击实取样委托单
主要检测项目、参数、取样方法及委托单填写
主要检测项目、参数、取样方法及委托单填写要求一、检测合同的办理程序：1、施工单位带重庆市建设工程中标通知书复印件和施工单位公章到检测所办理检测合同。
2、检测所按中标通知书或招标办确定的中标金额收取检测费用并开具收费联系单，收费标准以物价部门核定的收费标准为依据。
3、施工单位缴纳费用后到检测所签订检测合同。
合同一式两份，双方各持一份双方经手人签字并盖上单位的公章后生效。
二、送检流程送检人将样品送至收样大厅外，将样品送检委托单送至收样大厅，委托单内容应清楚、详细，不得进行涂改，收样人在收取送检样品委托单时，如发现送检委托单有涂改现象，可不予接收（例：有涂改取样、送样日期的，涂改取样部位的，甚至有代见证人签字的等等）；收样人核对委托单和送检样品是否一致后进行登记编号，送样人协助检测所辅助员将送检样品运输至待检室进行编号（辅助员，协助收样员收取核对试件、协助检测员进行检测），此时送检人可以离开。
一般常规检测报告自检测之日起三天内可领取检测报告。
三、试验室主要检测参数、取样方法及送检时委托单上需要填写的内容（加黑字体为强制检测参数）砌块、建筑用钢材、钢筋焊接接头、钢筋机械连接接头、混凝土、砌筑砂浆、防水卷材、防水涂料、天然石材、岩石、土工、混凝土预制构件，共18个项目）1、水泥（检测参数：细度、标准稠度用水量、凝结时间、安定性、胶砂流动度、胶砂强度）取样方法：a 袋装水泥对同一水泥厂生产同期出厂的同品种、同强度等级、同一出厂编号的水泥不超过200T为一验收批，从20个以上袋中等量取样后混匀，取样数量不少于12kg/组。
b散装水泥对同一水泥厂生产同期出厂的同品种、同强度等级、同一出厂编号的水泥不超过400T为一验收批，从3车罐中等量取样后混匀，取样数量不少于12kg/组。
送检时需提供：检测样品、委托单，注：检测参数2、建筑用砂（检测项目：颗粒级配、含泥量、表观密度、堆积密度、空隙率、人工砂坚固性（压碎指标法）、含水率、吸水率、石粉含量、泥块含量）检验批次：以同产地、同规格，每400m3或600T为一验收批，不足亦以一批计。
副本无机结合料配合比试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 结构类型 道路等级 结合料名称 原材料取样地点及桩号 击实种类 要求压实度（%） 取样人及证书号 材料名称 配 合 比 所 用 原 材 料 情 况 []水泥 []粉煤灰 []石灰 []土 []砂砾 []碎石 []其他 联系人电话 15293167257 送样人 备 注 钱环东 厂家或产地 98 山东通达路桥工程有限公司陕西分公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工程 甘肃铁科工程建设咨询有限公司 []基层,[]底基层,[]路基,[]管道, []城市主干道,[]城市主次道,[]高速或一级公路,[]二级或二级以下公路 设计无侧限抗压强度 (MPa) 要求设计灰计量(%) 委托日期 送样日期 取样见证人及证书号 品种及代号 出厂日期 合格证号 年 年 月 月 日 日
说明
在有[]的位置(请ห้องสมุดไป่ตู้[]中选择打 √),另外有原材料要求添写单项见证 取样委托单.
