脊柱肿瘤诊治指南
脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展
488重庆医学2022年3月第51卷第5期㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.05.035网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20220124.1906.013.h t m l(2022-01-25)脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展*钟远鸣1,赵庆瑞2综述,叶伟权2,邱伟2审校(1.广西中医药大学第一附属医院,南宁530001;2.广西中医药大学研究生院,南宁530001)[摘要]骨骼是晚期恶性肿瘤常见的侵犯部位,其中脊柱转移肿瘤由于其独特的解剖位置,往往容易压迫脊髓㊁神经等组织而产生严重的并发症㊂既往主要依据T o k u h a s h i㊁T o m i t a等经典预后评分系统对脊柱转移瘤患者进行预后评估,但上述系统未能从靶向治疗及其他一些新兴的治疗方式中获益,准确性逐渐降低㊂近年来立体定向放射外科手术(S R S)㊁微创外科技术(M I S)及生物治疗等不断发展,脊柱转移瘤患者的预后情况进一步改善,B a r t e l s㊁B o l l e n㊁L e i等现代预后评分系统应运而生,它们的出现提高了预后评估有效性,但仅依靠预期生存时间仍不能直接进行临床决策㊂N OM S及其他基于治疗原则的决策系统综合考虑了患者肿瘤学㊁脊柱稳定性㊁全身系统情况等多个方面制订治疗方案,应用广泛㊂该文简要综述脊柱转移性肿瘤评分决策系统的发展历史及研究进展,讨论其优缺点并对未来制订新型决策系统提出建议㊂[关键词]脊柱转移肿瘤;预后评估;决策系统;放射治疗;手术治疗;综述[中图法分类号] R738.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)05-0884-06A d v a n c e s i n d e c i s i o n-m a k i n g s y s t e m f o r t h e t r e a t m e n t o fs p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s*Z H O N G Y u a n m i n g1,Z HA O Q i n g r u i2,Y E W e i q u a n2,Q I U W e i2(1.t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g x i U n i v e r s i t y,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a;2.S c h o o l o fG r a d u a t e S t u d i e s,G u a n g x i U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a)[A b s t r a c t] B o n e i s a c o mm o n i n v a s i o n s i t e o f a d v a n c e d m a l i g n a n t t u m o r s.B e c a u s e o f i t s u n i q u e a n a t o m-i c a l p o s i t i o n,t h e s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s a r e o f t e n e a s y t o o p p r e s s t h e s p i n a l c o r d,n e r v e s a n d o t h e r t i s s u e s a n d p r o d u c e s e r i o u s c o m p l i c a t i o n s.I n t h e p a s t,T o k u h a s h i,T o m i t a a n d o t h e r c l a s s i c a l s c o r i n g s y s t e m s w e r e m a i n l y u s e d t o e v a l u a t e t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s.B u t t h e y f a i l e d t o b e n e f i t f r o m s o m e e m e r g i n g t r e a t m e n t m e t h o d s,a n d t h e i r a c c u r a c y g r a d u a l l y d e c r e a s e d.I n r e c e n t y e a r s,w i t h t h e c o n-t i n u o u s d e v e l o p m e n t o f m i n i m a l l y i n v a s i v e s u r g e r y(M I S),s t e r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y(S R S)a n d b i o t h e r a p y, t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a s e s h a s b e e n f u r t h e r i m p r o v e d.M o d e r n s c o r i n g s y s t e m s s u c h a s B a r t e l s,B o l l e n a n d L e i e m e r g e a s t h e t i m e s r e q u i r e,w h i c h h a v e i m p r o v e d t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e p r o g n o s i s e v a l u a t i o n.H o w e v e r,t h e e x p e c t e d s u r v i v a l t i m e a l o n e i s s t i l l n o t a d i r e c t b a s i s f o r c l i n i c a l d e c i s i o n-m a k i n g. N OM S a n d o t h e r d e c i s i o n s y s t e m s b a s e d o n t r e a t m e n t p r i n c i p l e s c o m p r e h e n s i v e l y c o n s i d e r m u l t i p l e a s p e c t s s u c h a s p a t i e n t s'o n c o l o g y,s p i n a l s t a b i l i t y a n d s y s t e m i c c o n d i t i o n s t o f o r m u l a t e t r e a t m e n t p l a n s,w h i c h a r e w i d e l y u s e d.T h i s p a p e r b r i e f l y r e v i e w s t h e d e v e l o p m e n t h i s t o r y a n d r e s e a r c h p r o g r e s s o f t h e s c o r i n g d e c i s i o n s y s t e m f o r s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s,d i s c u s s e s t h e i r a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s,a n d p u t s f o r w a r d s o m e s u g-g e s t i o n s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a n e w d e c i s i o n s y s t e m i n t h e f u t u r e.