浅谈缺血性脑卒中与脑血管侧支循环

侧支循环的评估方法：
一级侧支（Willis环）目前普遍使用的评估方法包括经颅多普勒超声 （transcranial doppler,TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）和DSA，各有优势和不足。 TCD在评估颈内动脉（internal carotid artery,ICA）狭窄或闭塞患者 的侧支循环时是一个可靠的工具，其评估前交通动脉的敏感性高于 后交通动脉；经颅彩色双功能超声（transcranial color-coded duplex sonography,TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构 实时情况的无创性技术。由于它可显示小动脉分支和静脉结构，因此 与传统TCD相比，更能准确地显示血管解剖结构，但由于颅骨肥厚 导致经颞超声束穿透不充分及检查结果容易受主观因素影响等。
现病史
缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病， 目前被证实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血 管再通和早期使用抗血小板药物，而由于治疗时间窗的 严格限制，超过90%的患者因为不能及时赶到医院而丧 失从超早期血管再通中获益的机会。脑侧支循环是决定 急性缺血性脑卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要 因素。
影响脑侧支循环的因素：（1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发
挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环；（2）危险因 素：高龄、持续性血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功 能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。（3）其他：侧支循环 血管管径大小和压力梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径< 1mm，其代偿能力不良，但依然有一定的代偿作用。 狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好；脑长期低灌注，可导致多 种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。
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脑卒中
脑卒中又称为中风，一般分为两大类：①缺血性脑卒中包括脑栓塞和 脑血栓形成。②出血性脑卒中（脑出血），包括原发性脑实质出血和 蛛网膜下腔血。
两者间的主要区别是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血性坏死；二是动 脉破裂出血，由于出血而损伤脑组织的某一部分，但大多数脑卒中为 缺血性脑卒中。
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侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血 性脑血管病患者进行全面侧支循环评估；
，应该跳出“闭塞血管”的唯一聚焦 关注侧支循环，而不仅仅是关注闭塞的血管，为卒中 急性期的治疗提供了新的思路和途径。
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辅助检查
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不同患者缺血半暗带的存活时间短至3小时，长至 48小时不等。
90%~100%的脑梗患者在0~3小时存在半暗带； 75%~80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带； 44%的脑梗患者在18小时存在半暗带。
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Willis环是脑内主要侧支循环途径。 Willis环变异大，可直接影响侧支循环 通路能否建立。 研究表明仅有31%的中国人具有完整的 Willis环。 大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后， Willis环不足以提供良好的侧支循环代 偿而发生梗死。
侧支循环分级较高（3~4级）的患者中，发生急性CIS时、90d后两次 NIHSS评分（national institute of health stroke scale）较低，提示临 床预后较好。反之，侧支循环建立不完善后无侧支循环（侧支循环分 级0~2级），与CIS的进展加重相关。
促进脑侧支循环治疗方法的探索性研究：
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理想的改善侧支循环药物的特征为：（1）保护血管结构；（2）恢复或 扩张侧支循环管径；（3）迅速促进侧支血管的再生；（4）安全，不良 反应少。脑侧支循环治疗的血管保护目标是：（1）维持缺血后脑血管结 构的完整；（2）促进侧支代偿；最终能预防脑梗死后继发水肿、出Βιβλιοθήκη Baidu。
目前已发现某些药物具有上述血管保护效应：（1） ：可能与保护 血管内皮、促内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，与其降血脂作用无必 然联系；（2） ：保护线粒体，重构微循环，通过保护血管神经单 元而促进侧支循环的建立；（3） ：扩张缺血区域小血管，有利 于帮助开放侧支循环，不影响大血管而引发盗血；（4） ：可能成为改善侧支循环的新药，需进一步研究。
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二、三级侧支的评估方法：直观评估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA， 目前仍以DSA作为二、三级侧支的评估金标准。非侵入性的检测方法分 辨率有限，妨碍了其对软脑膜侧支和其它二级侧支的评估。但具体标准 还有待研究和统一，仍需大样本、多中心的随机对照试验进行临床研究。
分级：美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会 （ASTIN/SIR）的侧支循环评估系统将侧支循环分为5级：0 级，没有侧支血管形成；1级，侧支血流缓慢灌注到非重要区 域；2级，血流快速灌注到非重要区域；3级，血流缓慢而完 全地灌注到梗死区域；4级，血流快速而完全地灌注到梗死区 域。该评估系统在CTA、MRA等影像学上评估侧支情况应用 广泛。