医师多机构执业备案
医师多机构执业备案申请审核表-空白表格
医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。
□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。
医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。
执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。
例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。
医师申请多点执业的流程
医师申请多点执业的流程
1.了解相关政策法规：申请多点执业前，医师需要先了解相关政策法规，包括国家和地方相关规定，了解自己是否符合多点执业的条件。
2.选择执业地点：医师需要根据自己的专业和需求选择多点执业的地点，可以选择在不同的医疗机构、社区卫生服务中心、医院等多个地点同时执业。
3.提出申请：医师需要向所在单位提出多点执业申请，申请需要提供个人信息、执业范围、执业地点、执业时间等相关信息，申请需要经过单位同意后方可进行后续流程。
4.申请备案：医师申请多点执业后，需要向所在地的卫生行政部门进行备案，备案需要提供个人身份证明、执业证书、单位同意的申请书等材料。
5.获得批准：卫生行政部门对医师的多点执业申请进行审核，审核通过后颁发多点执业许可证，表示医师可以在多个地点执业。
6.签订协议：医师在获得多点执业许可证后，需要与执业单位签订协议，明确执业范围、执业地点、执业时间、收入分配等相关事项。
以上是医师申请多点执业的基本流程，医师在申请前需要了解相关政策法规，并根据自身需求选择合适的执业地点。
- 1 -。
执业医师多机构备案指南
办事时限 法定期限：30 日
审 核 事 项 无√ 有无数量
有□ 限制
是否需要 到其他机 关办理相 关许可事 宜
否√ 是□ 相关机关的名称：
收费
行政许可不收取费用，其他费用依据自治区财政厅、发改委、卫生和 计划生育委员会相关规定收取。
办事纪律
1.明确科室第一责任人职责，坚持公开、公正、透明的原则，做到办 事程序公开，自觉接受企业和社会的监督； 2.严格按政策把关，热情接待管理相对人，耐心细致解释有关的问题，
4.自治区卫生和计划生育委员会驻委纪检组、监察室。 1.向自治区人民政府提请复议； 2.向人民法院提起诉讼。
新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会政策法规处： 0991新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会驻委纪检组、监察室：
申报示范文本： 附件 1 执业医师多机构备案人员一览表
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附件 1 医疗机构名称：
进行审查；符合国家相关规定，由新疆维吾尔自治区医疗卫生服 务指导管理中心出具审核意见上报新疆维吾尔自治区卫生和计划 生育委员会审批；不符合国家相关规定的，不予办理并书面告知
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申请材料
原因； 4.新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会审批同意后，医疗机构在 接受日后的第三个星期电话咨询并领取《医师执业证书》。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、
变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注
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福建省卫生健康委员会关于医师多机构执业备案有关问题的批复
福建省卫生健康委员会关于医师多机构执业备案有关
问题的批复
文章属性
•【制定机关】福建省卫生健康委员会
•【公布日期】2020.06.18
•【字号】闽卫医政函〔2020〕297号
•【施行日期】2020.06.18
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
福建省卫生健康委员会关于医师多机构执业备案有关问题的
批复
闽卫医政函〔2020〕297号
福州市卫健委：
《关于医师多机构执业备案有关问题的请示》（榕卫审批〔2020〕12号）收悉。
