临床路径工作手册(定稿)

临床路径
管理工作手册
科别：
年度：
东平县第一人民医院
工作手册使用说明
1、本记录本严格遵循东平县第一人民医院《2013年单病种临床路径管理实施方案》制作。

2、本工作手册分为九部分：第一部分是《单病种临床路径管理制度》；第二部分是全院实施的单病种临床路径病种名称；第三部分是《单病种临床路径管理实施流程图》；第四部分是科室单病种临床路径管理小组名单及职责；第五部分是科室单病种临床路径标准住院流程及表单; 第六部分是单病种临床路径管理工作计划;第七部分是单病种临床路径管理培训与会议记录;第八部分是科室单病种临床路径变异登记表和记录单；第九部分是科室单病种临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析；第十部分是附件，《单病种临床路径管理督导反馈单》及《科室单病种临床路径登记表》（登记表已经单独装订成册）。

3、科室每实行1例单病种临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次单病种临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次单病种临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。

4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的单病种临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档）。

5、本工作手册内容作为对科室单病种临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。

6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字迹清晰。

如有人员变更，应及时移交。

7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。

已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。

8、如遇单病种临床路径的特殊情况需要记录，可另附页。

目录
第一部分单病种临床路径管理制度---------------------004 第二部分全院实施的单病种临床路径病种名称-----------007 第三部分单病种临床路径管理实施流程-----------------008 第四部分科室单病种临床路径管理小组组成及职责-------009 第五部分科室单病种临床路径标准住院流程及表单-------011 第六部分科室单病种临床路径管理工作计划-------------013 第七部分单病种临床路径管理知识培训-----------------014 单病种临床路径管理会议记录-----------------018 第八部分科室单病种临床路径变异登记表---------------022 科室单病种临床路径变异记录单---------------023 第九部分单病种临床路径管理第一季度实施效果评价表---035 单病种临床路径管理第一季度汇总与分析-------038
单病种临床路径管理第二季度实施效果评价表---039
单病种临床路径管理第二季度汇总与分析-------042
单病种临床路径管理上半年实施效果评价表-----043
单病种临床路径管理上半年汇总与分析---------044
单病种临床路径管理第三季度实施效果评价表---045
单病种临床路径管理第三季度汇总与分析-------048
单病种临床路径管理第四季度实施效果评价表---049
单病种临床路径管理第四季度汇总与分析-------052
单病种临床路径管理下半年实施效果评价表-----053
单病种临床路径管理下半年汇总与分析---------054
单病种临床路径管理年度工作实施效果评价表---055
单病种临床路径管理年度工作汇总与分析-------056 第十部分附件
单病种临床路径管理督导反馈单---------------057
科室单病种临床路径登记表（已制订成册）-----058
单病种.临床路径管理制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展单病种.临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调单病种临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织单病种临床路径相关的培训工作，审核单病种临床路径的评价结果与改进措施。

单病种临床路径指导评价小组主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出单病种临床路径管理的改进措施。

相关科室成立单病种临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。

主管医师主要负责单病种临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日
单病种临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、质量控制，评估改进
（一）进入路径病例的选择要求：
1、诊断明确；
2、无其他合并症、并发症和伴发病；
3、病人自愿（签署知情同意书）；
4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析
（三）单病种临床路径质量控制指标
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。

3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种临床路径质量控制的主要措施
1、按照卫生部制定的单病种临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；
4、合理用药、控制院内感染；
5、加强危重病人和围手术期病人管理；
6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成单病种临床路径的病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自2013年12月10日起开始实施，由医院单病种临床路径管理委员会负责解释、说明。

2013年开展的单病种临床路径
2013年开展的单病种
单病种临床路径实施流程图
单病种临床路径实施小组
由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。

实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。

临床路径实施小组人员组成：
组长：
副组长：
成员：
个案管理员：
信息管理员：
临床路径实施小组职责
1、负责单病种临床路径相关资料的收集、记录和整理；
2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定单病种临床路径的文本；
3、结合单病种临床路径实施情况，提出单病种临床路径文本的修订建议；
4、参与单病种临床路径实施效果评价与分析，并根据单病种临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：
1、负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；
2、牵头起草单病种临床路径文本，指导经治医师分析病人变异情况；
3、指导单病种临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；
4、根据单病种临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对单病种临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

（五）单病种临床路径管理信息员：由科室秘书或单病种临床路径个案管理员兼任，也可以另行指定。

单病种临床路径管理信息员职责：
1、做好单病种临床路径管理信息的采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存
档等各项日常工作。

2、及时、准确、全面向医院送单病种临床路径管理信息，同时将医院的要求信息传达到科室。

相关人员履行职责
1、医生职责:
①参与修订单病种临床路径与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出单病种临床路径，并在医嘱中注明。

③单病种临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

④进行病人康复进度评估，是否符合单病种临床路径预期进度。

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

2、护士职责:
①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测单病种临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

④协助、协调病人按时完成项目。

⑤记录、评价是否达到预期结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

科室实施的临床路径病种标准住院流程（可将本科室实施临床路径病种的标准住院流程打印后黏贴于此）
科室实施的病种临床路径表单
（可将本科室实施临床路径病种的临床路径表单打印后黏贴于此）
单病种临床路径实施小组201 年度工作计划
(记录内容，不少于本页2/3)
单病种临床路径管理培训记录
注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内
单病种临床路径管理培训记录
注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内
单病种临床路径管理培训记录
注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内
单病种临床路径管理培训记录
注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内
单病种临床路径管理会议记录
科室临床路径变异登记表
注：1、原因*栏只填代码；2、每月汇总发生临床路径病种变异的病例，于每月30日前报医务部，邮箱：；3、变异病例多的，登记表复制后再进行填报；填报人：
科室临床路径变异记录单临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径名称：科室：
临床路径病种名称:
临床路径病种名称:
临床路径病种名称:
东平县第一人民医院
单病种临床路径管理第一季度汇总与分析
第一季度情况汇总：
存在问题：
原因分析：
整改措施：
效果及持续改进：
（总结分析时可采用柱状图或曲线图来做数据对比分析，这样就更具有说服力）
临床路径病种名称:
临床路径病种名称:。