[K e y w o r d s] s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r;p r o g n o s t i c a s s e s s m e n t;d e c i s i o n s y s t e m;r a d i o t h e r a p y;o p e r a t i v e t r e a t m e n t;r e v i e w s脊柱是恶性肿瘤转移最常见的部位之一,仅次于肺和肝,它影响着约70%的晚期癌症患者[1-3]㊂在对*基金项目:国家自然科学基金项目(81760874);广西壮族自治区重点研发计划(桂科A B20159018);广西中医药大学2021年研究生教育创新计划项目(Y C X J2021048)㊂作者简介:钟远鸣(1963-),博士生导师,教授,主任医师,博士,主要从事脊柱脊髓疾病的诊治研究㊂晚期癌症患者尸检的研究中,乳腺癌和前列腺癌被发现是主要的原发类型,其发生脊柱转移概率高达70%~90%[4-5]㊂疼痛往往是脊柱转移患者最先出现的临床症状,夜间尤为明显㊂随着病情的进展,约有10%~20%患者会因为脊髓或马尾神经受压而出现更严重的神经系统症状,例如顽固性疼痛㊁感觉异常㊁性功能障碍㊁大小便失禁㊁瘫痪等,进而导致生活质量严重下降[6-8]㊂脊柱转移性肿瘤的治疗目标主要是控制肿瘤进展,保持脊柱稳定性,保护神经功能,减轻疼痛,从而改善生活质量,并最终延长患者生存期[9-10]㊂为了给脊柱转移患者提供适当的治疗选择,已经有多种决策系统在文献中被提出,例如T o k u h a s h i㊁T o m i-t a评分系统等㊂随着诸如立体定向放射外科(s t e r-e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,S R S)㊁微创外科手术技术(s t e-r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,M I S)及生物治疗等方法的不断发展,有关脊柱转移瘤患者的临床治疗方案选择已经发生了改变㊂本篇综述主要介绍脊柱转移肿瘤治疗决策系统的发展历史及研究进展,分析其优缺点并对新型决策系统的制订提出建议㊂1脊柱转移肿瘤的预后评分系统当为脊柱转移瘤患者选择适当的治疗方案时,准确地预计患者剩余生存时间有着重要的意义㊂许多学者通过研究提出了一些评分系统,如T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分等㊂尽管每个系统包含的预后评价因素各不相同,但大多数系统都包含了原发肿瘤组织学和内脏转移情况,这两个因素也被认为是与肿瘤预后最具相关性的[11-12]㊂1.1经典预后评分系统T O K UH A S H I等于1990年将卡式功能评分(K P S)㊁脊髓外骨转移病灶数量㊁椎体转移病灶数量㊁重要脏器转移情况㊁肿瘤原发灶部位及脊髓麻痹程度纳为评价因素提出了一种对脊柱转移瘤患者进行术前评估的预后评分系统㊂随后B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分也相继被提出并被临床医师应用㊂这些经典预后评分系统常用来评估脊柱转移瘤患者的预计生存时间及生存率,对治疗具有一定意义㊂但近期越来越多的研究报告发现,经典预后评分系统评估患者预后的准确性在逐渐降低,特别是对预后较差的原发癌,如肺癌[13-15]㊂其中的原因在于这些评分系统是在20世纪90年代设计的,而大多数抗癌药物(如靶向疗法)是从2005年开始使用[16-17]㊂经典评分系统并未把前沿的治疗方案纳入考虑范畴,导致准确性下降㊂因此,迫切需要新的预后评分系统㊂1.2不断更新发展的现代预后评分系统为了获得更加准确的预后评估,部分经典预后评分系统进行了更新,新的预后评分系统也不断被提出㊂有研究者发现一些实验室检查指标,如血红蛋白㊁清蛋白等,对患者的预后评估有着一定指导意义[18-21]㊂此外,在一些新系统中,患者之前接受的全身治疗(如化疗㊁免疫治疗㊁激素治疗等)也被建议作为影响预后的独立因素[21-22]㊂K A T A G I R I等[22]首次将患者的既往化疗情况纳为预后影响因素,通过随访350例患者并对其进行C o x风险分析,提出了K a t a g i r i评分系统㊂2014年该系统进行了修订,新增C反应蛋白㊁乳酸脱氢酶㊁清蛋白㊁血清钙㊁血小板计数和总胆红素6个实验室指标作为评价因素,并根据肿瘤原发灶生长速度进行了更准确地分类[23]㊂T O K UH A S H I等[24]在2005年对之前提出的评分系统进行了修订,新系统仍由之前的6个评价因素构成,但增加了肿瘤原发灶这一因素的积分权重㊂2017年则再次修订了之前的评分系统,剔除了椎体外骨转移灶数量因素,并将肿瘤原发灶分级由6级改为5级[25]㊂2007年,B A R T E L S等[26]通过对219例接受非手术治疗患者的回顾性研究提出了一个新的预后评价系统,其主要由5个变量构成:性别㊁原发灶㊁原发肿瘤是否有效治疗㊁是否有颈椎转移和K P S㊂2011年,B A R T E L S等[27]对原评分系统进行了修订,并使其可以通过互联网在线访问,该系统被应用于荷兰的脊柱转移瘤临床治疗指南[28]㊂L E I T HN E R等[29]研究发现病理性骨折对脊柱转移瘤患者预后影响较小,其通过对69例患者的8个预后因素进行评价,制订了病理性骨折这一因素,提出了更简单的改良B a u e r评分㊂R A D E S等[30-31]发现长程放射治疗对脊柱转移瘤局部控制效果更佳,其2008年在对1852例接受放射治疗的转移性脊髓压迫症患者进行多变量生存分析的基础上,提出了一个新的评分系统用于评估患者6个月的生存率,为患者选择更适合的放疗方案㊂2013年,B A L A I N等[32]通过199例脊柱转移瘤患者的前瞻性研究数据比较了修订的T o k u h a s h i, T o m i t a和修订的B a u e r评分3个系统预测生存率的能力,并基于这些系统中最有价值的评价因素,提出了O S R I系统㊂O S R I系统主要包括原发肿瘤病理学(p r i m a r y t u m o r p a t h o l o g y,P T P)和患者一般情况(g e n e r a l c o n d i t i o n,G C)两个因素,通过公式O S R I= P T P+(2-G C)计算得分,简单有效㊂2014年,B O L L E N等[33]回顾性研究了1043例脊柱转移瘤患者的临床特征数据,通过统计分析,选588重庆医学2022年3月第51卷第5期取了原发肿瘤临床表现,内脏或脑转移情况及患者K P S作为预后评估因素,提出了一个新的评分系统㊂2018年,C HO I等[34]对国际多中心1469例患者进行了一项前瞻性研究,发现相比T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o-m i t a㊁V a n d e r L i n d e n㊁R a d e s系统,B o l l e n评分系统更具准确性㊂2015年,G HO R I等[35]在修订的B a u e r评分的基础上增加了清蛋白和患者完整的活动功能2个评价因素,提出了新英格兰脊柱转移评分(N e w E n g l a n d s p i n a l m e t a s t a s i s s c o r e,N E S M S),该评分系统重视患者的基本健康状况,对外科医生的手术决策具有重要意义㊂2016年,L E I等[16]回顾性研究了206例行脊髓减压和脊柱稳定手术治疗的转移性脊髓压迫症(m e-t a s t a t i c s p i n a l c o r d c o m p r e s s i o n,M S C C)患者,通过分析其不同特征(如年龄㊁原发肿瘤生长速度㊁椎体转移数量等)对术后生存时间的影响,选取患者是否具有行走能力及是否有内脏转移等5个评价因素,建立了一个新的评分系统,以帮助外科医生判断是否适合手术治疗㊂2016年,骨骼肿瘤研究小组(s k e l e t a l o n c o l o g y r e s e a r c h g r o u p,S O R G)通过对649例患者的回顾性研究,提出了S O R G经典算法㊁列线图和增强算法㊂在该研究中,S O R G列线图被认为是最直观的,已经有学者进行了外部验证,发现其能够准确预测患者3个月和12个月的存活率,并帮助临床医生制订手术策略[36]㊂2019年,S