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
见证取样委托单
见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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击实试验见证取样委托单
见证取样委托单编号： 委托单位 中国二十二冶集团有限公司青海民和项目部
工程名称
青海西部水电25万吨/年铝基合金大板锭、棒材工程电解车间Ⅱ标段
监理单位
贵阳新宇建设监理公司
工程部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
用于路段及桩号
电解车间基础
取样地点
施工现场
素土
三七灰土 四合土
李晓峰
备
说明 在有 的位置(请在 中点击选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
二八灰土 二灰土
12%灰土
6%灰土
5%水稳
样口名称
石灰稳定土
击实种类
重型
轻型
取样日期 委托日期Fra bibliotek2012年8月17日 2012年8月17日 2012年8月17日
要求试验内容
最大干密度
取佳含水量
送样日期 取样人及证书号 联系人电话 张治勤 渝建工1999第114154520 13897310101 取样见证人及证书号 送样人
土壤击实见证取样委托单
委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别沙土重型√击实仪型号轻型委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日委托编号：126Z1-TRJS002-017-04—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别素土重型击实仪型号轻型√委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日委托编号：126Z1-TRJS003-017-07—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别3：7灰土重型击实仪型号轻型√委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日委托编号：126Z1-TRJS004-017-03-2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别级配碎石重型√击实仪型号轻型委托参数最大干密度最优含水率控制干密度堆积密度√√√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日。
击实实验委托书(3篇)
第1篇委托单位（以下简称“委托方”）：我单位（以下简称“受托方”）因进行某工程项目的施工质量检测，现需对土方进行击实实验，以确保土方施工质量符合设计要求和国家标准。
为确保实验结果的准确性和可靠性，现特委托贵单位进行本次击实实验。
现将有关事项委托如下：一、实验项目1. 土壤击实试验2. 土壤最大干密度试验3. 土壤最佳含水量试验二、实验目的1. 测试土方的最大干密度、最佳含水量等物理指标，为工程设计和施工提供依据。
2. 评价土方的施工质量，确保工程质量符合设计要求和国家标准。
三、实验要求1. 实验材料：受托方提供土样，委托方负责提供实验所需的其他材料。
2. 实验设备：受托方负责提供实验所需的设备，包括击实仪、干燥箱、电子天平等。
3. 实验人员：受托方指派具有相关专业资质的实验人员负责实验操作和数据处理。
4. 实验方法：按照国家标准《土壤击实试验方法》（GB/T 50123-2019）进行实验。
5. 实验报告：受托方在实验完成后，按照委托方要求提供详细的实验报告，包括实验数据、分析结果和结论。
四、实验费用1. 实验费用由委托方承担，具体费用根据实验项目、材料、设备等因素由双方协商确定。
2. 实验费用包括实验材料费、设备使用费、实验人员工资、数据处理费等。
五、实验时间1. 实验时间由双方协商确定，一般不超过30个工作日。
2. 如遇特殊情况，实验时间可适当延长，具体时间由双方另行协商。
六、实验结果验收1. 实验完成后，受托方将实验报告提交委托方进行验收。
2. 委托方在收到实验报告后，应组织有关专家对实验结果进行审核，如无异议，则视为验收合格。
七、其他事项1. 受托方应严格按照国家标准和实验规范进行实验，确保实验结果的准确性和可靠性。
2. 双方应保持沟通，及时解决实验过程中出现的问题。
3. 实验过程中如发生意外情况，受托方应及时通知委托方，并采取必要措施予以处理。
特此委托，敬请予以支持与配合。
委托单位名称：委托单位地址：委托单位联系人：联系电话：委托日期：____年____月____日第2篇委托单位：[委托单位名称]委托人：[委托人姓名]联系电话：[联系电话]委托日期：[委托日期]受托单位：[受托单位名称]受托人：[受托人姓名]联系电话：[联系电话]根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，现将本次击实实验委托事宜如下：一、实验目的本次委托的击实实验旨在检测[样品名称]的压实度，为后续施工提供科学依据。
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
中粗砂击实试验委托单填写
回填土击实试验检测委托单
编号：
委托单位填写
委托单位重庆**有限公司送样人
工程名称重庆市**工程送样日期2014.07.15 受检单位联系电话
样品名称重型击实（中粗砂）执行标准
样品规格、等级
检测项目及
技术要求
样品数量
代表数量
工程部位**工程室外管网
生产单位
备注
生产日期
见证单位填写见证单位重庆市**有限公司见证编号见证人联系电话
检测单位填写
收样人样品编号见证确认
收样日期20 年月日样品状态备注
重庆市建新建筑节能检测有限公司。
击实试验见证取样委托单
工程名称
监理单位
工程部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
用二八灰土 二灰土
12%灰土
6%灰土
5%水稳
样口名称
石灰稳定土
击实种类
重型
轻型
取样日期 委托日期
年 年 年
月 月 月
日 日 日
要求试验内容
最大干密度
取佳含水量
送样日期 取样人及证书号 联系人电话 取样见证人及证书号 送样人
备
说明 在有 的位置(请在 中点击选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
委托单位底基层基层三七灰土二八灰土12灰土6灰土石灰稳定土四合土石灰水泥稳定砂砾土击实种类取样日期要求试验内容委托日期取样人及证书号取样见证人及证书号联系人电话15293167257重型轻型最大干密度取佳含水率在有的位置请在中选择打另有要求请在备注
击实试验见证取样委托单
见证取样委托单编号： 委托单位
土工击实-见证取样样表
GB15/427-2005
见证取样记录
工程名称简写施工单位委托单位建设单位甲方生产厂家————见证单位监理单位使用部位具体使用部位样品名称粉砂土、砂、砂夹石、灰土取样数量几组
规格型号0~5mm/0~40mm 代表数量实际数量多少㎡取样地点施工现场取样日期2011年09月08日见证记录：
1、在监理见证下取样。
2、设计要求压实系数：≥
3、要求检测项目：最大干密度、最佳含水率
4、检测日期： - -
签
字
栏
见证取样送检印章取样人见证人
备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
整改(素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位基础回填面积250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率JCWT-010依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
整改(素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位基础回填面积250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率JCWT-010依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说
目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2.