经研究，现批复如下：
为贯彻落实国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室《关于优化医疗机构和医护人员准入服务的通知》（国卫办医发〔2018〕29号）精神，省卫健委已完成医师定期考核平台与“医师执业注册联网管理系统”对接工作。
自2017–2019年度考核周期开始，福建省医师定期考核结果可在“医师执业注册联网管理系统”在线核验，无需申请人提供定期考核结果的纸质证明材料。
对于因个人身份证信息修改或其他原因导致医师定期考核结果无法在线核验的，按《福建省卫生计生委关于做好医师执业注册管理工作的通知》（闽卫医政函〔2017〕735号）执行。
此复。
福建省卫生健康委员会
2020年6月18日。
医师执业变更执业多机构备案
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。
13、医师多机构备案
《医师多机构备案》
办事程序:受理-审核-办结
中报资料:
1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一式一份；
2.《医师执业证书》与《医师资格证书》原件；
3.申请人与多机构备案的医疗机构签订的协议；
4.拟聘用单位《医疗机构许可证》副本复印件并加盖医疗机构公章;（医疗机构许可证需在有效期限内，过期不受理，且医师执业证执业范围与拟聘用医疗机构许可证上的诊疗科目相适应）
5.二寸免冠白底彩色照片;（申请表相应位置粘贴）
注:
1．主要执业机构、执业类别、执业范围等发生变更，其申请多机构备案自动失效，需重新中请多机构备案。
2．执业医师、助理医师均能中请多机构备案。
执业医师多机构备案限定在执业机构所在地省级区划，助理医师多机构备案限定在执业机构所在地县（区）级区划。
军队（武警）医师不在地方多机构备案受理业务范畴内。
3．协议书内容至少包含:医师执业级别、执业类别与执业范围。
多机构备案开始与结束日期。
某医院医师多执业机构备案管理办法(暂行)
**医院
医师多执业机构备案管理办法（暂行）
依据《医师法》、《医师执业注册管理办法》等相关规定，结合本院实际制定医师多执业机构备案管理办法如下：
一、医院鼓励医师利用业余时间多点执业（含互联网医院），方便患者就近就医，缓解医疗资源不均衡现象。
但需要遵守以下约定：
1、必须依法规范办理多机构执业手续方能执业。
2、不得影响主执业机构正常工作开展。
3、不得借机转介医院患者外流，或做损害科室、医院声誉的事。
4、医院视医师整体多点执业运行情况，必要时政策上做适当调整，多点执业医师必须遵守。
5、违反前述约定的，医院将予以约谈，直至降职降薪等处理。
二、受医院指派完成规培、进修、支援等任务的医师，需要按接受方要求规范办理多机构执业手续方能执业。
三、医院医政科每月10日前通过医师电子化注册信息系统查询全院医师多点执业情况报分管院领导，因特殊原因不能取消多点执业或事实上未正常履行多点执业义务的医师，需向医政科备案。
四、外院医师来本院多点执业，需经院长办公会、支部会批准，由医政科签订多点执业协议并办理多点执业手续。
年月日。
医生电子签名备案流程
医生电子签名备案流程
医师多执业机构备案流程：图片第一步: 个人端提交申请
1、在民科微服务小程序【我的】中，点击【我的电子化系统】
点击查看在小程序中进入电子化系统具体操作步骤
2、点击进入【医师电子化注册信息系统】
3、在医师个人端“业务申请”中选择“多执业机构备案”申请“点击进入”
4、然后填写业务信息，拟执业机构名称、执业范围、有效期开始时间和有效期结束时间。
填写完成后，点击“确认，提交”
注意：
(1)申请多机构备案选择时，执业医师只能选择您当前注册地执业所在地下的医疗机构，如北京、河北、新疆维吾尔自治区。
(2)如果目前有多个执业范围，申请多机构备案时可以全部勾选或者只选择其中的一两个。
(3)有效期的开始时间必须大于业务申请的日期。
5、最后“填写业务打印表单”。
完成多机构备案业务提交。
第二步：多执业机构审核
第三步：卫健委审批。
医师执业、变更执业、多机构备案所需材料
医师执业、变更执业、多机构备案所需材料：1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份；2.《医师注册健康检查表》；3.《医疗、预防、保健机构聘用证明》一份（仅本院医师、研究生填此表，规培生不填此表）；4.《住院医师规范化培训证明》（仅规培生填此表）；5.拟执业机构聘用（劳动）合同复印件一份（仅本院医师提供，研究生、规培生除外）；6.拟执业机构的《医疗机构执业许可证》正本复印件一份（医教部提供）；7.《医师资格证》和申请人有效二代居民身份证复印件各一份；8.《医师执业证》复印件一份（变更注册提供）；9.二寸正面免冠标准照片1张（黑白或彩色均可）；（首次注册）10.执业助理医师申请注册执业医师，须提交助理医师的《医师执业证》原件；具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册前，须在我市二级甲等以上综合医院接受3-6个月的培训，培训机构出具培训考核合格证明。