O R G使用机器学习算法开发了一种新的脊柱转移肿瘤预后模型,为预后评估增加了部分实验室检查评价标准,进一步完善了S O R G生存预测工具,在对该模型后续进行的外部验证中发现,其对患者3个月的生存率预测准确率更高[37-39]㊂1.3小结与经典预后评分系统相比,现代预后评分系统具有以下优点㊂首先,这些评分是在2005以后开发的,因此,它们的设计者大都考虑了2005年开始逐渐广泛使用的抗癌药物对肿瘤患者生存期的影响㊂其次,现代预后评分系统纳入的研究对象更多,可以带来更好的统计能力㊂最后,现代预后评分系统相对方便记忆和实践应用㊂如O S R I是两个项目的简单加法,即O S R I=P T P+(2-G C);B a r t e l s系统可以通过网络访问线上计算患者的预后生存期㊂新提出或修订的现代预后评分系统提升了脊柱转移瘤患者预后评估的准确性,但仍存在一定不足㊂预期寿命仅仅是影响治疗选择的一个重要因素,并不能直接为脊柱转移瘤患者制订最优的治疗方案㊂还应考虑患者的症状,如病理性骨折和脊柱不稳定导致的神经功能缺损或疼痛等因素,最终的治疗方案应由肿瘤科㊁放射科和脊柱外科医师多学科合作共同做出㊂与此同时,个人的治疗意愿也需要被尊重㊂2基于治疗原则的决策系统为了弥补这类积分形式的预后评分系统无法直接指导具体治疗方案的缺陷,一些学者提出了基于肿瘤治疗原则的决策系统㊂这类系统基于快速发展的治疗方式(包括生物治疗㊁放射外科和微创手术等)的整合,在考虑患者预期生存率的同时根据患者各方面的不同情况给出治疗建议㊂2.1 N OM S决策系统B I L S K Y等[40]在2006年首次提出了N OM S系统,该系统是在大量文献和专家共识的指导下,采用循证医学方法开发的㊂N OM S决策系统包括了神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个因素,是一种整合了包括S R S和M I S等在内的新型多模式疗法[41]㊂在N OM S决策系统中,对于高级硬膜外脊髓压迫或脊柱不稳定的放射抗性肿瘤患者,如果系统性评估可以耐受手术,建议手术治疗㊂对于放射敏感性肿瘤患者,无论脊髓压迫程度如何,都可行体外放射治疗㊂对于无明显脊髓压迫的放射抗性肿瘤患者,建议行S R S治疗控制肿瘤发展,若存在压迫,则可行 分离手术 后行S R S治疗㊂2.2 L MN O P决策系统P A T O N等[42]2011年引入了L MN O P决策系统,其在N OM S决策系统基础上增加了2个新的考虑因素:(1)肿瘤侵犯的脊柱水平及椎体范围[前柱和(或)后柱];(2)患者对先前治疗(放疗㊁化疗等)的反应㊂该系统更全面地考虑了脊柱受累的程度及患者之前所接受系统性治疗的效果,使N OM S决策的系统性评价部分更加明确㊂2.3 MN O P决策系统N OM S和L MN O P决策系统虽然考虑了影响脊柱转移瘤患者治疗方案的各个因素,但忽略了全身系统治疗的重要性㊂2017年,S P R A T T等[43]创建了MN O P决策系统,该系统把评估脊柱转移瘤患者的一般情况㊁全身疾病负荷和全身治疗方案有效性放在首位,然后评估其机械稳定性㊁神经功能状态㊁肿瘤病学,从而为患者制订最佳的治疗方案㊂2.4 MO S S决策系统2018年MA R C O等提出了MO S S决策系统,该系统与N OM S决策系统评价原则相似,全身疾病情况和个人治疗意愿被认为是评估转移瘤及指导治疗方案的首要因素㊂MA R C O等偏向于使用放疗㊁化疗688重庆医学2022年3月第51卷第5期或靶向治疗等无创干预手段,没有重视外科手术㊂事实上,椎体成形术及其他微创术式既可以改善患者的疼痛及功能障碍,又不会影响后续的放疗及化疗[44-46]㊂3总结与展望本篇综述讨论了脊柱转移瘤预后评分系统和基于治疗原则的决策系统㊂其中预后评分系统为选择治疗方案提供了一定的依据,但仅依靠预期生存时间并不能直接进行临床决策㊂同时,该类系统是相对静态的,它们包含了原发肿瘤类型㊁肿瘤扩散程度等评价因素,但这些因素仅能反映当前阶段对肿瘤的认识,随着日后医疗水平和治疗技术发展仍可能需要更新才能保证其预后评价的效能㊂基于治疗原则的决策系统是动态的,是一种治疗脊柱转移瘤的临床思路,医师通过评估神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个方面为患者制订最适合的治疗方案㊂该类系统没有固定的得分限制,能够纳入不断发展的治疗手段,为医师临床决策提供良好的指导㊂癌症生物学和治疗模式的进步使脊柱转移肿瘤决策系统的发展成为必要㊂笔者认为建立新型的决策系统应考虑使用多中心或跨国数据库,总结更新肿瘤组织学数据,将预后评分系统与基于治疗原则的决策系统相结合㊂综上所述,脊柱转移性肿瘤患者的治疗决策是复杂的,并不能仅依靠预后评分,N OM S及其他基于治疗原则的决策系统也是不错的选择㊂多学科医师共同协作㊁多种治疗手段综合应用是脊柱转移性肿瘤的发展趋势,个性化治疗方案才能为患者带来最大的收益㊂参考文献[1]H A N X X,T A O F,WA N G G W,e t a l.E f f e c to f c o m b i n e d t r e a t m e n t i n c l u d i n g s u r g e r y a n dp o s t o p e r a t i v e a d j u v a n t t h e r a p y o n s p 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中国非特异性腰背痛临床诊疗指南（2022年）
中国非特异性腰背痛临床诊疗指南（2022年）腰背痛（low back pain，LBP）是骨科常见疾病，其中非特异性腰背痛（nonspecific low back pain，NSLBP）占90%左右，严重影响患者的生活质量。
鉴于 NSLBP 诊疗理念和技术手段的不断进步，有必要制定符合中国临床实际的NSLBP诊疗标准。
本指南遵循循证医学的原则，参照中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会2016 年制定的《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》和2020 年北美脊柱外科学会制订的《腰背痛诊疗指南》，经过指南注册、组建指南制订专家工作组及确定临床问题，参照证据推荐分级的评估、制订与评价工作组相关方法进行检索文献的证据等级和推荐等级评定，形成初稿和推荐意见；经专家工作组三轮讨论，最终定稿。
本指南从 NSLBP 的定义、病程分期、流行病学、自然病程、病因及发病机制、诊断、病情评估、预后影响因素、治疗、预防等方面对NSLBP 的诊疗措施进行阐述，以期为NSLBP 的诊断和治疗提供可靠的指导依据，规范诊疗流程、改善预后。
文献纳入过程：略。
文献纳入截止时间为 2020 年 12 月，共检索到英文文献7952 篇，中文文献3255篇。
专家组通过阅读文献标题、摘要和原文的方式进行筛选，除2019 年日本骨科学会发布的《腰背痛诊疗指南（第 2 版）》之外，最终纳入文献 140 篇，其中中文文献14 篇、英文文献 126 篇。
2 定义LBP：LBP 是一种以症状命名的疾病，临床上对于腰背部的疼痛、不适等症状统称为腰背痛，该症状可能和多种病理情况及疾病相关，或找不到明确的致病因素。
NSLBP：NSLBP 是指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，持续至少 1d 的疼痛，单侧或双侧，伴或不伴有大腿牵涉痛（膝以上）。
3 病程分期根据症状持续的时间，NSLBP 可以分为急性、亚急性、慢性三期，其中急性 NSLBP 的病程<6 周，亚急性 NSLBP 的病程在 6~12 周以内，慢性 NSLBP 的病程持续 12 周以上。
射波刀治疗脊柱及椎管内肿瘤的初步经验
射波刀治疗脊柱及椎管内肿瘤的初步经验
赵耀巍;张义;廖安燕
【期刊名称】《中国保健营养（下旬刊）》
【年(卷),期】2013(023)002
【摘要】目的研究用射波刀对脊柱及椎管内的肿瘤进行立体定向放射治疗(SBRT).方法 2011年8月--12月收治20例脊柱或椎管内的肿瘤患者.患者采用头膜或负压袋固定,CT扫描,MRI扫描、PET扫描.使用Multplan2.1的计划系统融合图像,勾画靶区,做治疗计划.治疗采用6D-skull或X-sightspine脊柱追踪方式.给予剂量10-35Gy,分2-5次.治疗后随访8个月,评价疗效及不良反应.结果 20例患者,5例症状无改善,15例症状缓解,有效率75%.未见不良反应.结论射波刀治疗脊柱及椎管内的肿瘤是安全有效的一种治疗方式.