明
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)第二联:交试验室(绿)第三联:委托单位取报告凭证(黄)第四联:交目击单位(红)
水泥目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位(盖章)
目击人(签字)
吴中发
送样人(签字)
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量
取样人员委托书
取样人员委托书委托人：（在此处填写委托人的姓名或单位名称）受委托人：（在此处填写受委托人的姓名或单位名称）一、委托事项本委托书系委托人委托受委托人进行取样工作，具体事项如下：1. 取样范围：（在此处描述取样的具体范围，例如：水样、土壤样品等）2. 取样地点：（在此处填写取样的地点，包括详细地址）3. 取样日期：（在此处填写取样的日期）4. 取样方法：（在此处描述取样的具体方法，包括工具和步骤）5. 其他特殊要求：（在此处填写委托人对取样工作的其他特殊要求）二、委托人的权利和义务1. 委托人有权对取样工作提出改进意见和要求，并要求受委托人进行相应的调整。
2. 委托人应提供必要的信息和材料，确保取样工作的顺利进行。
3. 委托人应按约定时间支付取样费用，并承担因委托人原因产生的额外费用。
三、受委托人的权利和义务1. 受委托人应按照委托人的要求进行取样工作，并按时提交取样报告。
2. 受委托人应保证取样工作的准确性和可靠性，并承担因取样工作不当导致的责任。
3. 受委托人应妥善保管取样工作中的样品和数据，确保取样结果的可追溯性和真实性。
四、费用和支付方式1. 取样费用为（填写具体金额），委托人应在受委托人提交取样报告后（填写具体支付时间）内支付。
2. 所有费用应以（填写具体支付方式）的方式支付。
五、违约责任1. 若因受委托人的原因，导致取样工作出现严重错误或延误，受委托人应承担由此产生的一切损失。
2. 若因委托人的原因，未能按时支付费用或提供所需信息，导致取样工作无法进行或顺利完成，委托人应承担由此产生的一切责任和费用。
以上为双方共同遵守的委托事项，双方均已充分阅读并理解，并同意遵守以上约定。
委托人签字：_______________ 日期：_____________受委托人签字：_______________日期：_____________。
003 土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-001
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
围墙及大门
土壤（砂）类别
3:7灰土
击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-017
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
220kV屋外配电装置场地
委托编号：JDJE-TJ-015
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
屋外电缆沟
土壤（砂）类别
3:7灰土
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
土工击实试验检测委托书
土工击实试验检测委托书尊敬的检测机构名称：我是委托单位名称的委托人姓名，现委托贵机构对我单位的土工击实试验进行检测。
以下是本次委托的详细情况：一、工程概况1、工程名称：工程名称2、工程地点：工程地点3、建设单位：建设单位名称4、施工单位：施工单位名称5、监理单位：监理单位名称二、委托检测内容本次委托检测的内容为土工击实试验，包括以下材料：1、土样类型：具体土样类型，如粉质黏土、砂土等2、土样来源：说明土样的采集地点三、检测目的通过土工击实试验，确定土样的最优含水率和最大干密度，为工程施工中的填土压实提供科学依据，以保证填土工程的质量。
四、检测依据1、《土工试验方法标准》（GB/T 50123-2019）2、相关工程设计文件和技术要求五、检测要求1、检测过程应严格按照国家和行业标准及规范进行，确保检测结果的准确性和可靠性。
2、检测报告应包括土样的基本信息、试验方法、试验结果、结论等内容，并加盖检测机构的公章和 CMA 认证章。