11.每月1—15日收材料，30个工作日后凭身份证或胸牌领取《医师执业证》原件。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注健康证明兹有，医师资格证编号：，经具备资质医疗机构体格检查，符合目前注册相关要求。
特此证明！四川大学华西医院年月日附：《医师注册健康体检表》医师注册健康检查表2.体检后此表交注册机关。
广州市医师多点执业申请（备案）
广州市医师多点执业申请（备案）第一篇：广州市医师多点执业申请(备案)医师多点执业申请（备案）区域：广州市主管部门：市卫生局受理机构：广州市卫生局••••••表格下载: 无一、办理对象申请多点执业备案医师二、办理条件同时具备以下三个条件：1、医疗机构间开展横向或纵向医疗合作，以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗水平为目的；2、合作单位限定在广州地区的医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院之间，多点执业备案暂不包括门诊部和诊所；3、多点执业备案医师应当具有中级以上医学专业技术职务任职资格，合作的项目内容限定在已审核的诊疗科目之内。
三、所需材料.1、第一执业地点医疗机构书面申请；（原件）2.2、第二、三执业地点医疗机构拟聘用证明；（原件）3.3、双方开展医疗合作的文件或相关协议；（原件）.4、多点执业医师信息清单（需包含：姓名、性别、出生日期、职称、执业类别、资格证书编码、执业范围、医师执业证书编码、第一执业地点、第二/三执业地点、多点执业时间段等）；（原件）5.5、医师职称证书复印件；（原件和复印件）6.6、医师资格证书复印件；（原件和复印件）7.7、医师执业证书复印件；（原件和复印件）8.8、医师身份证明复印件；（原件和复印件）.9、第一执业地点《医疗机构执业许可证》正副本复印件；（原件和复印件）10.10、第二/三执业地点《医疗机构执业许可证》正副本复印件。
（原件和复印件）四、窗口办理流程.受理 2.承办 3.审核 4.发放意见书 5.五、网上办理流程.受理 2.承办 3.审核 4.发放意见书 5.六、办理时限法定期限：20个工作日承诺期限：20个工作日七、办事窗口广州市政务服务中心市卫生局窗口工作时间：周一至周四(上午9时-12时,下午1时-5时)周五(上午9时-12时,下午1时-3时)地址：天河区珠江新城华利路61号广州市政务服务中心6楼联系电话：020-******** 交通指引：公交：40路、407路政务中心站地铁：3号、5号线珠江新城站B1出口八、收费标准无九、收费依据无十、常见问题解答无十一、办理依据.医师执业注册暂行办法[第二条] 2.中华人民共和国执业医师法 [第十四条]十二、备注无第二篇：医师多点执业医师多点执业摘要：医疗资源分配不合理是造成社会看病贵看病难的主要原因，分级诊疗的提出无疑为解决看病难看病贵开出药方，但如何让优秀的医生走向基层是急需思考的问题。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
．申请人情况1．族民姓名性别专业技术职日出生日期年月务任职资格身份证号历学所学系、专业家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题证明人时间单位技术职务个人工作经注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）2.申请执业申请执业申请执业级别类别范围申请执业机构机构登记名称号申请执业机构地址拟在该机构单位电话邮政编码执业时间本人意见申请人签字：年月日意见：拟执业机构意见负责人：印章日年月与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别执业范围负责人卫生计生行部门意执业地点印多机构备案4.医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书 The latest revision on November 22, 2020医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师多机构备案
