不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析模板
姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件鱼骨图分析
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
不良报告原因分析方法
不良报告原因分析方法不良报告是指在产品生产和质量管理过程中，出现了不符合质量要求的问题或者错误。
为了避免类似问题的再次出现，需要对不良报告进行原因分析。
下面将介绍一种常用的不良报告原因分析方法——鱼骨图法。
鱼骨图法，也被称为因果图或者石川图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
该方法最早由日本质量管理专家石川要提出，并得到广泛应用。
鱼骨图法将问题看作是一个“鱼骨”，鱼骨头上是问题，鱼骨尾巴上的分支则是问题的可能原因。
使用鱼骨图法进行不良报告原因分析，可以按照以下步骤进行：1.确定问题：将需要进行原因分析的不良报告问题明确化，确保每个人对问题有相同的理解。
2.绘制鱼骨图：在纸上绘制一条横线，将问题写在鱼骨头上，然后绘制出好几条竖直的分支，每条分支代表一个可能的原因类别。
常见的原因类别包括设备、材料、人员、方法、环境等。
这些原因类别可以根据实际情况进行调整。
3.确定具体原因：在每条分支上列出可能的具体原因。
这些原因应该是导致问题发生的潜在因素，而不是表面上的现象。
如果在分析的过程中有新的原因出现，可以增加相应的分支。
4.分析原因：对每个可能的原因进行进一步分析，探究其产生的原因和影响，同时也要注意原因之间的相互关系。
可以使用5W1H法（即What、When、Where、Why、Who、How）提出问题，找到更具体和详尽的原因。
5.验证原因：对每个可能的原因进行验证，确认其是否与不良报告问题相关。
可以使用数据分析、实验验证等方法来支持原因的有效性。
通过以上步骤，使用鱼骨图法进行不良报告原因分析可以帮助我们深入了解问题产生的原因和机制，进而针对性地采取措施进行改进和预防。
需要注意的是，鱼骨图法仅是一种原因分析的工具，还需要结合其他方法和工具进行综合分析，以形成更全面和准确的结论。
护理不良事件鱼骨图分析
完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操 作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范 护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估 和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无 法准确判断和处理突发情 况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷 衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟 通不足，导致信息传递不 及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊 疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发 生过程，帮助护理人员更好地理解事件发 生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以 制定相应的预防措施，降低类似事件再次 发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析 ，可以持续提高护理人员的风险意识和应 对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和 职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔 偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公 众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院 的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即 后果）标在“鱼头”处，在鱼骨 上长出鱼刺，上面按出现机会多
医院不良事件鱼骨图分析模板
For personal use only in study and research; not for commercial use
不良事件鱼骨Βιβλιοθήκη 分析仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
以下无正文
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
针刺伤鱼骨图
防护手套。ຫໍສະໝຸດ 督查人：吴枝桃 2018 年 5 月 3 日 效果评价：
整改措施均落实到位，未再次发生针刺伤，形成标准，长期执行。 2018 年 5 月 3 日
针刺伤鱼骨图分析
管道脱落是 4 月份发生的不良事件，我科在护士会议中进行鱼骨图分析原因如下：
方法因素
护士因素
未规范传递备 皮刀
未严格执行 操作规程
用物未二次 分检
刮胡刀配备不 足设备不合理
管理因素
护
工作责任心不 强
临床监管 不足
环境因素
针 刺 伤 事
未试用
件
约束带
光线查、光 线暗
特列出整改措施： （一）未严格执行操作规程
（1）、规范护士各项操作规程，养成良好习惯。 （2）、质控小组成员加强日常质控行为，及时发现问题并及时整改。 （3）、科室总带教对护士进行操作技术培训和考试。 （二）自我防护意识淡薄 （1）、对全科护士进行院感知识及职业暴露知识的培训，并定期检查掌握程度及执行情 况。 （2）、每月利用业务学习时间，进行针刺伤的预防性学习和培训，提升护士对针刺伤相 关知识的了解，增强护士的自我防范意识。 （3）、定期对全科医护人员进行相关法律法规知识培训。 （4）、对发生针刺伤的护士，关注其感染状态、伤口处理，并上报院感科，进行血清学 检查，以尽可能降低针刺伤带来的危害。 （三）未规范使用锐器盒 （1）、提升医院的工作环境，增加必需设备，如剪刀、锐器、剃须刀盒等，定期维护， 使护理工作能够顺利进行。 （2）、督促临床锐器盒的规范使用。 1、 追踪检查： 1、4 月 16 日护士长晨间提问职业暴露流程，护士掌握好。 2、4 月 18 日、4 月 20 日重点检查护士操作流程，用物预处理等情况，全科护士规范执
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
患者入院后 未及时评估 患者低血糖 病史 未及时评估 患者跌倒风 险
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无 其它损伤。
患者肿瘤晚期 恶液质（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好住院 安全宣教 未告知患者外 出注意事项 未告知患者预 防低血糖的注 意事项 当班护士未及时清 点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
不良事件鱼骨图分析
不良事件鱼骨图分析
第一季度发生了一些不良事件，我们需要对其原因进行分析。
认知因素包括无菌观念差、医护患沟通不足、护士思想不重视、薄弱环节督导不到位、风险意识差、评估不到位以及警示教育不够。
管理因素包括不严格执行医嘱、护理人力不足、未及时巡视病房、病情观察不到、未严格执行身份识别制度、未严格执行查对制度、工作强度大、信息系统不完善等。
针对用药错误的问题，我们进行了PDCA循环分析。
在
计划阶段，我们修订了查对制度、给药流程、用药错误应急预案，要求护士各项给药操作合格率达到100%，严格执行交接
班流程，不允许实生单独操作，并完善PDA程序，提高PDA
使用率。
在实施阶段，护士长带领病区护士研究并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案，严格根据查对制度正确核对病人的用药，按照治疗流程正确给药，依据交接班流程交接病人的用药情况，实生进行操作时，带教老师监督指导，并科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
在
检查阶段，护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况，检查病人床尾执行单、医嘱能否一致，
检查护士交接班流程是否规范，督导检查PDA的使用情况，护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
在处理阶段，护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
最后，我们制定了标准化流程、检查经常化、损害最低化的标准。
不良事件鱼骨图总结分析报告范文
不良事件鱼骨图总结分析报告范文下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
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内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
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姑息医学科不良事件分析讨论分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。