【总页数】1页(P597-597)
【作者】赵耀巍;张义;廖安燕
【作者单位】河北省衡水市第四人民医院放疗科,河北,衡水,053000;河北省衡水市第四人民医院核医学科,河北,衡水,053000;北京解放军307医院,北京,100011【正文语种】中文
【相关文献】
1.表面置换治疗中青年强直性脊柱炎伴髋关节炎初步经验
2.射波刀治疗脊柱转移瘤临床效果及安全性初步分析
3.射波刀在脊柱转移瘤放射治疗中的应用价值分析
4.射波刀治疗脊柱及椎管内肿瘤的初步经验
5.手臂位置对射波刀放射治疗脊柱肿瘤患者的剂量学影响
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脊柱肿瘤
源
布情况
区
椎体部位
恶性
• 转移瘤 • 骨髓瘤 • 浆细胞瘤 • 淋巴瘤 • 脊索瘤 良性
• 血管瘤 • 嗜酸性肉芽肿 • 巨细胞瘤
附件
域
良性
的
• 骨样骨瘤 • 骨母细胞瘤
特
• 软骨瘤 • ABC
征
恶性
性
除了以下之外
• 软骨肉瘤
• 骨肉瘤
• Ewing肉瘤
起源于脊柱两端的肿瘤
• 脊索瘤
起源：斜坡30-50%、骶尾椎 50%、颈椎15%
• 特定好发年龄（需要强调）
<30岁：少见、多为良性（除Ewing肉瘤、骨肉瘤外） >30岁：多为恶性肿瘤（除血管瘤、骨岛外）
• 部分肿瘤有临床特征
年青人、夜间痛、水杨酸缓解—高度提示骨样骨瘤
二、临床特点与外科分期
椎体骨折---提示脊柱肿瘤 Radicular或脊髓压迫取决于部位和病变累及范 围（foramina和椎管） 肿瘤的生长速度： 鉴别高度恶性（生长迅速）--低度恶性和良性肿
中山大学孙逸仙纪念医院放射科
病例4 骶尾椎脊索瘤
中山大学孙逸仙纪念医院放射科
男性，48岁，会阴部疼痛、麻木感10个月
起源于脊柱两端的肿瘤
• 骨巨细胞瘤（GCT）
来源不明，病理上见梭形细胞基质和混杂丰富破骨细胞 7%发生于脊柱，骶骨最多，占骶尾肿瘤30-50%（第二位） 20-50岁女性多见，5-10%恶性 影像学特征
椎板骨样骨瘤 中山大学孙逸仙纪念医院放射科
胸椎椎板骨样骨瘤 中山大学孙逸仙纪念医院放射科
骨 软 骨 瘤
中山大学孙逸仙纪念医院放射科
胸椎关节突骨软骨瘤
中山大学孙逸仙纪念医院放女 进 力性2行射年，性科肢25体岁无，
骨转移瘤诊疗规范
骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。
随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时 间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。
骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。
晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。
多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。
恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。
癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
激活的破骨细胞释放细 胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨。
骨相关事件是指骨转移所致相关事件（skeletal related event, SREs)的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。
骨转移所致的骨骼病变及骨 相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。
止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治 疗中起重要作用。
控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。
因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。
(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。
脊柱肿瘤 PPT课件
良性肿瘤 血管瘤 haemangioma
偶见于脊柱和其他骨骼 侧位片上典型表现 CT扫描（轴位）表现 治疗：观察、即使刮除植骨也会复发、不主张 放疗（神经炎和并发症）
良性肿瘤 血管瘤 haemangioma
瘤样病变 嗜酸性肉芽肿 Eosinophilic Granuloma
预后：孤立型优于多发型 5年生存率分别50%和10% 最常见的脊柱原发性恶性肿瘤 CT、ECT有助于诊断 疼痛部位可以放疗 手术指征：直径＞10cm，神经症状，脊柱不稳， 病理骨折，放疗不敏感
原发恶性肿瘤 多发骨髓瘤 Multiple myeloma
原发恶性肿瘤 浆细胞瘤 Plasmacytoma
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别：扁平椎体或颅底凹陷（成骨不全、骨发育不良） 常常影响脊柱（10-20%影响到脊柱，胸椎多见） 有人说10岁以下不用活检 多数自限，支具减轻症状 高度随时间可复原 若进展，刮除或放疗，有全身多处可化疗 鉴别：TB，化脓性骨髓炎，神经母细胞瘤，Ewing，恶 性血液病，圆细胞肿瘤
原发性良性肿瘤和瘤样病变
脊柱肿瘤类别
良性肿瘤 瘤样病变 原发恶性肿瘤 转移性肿瘤 椎管内肿瘤（特有）
原发性肿瘤易发部位
后部结构：成骨细胞瘤，骨样骨瘤 骶骨：脊索瘤，骨巨细胞瘤 前部结构：其余 血液系统肿瘤，Ewing肉瘤：多有其他部位或 系统累及，治疗上必须兼顾. ABC：前后均可
良性肿瘤 成骨细胞瘤 osteoblastoma
转移性性肿瘤
脊柱转移性肿瘤
流行病学：转移/原发=40/1 成骨：前列腺、乳腺、肾、肺（偶尔） 溶骨：肺，消化道 注意：骨髓瘤是最常见的原发肿瘤
脊柱外科临床指南
脊柱脊髓损伤定义：脊柱脊髓损伤常发发生于工矿，交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。
伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。
症状体征一，脊柱骨折1，有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈或肩背部，塌方事故，交通事故等。
2，病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立，骨折局部可扪及局限性后突畸形。
3，由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀，腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
二，合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动，感觉，反射及括约肌和植物神经功能受到损害。
1，感觉障碍损伤平面以下的痛觉，温度觉，触觉及本体觉减弱或消失。
2，运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失，休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。
3，括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致，休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿，若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液，大便也同样出现便秘和失禁。
