CRRT抗凝

无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预冲处理:肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水（37°C）冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物 质交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度使凝血因 子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期间管路的凝 血现象。
• 临床随机对照试验结果表明， 局部枸櫞酸抗凝有效性和安全 性优于肝素或低分子肝素。
• 延长滤器寿命，降低整体的治 疗费用。
• 对活动性出血及不耐受无肝素 抗凝者，是目前最为理想的抗 凝方式
小结
• 在选择何种抗凝的方式上，目前并没有统一的意见。但是局部 枸橼酸抗凝因其简便易行，容易管理得到越来越多的的应用。
并发症的监测
容量负荷过多:调整超滤量。
高钠血症:少见， 降低枸橼酸钠 泵速，调整置换液中钠离子浓度。
代谢性碱中毒：最常见，调整
碳酸氢钠量。
枸櫞酸中毒:见于肝功能异常、严重低氧血症
监测: 总钙增加，而游离钙不 变或降低
措施:降低或停 止枸橼酸10- 30 分钟，评估是否因大量输血引起
低钙血症：发生率为5-10%，原来血钙偏低或滤
6.循环血路压力值监测 • 动脉压报警:提示血流量不足，可通过调整导管的位置
或降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警:过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回 路有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折 叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降:表示滤器阻力增大，有凝 血
• 滤器前压及静脉压明显升高:排除导管折叠受压扭曲等 因素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重
前有严重代谢性酸中毒的患者多发。
临床表现:口周麻木，手足抽搐，心 电图Q--T间期延长，低血压及心脏抑制。
措施：调整枸橼酸和氯化钙速度
局部枸橼酸抗凝的注意事项
严格核对，正确连接管路， 做 好醒目标记，一旦血泵停止，应 及时更改速度 抗凝监测:血气、目标值 液体平衡管理:设置超滤量
局部枸橼酸抗凝优势
• 维持CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治 疗 （根据血滤医嘱单）
5.避免空气进入循环管路
• 滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使滤 器中空纤维内的
• 避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将液 面逐渐下降，减少血栓的扩大
• 更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当时， 也可导致空气进入血路管使滤器凝血
• 生理盐水冲洗间隔的时间: 无论15min还是30min使用生理盐水冲洗1次管路对凝血功能和血常规变化均无 明显影响。建议每30分钟-1h用生理盐水100~ 250 ml冲血管路及滤器1次。
• ห้องสมุดไป่ตู้理盐水冲洗方式
冲管过程中对血管路进行移动性掐捏，对滤器进行不断地搓动，增加 血细胞的运动速度，将血管路及滤器冲干净，能增加抗凝效果及滤器 的使用时间。
• 凝血检测频率也少于肝素。
局部枸橼酸钠
• 钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通过与体外循 环中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，导致凝 血酶原转化为凝血酶受阻，以达到抗凝的目的
CRRT抗凝方法的研究进展
1. 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适用于无出 血倾向的危重患者
2. 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高及使用方 便等优点，用于高危有出血危险的患者
谢
谢
• 监测包括抗凝效果的评价、滤器的效价、管路的寿命以及并发 症。
• 抗凝的选择应考虑到病人的特点、临床经验、护士的接受程度、 监测的难易程度以及置换液问题
• 抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键
• ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 • 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险
• 个体化选择抗凝方案尤为重要
凝血发生的常见原因
• 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
预防凝血的八大措施
1. 滤器的预冲处理 2. 置换液稀释方式的选择 3. 血流量的设置 4. 超滤量的设置 5. 避免空气进入循环管路 6. 循环血路压力值监测 7. 血管通路维护 8. 输血时机的选择
8.输血的时机
• 输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险 • 血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输
入输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗 • 血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，
避开治疗侧肢体，避免因这些药物通过滤器导致局部 高黏度、高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱 发体外循环管路凝血现象的发生
• 跨膜压升高：提示滤器严重凝血
7.血管通路
• 血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及ifu泵停 止，增加凝血
原因: • 循环血容量不足:脉硬化、低血压 • 血液流通不畅:血管细、静脉炎、血管痉挛 • 穿刺或位置不当:靠近血管壁、体位不当 • 避免不当抽吸:血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小
板挤压破坏，导致凝血因子激活，另一方面产生吸空 现象将空气吸入血液回路增加气液接触，从而加重凝 血
• 不良反应包括瘙痒、血小板减少(血液透析中少见)、 高脂血症、骨质疏松症、脱发、过敏反应(少见)
• 主要的并发症是出血
低分子肝素
• 是标准肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通过抑制凝血 酶，保存抗Xa因子的抗凝作用实现
• 与标准肝素比较血小板减少发生率低(但仍有发生)，而且减 少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、脱发等不良反应，
• 其 他:选择生物相容性较好的血滤器、前稀释法、通畅的血管通 路、高血流量、制定液体平衡方案等。
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤 • 枸橼酸螯合游离钙，阻断血液凝固过程，补
充钙离子，可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、 肾脏皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳 酸氢根，无任何残留
2级: 为严重凝血或半 数以上纤维凝血
1级: 为部分凝血或成 束纤维凝血
• 0级提示抗凝效果良好， 2-3级提示抗凝效果欠佳
3级:为透析器跨膜压明 显增高或需要更换透析 名
影响CRRT凝血因素
• 患者因素:血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路:管道位置、病人体位、透析管 • 滤器: 材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数:血流量、前后稀释方法 • 护理:专业人员， 操作熟练
盐水冲洗
抗凝效果好， 监测方便，半
衰期短
降低血小板减 少症，使用方
便
出血危险性最 小
无出血风险
出血、血小板 减少
出血，监测不 方便
代谢失调，需 要特殊置换液
滤过膜凝血， 影响血流动力
学
功效
良好 良好 特好 较好
监测指标
WBPTT/ACT
抗Xa活性 离子钙
PTT/ACT
滤器的凝血程度分级
0级:为无凝血或数条纤 维凝血
3. 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少及其他因 素无法应用肝素患者，是一种相对较安全的方法
4. 局部枸椽酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐受无肝素
抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式
5. 其他: 前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
各种抗凝方法的比较
抗凝方法
优点
不足
肝素
低分子肝素
局部枸橼酸钠 无抗凝，定时
CRRT.抗凝护理
遇见.时光
周
婷
为什么抗凝？
• 延长管路、滤器使用寿命
• 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝 血因子）
肝素
• 与血液中的抗凝血酶III结合后通过抑制凝血酶作用达到 抗凝效果,半衰期为30 ~ 120 分钟。静脉注射肝素3分钟 后，抗凝作用出现，注射5~ 10分钟出现作用高峰值。 停止使用肝素3 ~ 4小时后，凝血恢复正常。
间延长容易使机器监测系统报警导致血泵停止
• 当血流量超过250 mL / min时，导管再循环量增 加，引起氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的 可能性
4.超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液 速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤 过多使血压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
1.滤器的预冲处理
肝素盐水预冲后密闭循环0.5~1 h使中空纤维膜充分浸泡， 可提高其相容性，减少凝血
2.置换液稀释方式的选择
前后联合稀释方式与前稀释方式相比能够显著延长CVVH 治疗时管路和滤器的寿命
（我科CVVHDF模式）
3.血流量的设置
• 血流量一般设置在150~250ml/min • 血流量低于100ml/min时，血液在体外循环停留时