书
处方
知情同意 书
门诊病历
门诊手术 记录
住院病历
医嘱
PART 01病 历 书 写 规 范
单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点
病案（病历）重要意义-1
最高人民法院公布自 2002年4月1日起，实施 医疗侵权诉讼的“举证责 任倒置”。
上级医师查房记录
术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。 包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由 上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓 名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写， “取”。
处方正文：
1. 药名、规格、剂量和剂量单位。
医疗文书书写本规范
主诉
主要症状+时间 •有症状 •无症状 •导致第一诊断
病历
防丈夫病历h的宇 我们终干划究明f n
现病史
•要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按 时间顺序注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
-*不能简化（如“病史、体征、辅检） •⑤鉴别诊断：对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一藥诊治措施进行分析。 -* 鉴别疾病名称 -*支持点*不支持点 -*下一步诊治措施） •⑥诊疗计划：具体的检査及治疗措施安排
日常病程记录
•要求：记录时间，另起一行记录内容：病危每天至少 1次， 病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时 间到分钟。
手术清点记录
•完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。
•记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手木日 期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录
•完成者：参加手术的医师。即时。
出 院记彔与知情权及告知义务
1. 一般项目； 2. 入院诊断； 3. 入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况 和重
要辅检结果（*三要素），后宅包括诊断经过（如重 要的操 作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。
4. 目前情况：主诉症状、体査情况，对目前情况判断有重 要意
义的辅检结果。
5. 出院诊断； 6. 出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复査等; 7. 签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
医疗文书书写规范最新版本
四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
实用文档
六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。
讨论形成的综合意见应记录在 讨论当日或次日的病程记录中。
实用文档
八、死亡病例讨论记录
指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。死亡病例讨论记录接着死 亡记录书写，不另立页。
实用文档
第四节 知情同意书的签署
一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者
实用文档
第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
实用文档
二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
1本科疾病放在前其他科疾病放在后2主要疾病放在前次要疾病放在后3原发疾病放在前并发继发疾病放在后4急性疾病放在前慢性疾病放在后5损伤中毒性疾病放在前非此类疾病放在后6传染性疾病放在前非传染性疾病放在后7危及患者生命的疾病放在前非严重的疾病放在后8医疗费用或精力花费多诊疗时间长的疾病放在前相反则放在后
医疗文书的书写及规范
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、 病历号等），标注页码，排序正确
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2...页，病程记录第1、2......页 等。
● 纸张大小、质地
9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并 及时打印，由相应医务人员手写签名。
怎样写好病历
有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度
二、病历书写
（一） 入院记录书写
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚否、
工作单位、职务、地址、入院时间、供史 者等。
一般项目书写要求
清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确
◆与医疗行为相符
7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：
24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
4、修改：不许涂改。
上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时
一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人
员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处
以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时
重写或誊抄。
5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
最新医疗文书书写规范文件.doc
医疗文书书写规范一、病历的范围：• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
• 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：• 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
• 血压：mmHg 。
3、用笔：•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔•门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：•年、月、日、时•分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
•记录方式有两种：如2002 年8 月1 日下午2 点2002 －8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.5、页码：•门（急）诊病历、住院病历。
•每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
•每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2 .. 页，病程记录第1、2. 页等。