4，不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤，临床上有以下几型：(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失，由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见，表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重，损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能，位置觉，运动觉和两点辨觉丧失。
脊柱肿瘤的分期课件
脊柱肿瘤的Enneking分期
1 反应带，2 假包膜，3 假包膜内病灶，4 卫星灶。 1 反应带，2 假包膜，3 假包膜内病灶，4 卫星灶。
A S1，良性肿瘤，静止，外有包膜； B S2良性肿瘤，活跃，外有假包膜； C S3良性肿瘤，侵袭性，假包膜中有指状突起 或跳跃卫星灶；
D ⅠA，低度恶性，脊椎间室内，有假பைடு நூலகம்膜； E ⅠB低度恶性，脊椎间室外（椎旁或椎管内）； F ⅡA，高度恶性，间室内，椎体内卫星灶； G ⅡB，高度恶性，间室外，卫星灶，无远处转 移。
据此，确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累
节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围， 制定手术方案。
胸腰椎肿瘤的Tomita分型
• A 病变局限在脊椎骨质内。Ⅰ型：单纯前部 或后部的原位病灶（1或2或3）；Ⅱ型：前 部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）； Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累 （1+2+3）；
• B 病变累及脊椎骨质外。Ⅳ型：侵及椎管 （硬膜外，任何部位+4）；Ⅴ型：侵及椎 旁；Ⅵ型：侵及相临椎体（任何部位+5）；
• M 转移。Ⅶ型：多节段或跳跃性病灶。
脊柱肿瘤的分期
（1）1980年Enneking提出了脊柱肿瘤外科 学分期，广泛用于四肢骨与软组织肿瘤，但难 以用于脊柱肿瘤。
（2）1997年意大利的Boriani等人提出了 胸腰椎的WBB脊柱肿瘤外科分期（包括胸腰 椎肿瘤和颈椎肿瘤的WBB分期）
（3）日本的Tomita等人则将胸腰椎肿瘤分 为7个亚型。
脊柱肿瘤的Enneking分期的治疗
胸腰椎肿瘤的WBB分期
颈椎肿瘤的WBB分期
按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断 面分为12个放射状的区域(Sector)，依椎管中心 为圆点，由左后侧起始，依次分为1至12区；同 时在水平断面上由外层向内层分为A，B，C，D， E 5层，A层为骨外软组织，B层为骨浅层，C层 为骨深层，D层为硬膜外层，E层为硬膜内层； 另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。
脊柱肿瘤的影像学诊断
脊椎骨髓瘤与转移瘤鉴别：
椎体破坏+软组织肿块倾向骨髓瘤。 椎体破坏+广泛性骨质疏松倾向骨
髓瘤。 椎体破坏伴椎弓及附件早期破坏倾
向转移瘤。
骨髓瘤MRI表现：
T1W呈灶性或弥漫性低信号。 T2W呈灶性或弥漫性高信号。 T2W敏感性高于T1W。 增强T1W病灶强化，可作疗效观察。 软组织肿块T1W低信号，T2W高信号。 STIR序列敏感性高于SE序列。
多见于前列腺癌，恶性淋巴瘤，乳房癌。 椎体，松质骨斑点状高密度硬化灶，相
互融合。 椎间隙正常，无压缩骨折。 T1W，T2W均呈低信号。 溶骨性转移放疗后也可呈硬化。
影像学检查比较：
X线 CT MRI 同位素
敏感性 低 较高 高
高
特异性 高 较高 高
低
谢谢
颅骨。 病理骨折—脊柱压缩性骨折。 肾功能损害—蛋白尿、血尿、肾功能衰竭。 实验室检查—血沉加快、尿本周氏蛋白、贫血
等。
依X线表现分类：
骨质疏松型。 单发型。 多发型。 硬化型。
X线表现 ：
病变早期X线无异常改变，约占10%。 骨质疏松，以中轴骨为显著：常见于脊
柱、肋骨、颅骨、骨盆等。 多发性骨质破坏：虫蚀样、穿凿样，少
CT检查:
优点:密度分辨率高,无重叠,易发现 微小病变。
缺点:整体观不如平片,价高。
MRI检查:
优点:软组织分辨率高,多平面成像 易发 现骨髓早期改变
缺点:对皮质破坏,钙化骨化检出不 如CT敏感
同位素检查：
同位素TC99M扫描。 敏感性高,特异性差。
脊椎血管瘤:
发病率 部位
临床 0.6%—1% 尸解 10%
多发型
颅骨，肋骨，脊椎等多骨，多发破 坏溶骨性病变。
脊柱内镜操作规范 诊疗指南最新版
英文回答：Spinal endoscopy surgery is an important microtechnic surgery and is important for the patient ' s health recovery。
In performing such operations， medical personnel must receive professional training， have a goodmand of endoscopy techniques and care， and must strictly adhere to hygienic standards in operating rooms to prevent infection。
Prior to the operation， doctors and nurses must carefully check the surgical instruments and medicines to ensure that everything is ready for the operation。
During the operation， the doctor is required to operate the spinal endoscopy accurately and to perform a precise operation in accordance with the patient ' s circumstances。
After the operation ispleted， clean disinfection of the surgical equipment must be done to ensure a smooth post—operative recovery period。
手术讲解模板：脊柱肿瘤切除术
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤： 8.伤口止血
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手术步骤：
因伤口较大，周围肌肉较多，故在闭合切 口前应充分止血。对硬膜囊附近的出血点 可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器 以含有庆大霉霉素的生理盐水冲洗伤口。 并逐层缝合。
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注意事项： 1.手术前应采用体位架、沙袋等将病人固 定牢靠，防止术中病人移位。
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术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
在腰背部正中做一倒Y形（图3.13.6-4）或 （图3.13.6-5）切口，切口中央置于腰2棘突处，Y形夹角为120°。切口 长度依据病变范围及固定范围而定。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
外侧可将上、下关节突及椎弓根连同所见瘤组织逐一切除。由于术前应用 栓塞技术，术中没有过去常见的威胁性出血，手术野较干净，可以清楚辨 认肿瘤边缘以及肿瘤和硬膜囊之间关系。完成上述步骤手术野中可见显露 段的硬膜及两侧神经根（图3.13.6-7）。 4.椎体显露及切除
手术资料：脊柱肿瘤切除术
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术后护理： 4.注入抗生素，防治切口和肺部感染，尤 于免疫机能偏低的患者。
