集束化管理策略在ICU人工气道患者的干预进展

集束化管理策略在ICU人工气道患者的干预进展

【关键词】集束化管理；人工气道；重症监护；质量管理

集束化干预（bundles of care）是近年来icu专业新名词。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患【1】。它首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法被引进入icu。余旻等研究结果显示，人工气道的集束化管理能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，由36.05 ﹪降低到19.23﹪【2】。随着医学技术进步，呼吸机已被广泛应用，挽救了大量危重患者的生命。但它同时作为一种创伤性操作，潜在感染亦危及生命。对icu的患者实施集束化管理，可提高患者获得各项具体护理的可能性，并通过分析不到位的因素，改善工作模式来提高护理质量。集束化管理经综合筛选主要进行以下工作：

1组建呼吸机质量控制小组，保证icu呼吸机使用过程中的安全运行【3】

由专科护士负责落实呼吸机的管理工作，工作流程，每日配合器械管理中心全面巡检使用中呼吸机的性能，当场进行质量反馈。对使用呼吸机的患者采取标准预防，非单间病房及早使用封闭式吸痰管。及时记录呼吸机使用情况。呼吸机报警时立即处理。规范终末处理，每年定期进行科室封闭式全面消毒。制定呼吸机使用实训课程，对icu护理人员进行定期培训。

2 vap集束干预策略推荐意见【4】

抬高床头30°-45°，对医务人员进行适当教育，按照标准要求

严格洗手，冷凝水的定时倾倒，使用洗必泰进行口腔冲洗，呼吸机管路更换。

2.1体位

仰卧位比半坐卧位更易出现吸入性肺炎，仰卧位患者误吸的发生率和仰卧位时间直接正相关。将床头抬高预防误吸是降低vap发病率的重要预防措施，而且美国疾病控制中心规定，为预防vap发生将患者床头抬高30°-45°。对无半坐卧位禁忌症的机械通气患者，生命体征稳定后，床头抬高，可防止胃内容物反流，从而降低vap 发病率，减少住院天数及费用。

2.2加强对医务人员的教育

国外在对icu中医务人员进行教育中发现，经过有关vap相关预防知识的教育，vap的发生率下降了57.6﹪。成守珍等为有效降低vap的发生，专门组织护理骨干成立了vap专科护理小组，负担全院vap预防护理的教学与培训，为vap的预防提供了组织保障及技术支持，实施护理专业化之后6个月，vap的发生率下降了20﹪。护士实施专业化护理后vap预防知识得到及时更新的占10﹪，护士对vap的预防护理的重要性认识得到加强。集束化综合护理方案建议成立vap专科护理小组，为预防vap的发生提供人员及组织保障。

2.3严格无菌操作及洗手制度

手部清洁是预防vap最简单有效的措施，在接触不同患者可能导致传染物品，去除手套后应进行手部清洁。研究发现：护士为患者做气管吸引时手上沾到的细菌可达108cfu/cm2。洗手率提高10﹪，

感染率下降35﹪。因此要教育医务人员提高对洗手重要性的认识，让所有医务人员在操作前后严格按六步洗手法认真洗手。

2.4呼吸机管道的管理

尽管呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，但频繁的更换呼吸机管道并不能减少vap的发生，一般每周更换一次为宜。有可见污染随时更换。集水杯应处在管道的最低位，收集的冷凝水要及时倾倒，按感染性医疗废物处理。注意保持呼吸机管道低于患者气管导管水平，防止管道内污染的冷凝水流入患者气道，热湿交换器可保持呼吸机管道干燥，避免了冷凝水的危害，并且具有高效的温化和湿化作用，值得推广应用。

2.5加强口腔护理

及时清除口腔分泌物及良好的口腔护理可降低vap的发生率。注意加强机械通气病人的口腔卫生评估和护理，在保障气囊充气的情况下，每天给予3-4次口腔护理，以减少细菌向下移行造成vap。采用冲洗法进行口腔护理操作时，患者清醒，应争取其理解和合作。冲洗前予气囊充气，避免冲洗液流入气管。有血痂、痰栓等，可应用局部擦洗。根据口腔ph值选用口腔护理液，以减少口腔细菌的定植。中性时用生理盐水或1﹪-3﹪过氧化氢，ph值﹥7时选用2﹪-3﹪硼酸溶液，ph值﹤7时采用2﹪碳酸氢钠溶液。根据需要可使用抗生素进行口腔护理，如甲硝唑、两性霉素b等。但是为防止产生口腔内耐药菌株，并不主张口腔护理常规使用抗生素。

3吸痰护理及气囊的管理

吸痰间隔时间应视病情而定，应按需吸痰并做到适时准确吸痰。根据气管导管内径的大小选用吸痰管。其内径不超过气管导管内径的1/2。这样有利于气体从缝隙出进入气道。注意掌握插管深度。吸痰前后纯氧吸入3-5分钟。吸痰时动作要轻快，边吸边转动吸痰管向内插，痰多的地方要慢，达到预定深度后迅速撤出。使用呼吸机的患者人工气道的气囊充气不足易发生通气不足、下呼吸道感染、人工气道滑脱等并发症。因此，必须定时调整气囊压力，避免压力过高或过低。我们采用手捏气囊感应法，以手捏气囊感觉“较鼻尖软、口唇硬”的程度为准。清除气囊上滞留物的技术，已取得了满意的效果，每日进行，可反复操作2-3次，直到完全清除滞留物为止。

4加强营养

icu患者往往自身抵抗力较弱，改善患者的营养状态可有效降低感染发生的风险，故人工气道的患者应进行营养支持疗法，可选择肠内营养和肠外营养。

5心理护理

建立人工气道后，患者无法用语言传递内心感受及需求，会出现烦躁不安，易急躁等体语。护士应采用不同患者的情况经行交流，达到缓解患者的焦虑和烦躁的目的。

综上所述，人工气道的护理是呼吸机治疗中重要环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效。对机械通气患者采取人工气道集束化护理，使最新最可靠的依据服务于患者，有利于降低vap

的发生率，并有利于患者早日拔除气管插管减少并发症，同时也提高了患者的生命质量，取得了良好的社会效益。

参考文献：

[1] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略〔j〕.中华护理杂志，2009，44（10）：889-891

[2] 余旻，胡世辉，杨明刚等人工气道集束化管理预防呼吸机相关性肺炎〔j〕.中华医院感染学杂志，2010，20（13）：1858-1860 [3] 黄琴红，王芳，集束化管理策略在呼吸机安全管理中的应用〔j〕。中华护理杂志，2012，47（2）：165-166

[4] 单君，吴娟，顾艳荭. 多准则决策分析构建呼吸机相关肺炎集束干预策略的研究〔j〕护士进修杂志，2011，26（10）：883—885