3、检测报告应在约定的报告交付时间内交付给我单位。
六、样品信息1、土样数量：具体数量2、土样包装：说明土样的包装方式，如密封袋、塑料桶等3、土样标识：每个土样均应有清晰的标识，包括土样编号、采集地点、采集时间等信息。
七、送检方式我单位将安排专人于送检日期将土样送至贵机构，并办理相关送检手续。
八、联系方式1、委托单位联系人：联系人姓名2、联系电话：＿____3、电子邮箱：＿____九、费用及支付方式1、本次土工击实试验检测费用为人民币具体金额元。
2、我单位将在收到检测报告后的约定的付款时间内，以付款方式，如银行转账、支票等支付检测费用。
十、其他事项1、如在检测过程中发现土样存在异常情况，贵机构应及时与我单位联系。
2、本委托书自双方签字盖章之日起生效，如有未尽事宜，双方协商解决。
委托单位（盖章）：委托单位名称法定代表人（签字）：＿____日期：委托日期土工击实试验是土工工程中非常重要的一项试验，它对于确定填土的压实参数具有关键作用。
土壤击实委托单
年月日
检验机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司
电话：010-62481527 62404910 技术：010-62486267
通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号
邮政编码：100094 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据
填
写
□
是否见证 是：□ 否：□ 检测项目 □最佳含水率
□最大干密度 □
□
□
□
□
其他依据 □
其他要求 □
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合同。
检 测 机
样品状态
外观：□正常 □不正常 异常状态 数量：□符合 □不符合 描 述
构
备注
填
收样人：
写 注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
土壤击实检验委托合同单 XYBHJS-057
委托编号：
单位代号：
委托单位
中联世纪建设集团有限公司
工程名称及部位
Байду номын сангаас中试研发楼等4项（河南依生药业有限公司北京大兴生产基地）
填土部位
土样种类
委托人
结构类型
试件编号
压实系数
送样日期
委 击实方式
托 单 检测依据 □GB/T 50123-1999
位
□JTG E40-2007
项目经理部工程实体检试验取样委托通知单
项目经理部工程实体检试验取样委托通知单
委托通知单编号
附：试验项目所代表工程施工情况布置图（如：桩位布置图；回填土平面图、剖面图；钢结构构件焊缝布置图（带焊缝编号、规格）；管道焊缝、焊口布置图（带焊缝编号、规格等）。
说明：（1）本表由委托人填写，一式两份，一份由委托人留底，一份交检试验管理员。
（2）编号由试验管理员负责，编号规则：GW年—月—日—顺序号，其中GW是工委拼音的第一个字母。
例如2022年3月10日试验管理员收到的第一份工程实体检试验委托通知单编号是：GW20220310—01。
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工程名称回填部位
地基回填土料种类、土质天然级配石压实工具压路机压实方法每层压实厚度（mm）
300mm 取样日期2014.8.26压实土层层
次第五层
取样地点施工现场
取样见证人及证书号
现场取样情 况
备注
工程名称回填土料种类、土质天然级配石压实工具压路机取样方法每层压实厚度（mm）
300mm 取样日期2014.8.26压实土层层
次第五层
品种类型
天然级配石
取样见证人及证书号
测点布置图
委托单位签章
（公 章）
灌水法设计要求压实系数
0.97
取样人及证书号
送样人： 日期：2014.8.28
取样人及证书号现场见证取样
天然级配石击实试验委托单
委托单位：平凉市建筑工程有限责任公司第四十项目部 编号：2014-005
泾川县温泉开发区甘家沟村4-5组2#安置楼 天然级配石击实试验取样记录单
委托单位：平凉市建筑工程有限责任公司第四十项目部 编号：2014-005
泾川县温泉开发区甘家沟村4-5组2#安置楼平碾振动设计要求压实系数
0.97。