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术后护理： 5.术后采用闭式负压引流，应在第3d～5d 停止，并拔除引流管。术后10d～14d拆线。
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术后护理： 6.鼓励术后肢体功能锻炼。
谢谢！
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椎体常见肿瘤病变
椎体常见肿瘤病变椎体常见肿瘤病变是指发生在脊柱椎体上的各类肿瘤，包括良性和恶性肿瘤。
这些肿瘤病变可以影响脊柱的稳定性和功能，给患者带来严重的疼痛和功能障碍。
本文旨在对椎体常见肿瘤病变进行探讨，包括病因、临床表现、诊断和治疗等方面的内容。
一、良性椎体肿瘤病变1. 椎间盘突出症（IVD）椎间盘突出症是最常见的椎体病变之一，主要由于脊柱上的椎间盘损伤或退行性变引起。
患者常出现腰背痛、下肢麻木或放射痛等症状。
2. 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤是一种较常见的良性椎体肿瘤，多发生在脊椎的骨质密集区域。
患者可出现背痛、活动受限和神经功能受损等症状。
3. 血管瘤血管瘤是由血管扩张引起的一种良性肿瘤，常见的类型包括骨血管瘤和血管瘤样骨囊肿。
病人可能出现脊柱畸形、疼痛和肢体功能障碍等症状。
二、恶性椎体肿瘤病变1. 骨转移瘤骨转移瘤是指来自其他部位肿瘤的转移至椎体的恶性病变，如乳腺癌、前列腺癌和肺癌等。
患者可能出现剧烈的背痛、麻痹和脊髓功能障碍等情况。
2. 骨髓瘤骨髓瘤是一种常见的恶性椎体肿瘤，主要由浆细胞在骨髓内不受控制增殖引起。
常见症状包括脊柱疼痛、贫血和高钙血症等。
3. 脊柱恶性纤维组织细胞瘤（MFH）脊柱MFH是一种罕见的椎体恶性肿瘤，常见于成年人。
临床症状包括剧烈的背痛、进行性远端肢体麻痹以及尿便障碍等。
三、诊断与治疗对于椎体常见肿瘤病变的诊断，医生通常会结合患者的病史、体格检查、影像学和实验室检查等进行综合分析。
影像学检查是诊断椎体肿瘤的重要手段，包括X线、CT扫描、MRI和放射性同位素骨扫描等。
其中，MRI对于观察病变范围、肿瘤与周围组织的关系以及髓腔受侵犯的情况有很高的敏感性。
对于良性椎体肿瘤病变，治疗方法通常包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗主要通过使用药物和物理疗法来减轻症状和改善功能。
而手术治疗则是通过切除肿瘤并进行植骨融合来稳定脊柱。
对于恶性椎体肿瘤病变，治疗方法包括化疗、放疗和手术治疗的综合应用。
化疗可以通过靶向抗肿瘤药物来抑制肿瘤细胞的增殖和转移，放疗则是利用高能射线杀死癌细胞。
脊柱肿瘤PPT
动脉瘤样骨囊肿
• 一种良性单发骨肿瘤，特点是瘤内有均匀泡沫状透亮区 • 是由大小不等充满血液腔隙组成的膨胀性溶骨性病变，
囊壁为含骨样组织、骨小梁和破骨细胞型巨细胞的结缔 组织
动脉瘤样骨囊肿X线表现
颈6囊状骨性破化区
动脉瘤样骨囊肿CT表现
颈6椎体溶骨性骨质破坏，骨皮质毛糙变粗，内有骨性分隔
动脉瘤样骨囊肿MRI表现
脊柱肿瘤的部位特点
• 骨巨细胞瘤
多始于椎体，向椎弓、关节突等处发展，累及椎体多
• 骨软骨瘤 常发生于脊柱后柱结构，横突及棘突最常见
• 骨样骨瘤 通常位于椎体后半部，尤多见于椎板，峡部及关节突。
• 血管瘤 常累及椎体，少数累及椎弓，也可原发于椎弓
• 成骨细胞瘤
好发于椎体后部的附件，椎弓部易先受累
• 转移瘤 位于椎体中线一侧，常累及椎弓和椎板
• 该序列可以用来辅助鉴别诊断骨质疏松型骨折和病理性 骨折
MRI新技术
• 骨质疏松型骨折：骨髓充血水肿→细胞外水分子增多 →ADC增高→DWI表现为低信号
• 病理性骨折：肿瘤细胞增多→细胞外容量降低→ADC降 低→DWI上表现为高信号
MRI新技术
• 脊柱良性压缩和病理性压缩在DWI上的信号差别，卡方 检验,P<0.05，具有显著性差异
7.3% 40.2% 22% 30.5%
肿瘤在脊柱的分布-WISTEIN统计
• 椎体/附件约2:1 • 椎体良性/恶性约1:3 多为恶性 • 附件良性/恶性约2:1 多为良性
脊柱肿瘤的年龄特点
• 10-20岁：骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、骨肉瘤、骨样骨瘤、 动脉瘤样骨囊肿
• 10-30岁：成骨细胞瘤（骨母细胞瘤） • 20-40岁：巨细胞瘤 • 30-60岁：脊索瘤、淋巴瘤 • 50-70岁：骨髓瘤 • 转移瘤：>40岁 • 血管瘤：任何年龄均可，40岁最多见
(完整word)脊髓肿瘤分型、诊断及手术处理原则
脊髓肿瘤分型、诊断及手术处理原则脊髓肿瘤（tumor of spinal cord）亦称椎管内肿瘤，是指生长于脊髓及与脊髓相近的组织,包括神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的原发、继发肿瘤，是指发生于脊髓及其椎管内与脊髓临近组织原发性或继发性肿瘤的总称。
原发脊髓肿瘤每年新发病例2。
5/10万，大约是脑肿瘤发病率的1/10。
分类:髓内肿瘤：常见的髓内肿瘤是胶质瘤（如,室管膜瘤，低级别星形胶质瘤）。
髓内肿瘤侵入并破坏脊髓实质，且蔓延至多个脊髓节段；髓内肿瘤可能引起脊髓空洞症( 脊髓或脑干的空洞)。
髓外肿瘤:可能位于硬膜内或硬膜外。
大多数硬膜内肿瘤是良性的，通常是脊膜瘤和神经纤维瘤，为最常见的原发性脊髓肿瘤。
大多硬膜外肿瘤是转移瘤，通常来自肺部、乳腺、前列腺、肾脏或甲状腺的癌症以及淋巴瘤（如，Hodgkin淋巴瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤）。
症状：硬膜内和硬膜外肿瘤可压迫脊髓或神经根引起神经系统损害。
大多数硬膜外肿瘤在压迫脊髓前可侵入并破坏椎骨。
脊髓内肿瘤的临床症状根据肿瘤的生长部位、肿瘤起源以及生长的速度常出现不同的临床表现.1、疼痛:本病的早期症状,尤其是髓外肿瘤.疼痛是进行性的，与运动无关，平卧时可加重。
可发生在背部，并沿受累节段放射（放射性痛）,或同时出现以上两种疼痛。
多数硬膜外肿瘤患者可表现为疼痛，但部分患者会出现双下肢远端感觉缺失或节段性神经功能缺失或脊髓压迫，或两者兼有。
脊髓压迫症状可快速恶化导致截瘫及直肠膀胱功能障碍.2、神经系统损害可最终影响到脊髓，常见的病例会出现痉挛性瘫痪、尿便失禁或某个平面及平面以下部分或全部的传导束型感觉缺失。
神经受损通常是双侧的。
3、神经根压迫症状也很常见，包括疼痛、感觉异常,其次为感觉缺失、肌肉无力，如果为慢性压迫，还可引起沿受损神经根节段分布的肌肉萎缩。
诊断：●MRI：诊断脊髓肿瘤最重要的检查，可明确病变部位、范围及脊髓形态变化,且增强扫描有助于定性诊断。
16图像引导的SRSSBRT治疗局部脊柱转移瘤及质量保证
横断面靶区
冠状位靶区
矢状面靶区
脊髓体积为病变椎体
层面上下各加6mm
9F-IMRT 100-260度顺时针 等角度差布野
二维等剂量线分布
DVH
脊髓 Dmax 1600 cGy >1400cGy 体积<0.2cc
治疗前剂量验证
Portal Dosimetry
放疗前的CBCT片(有左右旋转的），以及六维床旋转？度调 整以后的CBCT
患者选择
影像学（PET-CT、CT、MRI、ECT)提示脊柱转移 一处独立的脊柱转移（如C5） 两处独立的脊柱转移(如C5,T5-6) 最多三处独立的病变(如C5,T5-6和T12) 每一个独立的部位最多包括2个相邻的椎体
可以有其他内脏转移
可以是放射抵抗的肿瘤(包括软组织肉瘤、黑色素瘤 和肾细胞癌等)
2-D imaging: kV and/or MV 3-D imaging: CBCT Fiducial marker implantation
22
Treatment
使用6Mv或10Mv光子能的束 光刀进行治疗。接受一次 18Gy剂量照射，覆盖至少 90%的靶体积。任何覆盖靶 体积＜80%的计划不被接受
12
计划比较
7 Conformal Fields
13
计划比较
14
脊柱SRS/SBRT的技术挑战
靶区高剂量 重要器官的剂量限制
15
脊髓剂量限制
1）部分脊髓体积的剂量限制：10%脊髓体积的照射剂量≤10Gy 2）传统脊髓体积的剂量限制：超过10Gy的脊髓体积＜0.35cc 3）脊髓体积＜0.33cc的最大脊髓照射剂量为14Gy