• 纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）•本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.•死亡病例讨论记录：一周内 •阶段小结：每个月 •病程记录：9、格式内容 •上级：有查审修改下级医务人员书写的病历的任责。
注明修改日期， 并在修改处签名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人签名写书员•习医人实务、员试用期医务人员：住院病历（俗称大病历） ，并经过在本医疗机 构合法•进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的际实情况认定后书 写病历。
医疗书书写规范
ห้องสมุดไป่ตู้病史书写要求及内容
■ 1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒
■ 2.主要症状特点及其发展变化情况：
如:疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样，持续时间， 有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解
第20页，共73页，编辑于2022年，星期四
个人史
■ 内容：
1、出生地及长期居留地，
2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 3、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物
质接触史，有无冶游史。
第21页，共73页，编辑于2022年，星期四
■ 婚育史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 ■ 月经史
■ 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写 24小时内入院死亡记录。
内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原 因、死亡诊断，医师签名等
第30页，共73页，编辑于2022年，星期四
病程记录
■ 概念：
■ 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。
关于医疗文书书写规范
第1页，共73页，编辑于2022年，星期四
法律法规对病历书写的要求
■ 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
■ 第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥 善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
第16页，共73页，编辑于2022年，星期四
现病史
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，确保医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，特订立本规范。
第二条本规范适用于医院内全部医务人员在临床工作中使用的各类医疗文书的书写。
第三条医务人员应严格依照本规范的要求完成医疗文书的书写，不得随便修改、窜改、涂改医疗文书内容。
第四条医院管理层应加强对医疗文书书写质量的监督和评估，并及时矫正不规范的书写行为。
第二章基本要求第五条医疗文书的书写应准确、清楚、规范，内容包含但不限于患者基本信息、病情描述、诊断看法、治疗方案、医嘱等。
第六条医疗文书书写应使用标准化的术语和缩写，并尽量避开使用繁琐的文言文表达方式。
第七条医疗文书书写应遵从结构简明、层次清楚的原则，各部分之间应有明确的标题或编号。
第八条医疗文书书写应符合法律法规、规章制度和行业标准的要求，严禁编写、传播虚假、夸大、夸张、误导患者的内容。
第九条医务人员在书写医疗文书时，应保证个人信息和隐私的保密性，严禁随便泄露患者的个人信息。
第三章各类医疗文书书写规范第十条门诊病历书写规范：1.门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。
2.主诉应简明扼要、准确明确，明确患者的重要症状和就诊目的。
3.现病史应定时间次序认真记录患者的病情变动和就医过程。
4.既往史、个人史、家族史应重点记录与当前病情相关的信息。
5.体格检查应填写认真可靠的体征和化验结果。
6.辅佑襄助检查应准确记录检查项目、方法、结果，并附上检查报告单。
7.诊断应准确明确，符合相关诊断标准。
8.治疗计划应具体明确，包含用药、疗程等内容。
第十一条住院病历书写规范：1.住院病历应包含入院记录、病程记录、出院记录等内容。
2.入院记录应认真记录患者入院前的病情、病史、检查结果等信息。
3.病程记录应按天或按病程阶段记录患者的病情变动、治疗过程、护理措施等。
4.出院记录应准确记录患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等。
医疗文书规范
《五》上级医师查房记录 • 科主任、主任（副主任）： • 1 解决疑难病例 • 2 新入院、危重患者的诊断、治疗。 • 3决定重大手术及特殊检查、治疗。 • 4 抽查医嘱、病历、护理质量 • 5听取医师、护士对诊疗护理的意见 • 6 教学 • 7首次查房记录在患者入院72小时内完成。 • 8 书写查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析、诊疗意见。
《三》手术记录 • 内容：1一般项目（姓名、性别、科别、病房、 床号、病案号） 2手术日期 3术前诊断 4术 中诊断 5手术名称 6术者及助手姓名 7麻醉方 法 • 8手术经过：患者体位 • 消毒铺巾 • 手术切口 • 显露方法 • 探查过程和发现 • 决定手术方式的依据 • 手术的主要步骤 • 缝线种类型号 • 缝合方法
• 3、补充诊断： • （1）由主治医师及以上资质写出。 • （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾 病 必须写“补充诊断”。 • （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书 写 • 4、出院诊断： • （1）上级医师在患者出院前作出。 • （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。 （3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院 诊断”。 • （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。
• •
（六）生育史：要用格式标示。 （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹 及子女健康情况。 《二》首次病程记录 （一）内容： 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别 诊 断、诊疗计划。 • 1 本病例特点：经治医师通过对患者 的病史、体征、辅助检查进行全面分析、 归纳、整理后，写出本病例特点。
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•
• •
第二部分 重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录 • （一）主诉 • 1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要 症状（体征）及持续时间。 • 2 要求：⑴ 根据主诉能产生第一诊断，写出 后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不 能产生，说明你写的主诉是不成功的。 • （2）要简洁、明了、规范、严谨，一 般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。 如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。