患者选择患者选择影像学petctctmriect提示脊柱转移一处独立的脊柱转移如c5两处独立的脊柱转移如c5t56最多三处独立的病变如c5t56和t12每一个独立的部位最多包括2个相邻的椎体可以有其他内脏转移可以是放射抵抗的肿瘤包括软组织肉瘤黑色素瘤和肾细胞癌等入选标准入选标准身体状况评分ecog在02分年龄18周岁登记前2周内进行过病史采集和体格检查育龄期妇女在登记前2周内妊娠试验阴性登记前4周内进行脊柱mripetct检查登记前1周内疼痛量表评分至少一处拟治疗病变5分
早读｜中国骨巨细胞瘤临床诊疗指南，重点速览！
早读｜中国骨巨细胞瘤临床诊疗指南，重点速览！一、概述骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）是我国临床上常见的一种局部呈侵袭性生长的原发性骨肿瘤，其发病率约占所有原发良性骨肿瘤的23.96%，占原发性骨肿瘤的11.61%，高于国外文献报道（3%~8%）[1]。
GCT发病率在性别上无明显差异，但在妊娠期女性，肿瘤生长有加快的倾向[2,3,4,5]。
其好发生于青壮年，20~40岁为发病高峰；罕见于骨骺闭合之前（尤其为10岁之前）[3,6,7]；>50岁患者亦不多见[8]。
GCT常发生于长骨骨端，一般为单发，约50%~60%的病变位于膝关节周围，极少发生于长骨骨干。
脊柱椎体和骨盆髋臼是中轴骨GCT的好发部位[9]。
多发GCT的发生率极低，约占GCT的1%[10]。
文献报道肿瘤刮除术后复发率为10%~40%，恶变率<1%，肺转移发生率平均为3%（1%~9%）[6,11,12,13,14]。
鉴于GCT在我国较为常见、具有较强的局部侵袭性、常发病于青壮年、肿瘤刮除术后复发率高、肺转移发生率低、患者生存时间长等特点，并且临床诊断与治疗过程中存在流程不规范、手术方式与治疗策略选择不恰当导致远期临床疗效不理想等问题，严重影响患者的临床预后与功能。
为进一步规范GCT的临床诊治，指导临床选择最佳的治疗方式，改善疗效，故由中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组共同讨论，针对目前临床诊治过程中存在的问题，遵循科学性、实用性和先进性原则制定本指南。
该指南适用于从事骨肿瘤诊疗的骨科和相关学科医生。
二、定义GCT是一种局部呈侵袭性生长的原发性骨肿瘤，其病理组织学的特点为含多核巨细胞，散在分布圆形、椭圆形或纺锤形的单核基质细胞。
2013年出版的第4版《WHO骨与软组织肿瘤分类》将骨巨细胞瘤以'giant cell tumor of bone'命名，定义为中间型、局部侵袭性的肿瘤，生物学行为归为1，其ICD-O编码为9250/1[6]。
脊柱肿瘤的影像学诊断 PPT
动脉瘤样骨囊肿
一种良性单发骨肿瘤，特点是瘤内有均 匀泡沫状透亮区
是由大小不等充满血液腔隙组成的膨胀 性溶骨性病变，囊壁为含骨样组织、骨 小梁和破骨细胞型巨细胞的结缔组织
动脉瘤样骨囊肿X线表现
颈6囊状骨性破化区
动脉瘤样骨囊肿CT表现
颈6椎体溶骨性骨质破坏，骨皮质毛糙变粗，内有骨性分隔
动脉瘤样骨囊肿MRI表现
MRI检查
优点:软组织分辨率高,多平面成像易 发现骨髓早期改变 缺点:对皮质破坏,钙化骨化检出率不如CT 敏感
脊柱良性肿瘤
骨巨细胞瘤
可能起始于骨髓内间叶组织 具有较强侵袭性，对骨质的溶蚀破坏作
用大 可穿过骨皮质形成软组织包块，刮除术
后复发率高
骨巨细胞瘤CT表现
病变呈偏心性溶骨性破坏 ，可侵及邻近椎体，无成 骨现象
10-30岁：成骨细胞瘤（骨母细胞瘤） 20-40岁：巨细胞瘤 30-60岁：脊索瘤、淋巴瘤 50-70岁：骨髓瘤 转移瘤：>40岁 血管瘤：任何年龄均可，40岁最多见
脊柱肿瘤的部位特点
骨巨细胞瘤 多始于椎体，向椎弓、关节突等处发展，累及椎体多
骨软骨瘤
常发生于脊柱后柱结构，横突及棘突最常见
病灶具有多信号特征 膨胀分叶状多房或单房性改变
脊柱原发恶性肿瘤
脊柱脊索瘤
起源于胚胎残留的脊索组织 具有以下恶性特征：
1. 位置深在 2. 浸润性生长 3. 偶可发生转移 4. 不易彻底切除
脊柱脊索瘤CT表现
椎体破坏，伴有骨化，椎前软组织肿块
脊柱骨髓瘤
起源于骨髓腔，脊柱是其好发部位之一 多发性骨髓瘤占95％以上 好起源于椎体后部，更易累及椎弓根，
常伴较大软组织肿块
脊柱骨髓瘤X线表现
脊柱肿瘤护理查房PPT
脊柱肿瘤护理查 房的目的和意义
脊柱肿瘤护理查 房的注意事项
脊柱肿瘤概述
脊柱肿瘤护理查 房的内容和方法
脊柱肿瘤护理查 房的效果评价
脊柱肿瘤的定义
脊柱肿瘤是一种发生在脊柱部位的肿瘤 脊柱肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤 脊柱肿瘤的发生可能与遗传、环境等因素有关 脊柱肿瘤的症状包括疼痛、肿胀、活动受限等
患者基本情况评估
患者基本信息：姓名、年龄、性别、职 业等
实验室及影像学检查：介绍患者接受 的实验室检查、影像学检查等结果
病史及家族史：了解患者既往病史、 家族遗传病史等
护理评估：对患者进行身体状况、心 理状况、社会支持等方面的评估
临床表现及诊断：描述患者脊柱肿瘤的 症状、体征及诊断依据
护理诊断及目标：根据患者情况，提 出针对性的护理诊断和护理目标
护理问题及措施落实情况评估
护理问题：评估脊柱肿瘤患者的疼痛、心理、生活等方面的问题 措施落实情况：评估护理措施的执行情况，包括疼痛管理、心理支持、生活照顾等方面的措施 患者反馈：了解患者对护理措施的满意度和反馈意见 改进建议：根据评估结果，提出针对性的改进建议，提高护理质量
查房前准备
确定查房时间和地点
提供个性化的 健康指导手册
建立患者及家 属微信群或QQ 群，定期发布
健康资讯
鼓励患者及家 属参与护理计 划的制定和实
施
优化护理措施和流程，提高护理效率
制定详细的护理计划和流程，确保患者得到全面、有效的护理 引入先进的护理技术和设备，提高护理效率和质量 加强医护人员之间的沟通和协作，确保患者得到及时、准确的诊断和治疗 定期对护理计划和流程进行评估和改进，确保患者得到最佳的护理效果
病情观察与记录
观察病情变化：包括疼痛、活动 受限、神经功能等
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脊柱肿瘤诊治指南疾病简介：脊柱良性肿瘤(Spinal benign tumors)一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。
脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。
脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。
分型分期脊柱肿瘤(Spinal tumor)可分为三类，即原发良性骨肿瘤(Primary benign bone tumors)、原发恶性骨肿瘤(Primary malignant bone tumors)和转移瘤(metastases)。
原发良性骨肿瘤与原发恶性骨肿瘤的发病率，大致相等或恶性者较多，美国Mayo医院统计，发生在脊柱和骶骨的良性原发骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原发恶性骨肿瘤则占全身恶性骨肿瘤的19.5%(186/9536)，我国刘子军等报道，发生于脊柱良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的4%，恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的9.31%，恶性肿瘤均多于良性者，随着人寿命的延长及检查手段的进展，转移瘤的发生及检出有增加之趋势，转移瘤的数量已超过了脊柱原发恶性肿瘤，因此总的来说发生于脊柱的肿瘤，恶性多于良性。
1.原发良性肿瘤主要有骨样骨病(osteoidosteoma)，成骨细胞瘤(osteoblastoma)，动脉瘤样骨囊肿(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)，骨软骨瘤(osteochondroma)和良性巨细胞瘤(giant cell tumor)等。
(1)骨样骨瘤和成骨细胞瘤好发于儿童及青年人，男多于女，二者均系成骨性质，发病部位以腰椎和胸椎最多，其次为颈椎和骶椎，约有1/2病变在椎弓或椎板，1/5 发生在小关节，还可发生在横突，其生长造成脊柱不平衡，发生脊柱畸形，脊柱侧弯，有时局部可触及肿物，症状主要为疼痛，突然发病，或慢性发病，服阿司匹林可能缓解疼痛，出现神经受压症状者不少。
X线片肿瘤呈卵圆形或圆形病灶，中央骨质松，比较透明，周围骨质硬密度增加，直径1～2cm。
CT检查有助于确定肿瘤所在脊椎的部位，有助于手术计划。
治疗为局部切除，发生在脊椎附件者可以整个切除，发生在椎体者则行病灶内去除。
切除彻底可免复发，术后脊柱畸形可逐渐改善，Ozaki等(2002)报道9例骨样骨瘤和13例成骨细胞瘤。
病变在颈椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，从疼痛开始至手术切除时间8.6周者10例，16.6周者12 例，17例有脊柱侧弯，2例骨样骨瘤，9例成骨细胞有压迫神经症状，术后16例脊柱侧弯有改善，2例骨样骨瘤切除不彻底而复发，2次切除。
(2)脊椎血管瘤中年人发病者较多，亦见于青年人，大多在胸椎椎体，颈及腰椎者较少，亦有累及整个脊椎者，包括椎体、关节突、椎弓根、椎板及棘突，主要症状为疼痛，少数人无痛，病椎棘突常压痛及叩击痛。
X线片可见椎体中有竖状条纹，栅栏状，CT显示为“骨柱”(spike of bone)椎体呈正常大小且无膨胀，椎弓棘突病变则密度减低，MRI 胸2为高信号，胸1也为高信号(因有水与脂肪)。
除疼痛外，可以压迫脊髓。
治疗，仅有疼痛者可进行放射治疗，3000～4000Gy，效果较好。
对有脊髓压迫症状者，可进行减压，但术中出血甚多。
缓解脊髓受压症状，主要依靠放射治疗。
椎体切除手术较大，并不是首选治疗，近几年经皮椎体成形对脊柱血管瘤应是首选，可较快止痛，术后进行放疗，放疗效果较满意。
(3)嗜酸性细胞肉芽肿常见于胸椎，症状为渐进性疼痛，病椎棘突压痛和叩痛。
X线平片可见椎体内有溶骨样腔状改变或椎体已受压成扁平椎(vertebral plane)。
除疼痛外还可出现压迫神经症状。
诊断应行活检或穿刺活检，对儿童病变应行支具保护，以防发生脊椎后凸。
低剂量放疗有效，本病有自限性，椎体高度可恢复50%以上，对有压迫神经症状者手术切除椎骨亦是可选择的方法。
(4)骨巨细胞瘤主要破坏椎体，手术切除为主要治疗，但复发率较高。
(5)其他如骨软骨瘤，多长在椎弓部，可手术切除，脊柱纤维结构不良，本节不详述。
2.原发恶性骨肿瘤(1)脊柱成骨肉瘤其发病率占恶性肿瘤的20%，10～20岁青年人多，成人亦可发病，主要累及椎体，但后方附件亦可受侵犯。
症状为疼痛，开始间歇性，很快成为持续性进展较快，压迫脊髓神经症状，X线片呈破坏性或成骨性改变，MRI可显示病变之全貌及压迫脊髓情况，血碱性磷酸酶常增高。
(2)浆细胞或多发性骨髓瘤也常见于脊柱，引起骨质稀疏和溶骨性破坏，常表现出疼痛、病理性骨折以及弥漫性骨质疏松。
实验室检查包括钙离子的增加、血细胞比容下降以及异常蛋白检测。
治疗为放射治疗30～40Gy(3000～4000rad)加或不加化疗。
对那些脊柱不稳定和伴有顽固性神经症状的患者可予手术治疗。
(3)其他脊柱软骨肉瘤，可发生于脊柱，较成骨肉瘤略少，尤因瘤等亦可发生于脊柱，脊索瘤主要发生骶椎。
脊柱恶性肿瘤的诊断，依据活检。
3.脊柱转移瘤其发生率较高，在20世纪80年代宋献文等报道85例脊柱肿瘤中，转移瘤23例，当时主要选手术治疗，可能选择转移瘤病例较少，20世纪90年代胡有谷等报道80例脊柱肿瘤中，转移瘤占一半以上(43例)。
杨荣利等(2002)报道脊柱转移瘤87例。
发病年龄：转移瘤发病以中年人为多，在45～56岁间最多。
累及脊柱部位，综合几组276例中：胸椎103例(37.3%)，腰椎102例 (36.9%)，颈椎42例(15.2%)，骶椎22例(7.97%)，多段7例(2.5%)。
转移瘤发生在多椎节者187例(67.75%)，单椎节 89例(32.24%)。
原发瘤，明确原发瘤者248例，其中肺癌最多80例(32.25%)，其次为乳癌47(18.95%)，消化道癌39例(15.72%)，前列腺癌16例(6.45%)，甲状腺癌14例(5.6%)，肝癌14例(5.6%)，肾癌13例(5.24%)，鼻咽癌9 例(3.6%)，再次还有膀胱癌，黑色素瘤、鳞癌、胰腺癌、淋巴癌等。
临床表现疼痛为主要症状，呈进行性，由于肿瘤发展较快，出现脊髓或神经受压症状者一半以上。
影像学检查1.X线片显示转移瘤，主要是骨破坏，但早期病变可以被忽略。
2.MRI 可显示病变情况及脊髓受压，MRI是最佳检查。
3.核素检查可显示转移瘤处吸收增加，浓集，是检出转移瘤的重要方法，移瘤由Spect检出率较高，但不足之处是不能像MRI提供脊髓是否受压。
其他检查活检：活检是获得病理诊断的主要手段，为治疗提供参考，脊柱肿瘤部位深在，手术切取活检，代价较大，因此多用穿刺活检，选用较粗针，以取出2、3块组织，行组织学检查为佳，对于X线片及CT明确部位的良性肿瘤，如骨样骨瘤、成骨细胞瘤、骨血管瘤等，可不经活检，而行手术切除，标本活检。
但对于诊断不明确的良、恶性及转移瘤，则应行活检。
1.颈椎活检：仰卧位在颈前施行，透视定位，以一手指在颈动脉鞘与甲状腺之间压至椎前，以推开两边组织，局麻下穿刺针向中线直至椎体刺入取之。
2.胸椎穿刺活检：俯卧位施行，病变椎透视下定位，距棘突旁5cm处进针，最好用2针，1针较细于椎旁刺入至肋横突间隙，另1活检针与之成30°~40°角向中线刺入椎体病灶处。
3.腰椎穿刺活检：俯卧位进行，距棘突旁开8cm处进针，亦以2针为好，1细针直刺抵横突，另活检针与该针成40°角向中线过横突下缘入椎体中取活检。
鉴别诊断1.脊柱结核脊柱结核除椎体破坏外，椎间隙均受累变窄，而骨肿瘤则一般不破坏椎间盘。
脊椎结核常有椎旁脓肿，而恶性肿瘤仅在椎体外有扩张发展，不形成流注脓肿。
2.压缩性骨折脊柱压缩骨折，主要是椎体上缘受压向椎体内骨折，长方形椎体呈上压缩楔形。
脊柱肿瘤破坏椎体，椎体受上下压力发生楔形改变，上下椎板均压缩，呈真楔形改变。
并发症脊柱肿瘤患者，尤其是恶性脊柱肿瘤患者及转移癌患者全身状况一般较差，对手术的耐受力也较差，而前路手术，尤其是胸腰椎前路手术的创伤很大，故并发症相对多见。
一般并发症：1.肺部多见于患者全身营养状况差、衰竭、恶液质、以及临床原发病灶为肺癌等情况的患者。
是围手术期死亡的主要原因。
(1)肺炎：与气管内插管麻醉、术后卧床及胸腰椎术后呼吸受限有关，常为坠积性肺炎。
(2)肺栓塞：可能原因：①癌栓进入肺;②手术时间长，因体位压迫易形成局部静脉血栓，并出现血栓脱落;③原有深静脉血栓脱落。
(3)肺不张：①肺部有炎症;②痰液黏稠，不易咯出;③胸部手术后。
(4)血气胸：胸膜外手术不小心损伤胸膜，而未发现，或及时修补;止血不彻底，引流不通畅或未放置胸腔闭式引流。
2.心血管(1)心律失常：与术中对迷走神经、交感神经干牵拉或损伤，以及手术时间长，术中缺血时间长，以及合并肺部并发症等有关。
原有心肌缺血者更易出现。
(2)心功能不全：与心律失常、心肌缺血、血容量不足，以及术后补液不当有关。
(3)深静脉栓塞：在术中时间长及手术压迫体位，血流动力学的改变等有关。
3.泌尿系统并发症主要为泌尿系感染，与术后留置导尿管有关。
4.神经损伤并发症主要是手术显露过程中引起损伤，如喉返神经、喉上神经、交感干及神经根等损伤。
在腰椎前路手术时可损伤神经根，引起下肢无力、足下垂等。
5.感染并发症可能出现切口内部感染或纵隔感染、脓胸等，与无菌技术差、手术操作粗暴、局部引流不畅、患者抵抗力差、身体其他部位有感染灶以及残留异物等有关。
6.褥疮与患者长期卧床，营养状况差，有脊髓神经功能损害，护理不周全等有关。
肿瘤切除的并发症：1.大出血常见原因有：(1)癌肿侵袭到大血管，如椎动脉、胸腹主动脉等;(2)肿瘤侧支循环丰富;(3)节段血管处理不当，血管回缩;(4)假性动脉瘤;(5)术前准备不充分，未进行肿瘤营养动脉的栓塞;(6)切除范围广，误伤邻近血管。
术中出血凶猛，一般压迫止血难以控制，出血量大，患者血压下降。
应快速补充血容量，包括大量输血。
采用明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶一起压迫止血，时间可达15~30min。
暂时压迫止血的同时，保持术野清晰，扩大显露范围，寻找出血点，采用双极电凝等止血。
如仍无法控制，则行紧急血管造影，明确出血部位，予以栓塞等处理。
若为主干动脉出血，则需请专科医师协助修补或人造血管移植重建。
2.局部复发主要原因为局部残留病灶，术前对肿瘤病灶范围不清或肿瘤波及局部软组织而难以切除。
术后症状复发或脊髓损害加重，X线片、CT/MRI检查可以明确。