医师多机构备案
一、受理范围
拟备案执业的执业机构《医疗机构执业许可证》为市卫生健康行政部门核发的医疗、预防、保健机构中执业的人员。
二、办理依据
《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册管理办法》
三、提供资料
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一式两份
2、申请人身份证复印件
3、《医师资格证书》原、复印件
4、《医师执业证书》原件、复印件
5、《医疗机构执业许可证》副本复印件（需要复印清晰完整并加盖该单位公章）
6、医师执业注册承诺书
办理时限
受理后五个工作日内办结
备注
*《医师资格证书》、《医师执业证书》原件核对无误后，交还申请者。
*如非本人前来办理，需提交本人或用人单位出具的授权委托书。
医师执业、变更执业、多机构备案
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册
5.备注
医师执业证书遗失补办申请表
注：选择项目打√
医师注销注册申请表
执业（助理）医师培训合格证明
2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。
3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。
执业（助理）医师聘用证书
姓名根据《中华人民共和国执业医师
性别法》规定，兹聘用该同志为
出生年月医师。
聘期自
医师资格级别年月日至年月日
医师执业类别法定代表人：
医师聘用科目（或负责人）
专业技术职务（单位印章）
编号年月日
附件4
军队医师变更执业注册申请审核表。
多点执业申请流程
多点执业申请流程
医师如果要在多个医疗机构执业,需要进行多点执业的申请。
多点执业的申请流程如下:
1. 准备申请材料
主要包括本人的执业医师证书、身份证复印件、最近一年的执业情况说明、拟申请多点执业的医疗机构的许可证复印件等。
2. 到主执业地的卫生行政部门申请
需要到主执业地的卫生行政部门申请多点执业,填写申请表,提交申请材料。
3. 等待审批
卫生行政部门会对申请进行审核,主要审核申请人是否符合多点执业的资格条件。
审核通过后,会出具多点执业的批文。
4. 到拟多点执业的医疗机构备案
拿到多点执业的批文后,需要在10日内到拟多点执业的医疗机构进行备案。
提交批文原件和复印件,由医疗机构盖章后留存复印件。
5. 完成年度审批
每年需要到主执业地的卫生行政部门进行年度审批,确认多点执业情
况,以免许可证失效。
以上是申请多点执业的基本流程,医师可以根据本地区的具体规定,准备申请材料并完成申请。
医师多机构备案申请报告
一、引言随着医疗行业的不断发展，医师多点执业的需求日益增长。
为满足这一需求，我国卫生健康行政部门制定了医师多点执业的相关规定。
根据《医师执业注册管理办法》第十条规定，同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生健康行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生健康行政部门分别申请备案。
现将本人申请多机构备案的相关情况报告如下：二、申请人基本信息1. 姓名：[申请人姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 医师执业证书编号：[医师执业证书编号]5. 医师执业范围：[医师执业范围]6. 联系电话：[联系电话]7. 电子邮箱：[电子邮箱]三、申请备案的多机构信息1. 主执业机构：- 机构名称：[主执业机构名称]- 机构地址：[主执业机构地址]- 批准执业的卫生健康行政部门：[批准执业的卫生健康行政部门]2. 备案机构：- 机构名称：[备案机构名称]- 机构地址：[备案机构地址]- 批准执业的卫生健康行政部门：[批准执业的卫生健康行政部门]四、申请备案的理由1. 提高医疗资源利用率：本人具备丰富的临床经验和专业素养，希望通过多点执业，将自身优势资源合理分配，提高医疗资源利用率，更好地服务于患者。
2. 优化医疗服务结构：多点执业有助于优化医疗服务结构，提高医疗服务质量，满足不同地区、不同层次患者的医疗需求。
3. 个人职业发展需求：本人希望在多点执业过程中，不断积累临床经验，提升专业水平，为患者提供更优质的医疗服务。
五、申请备案的条件1. 具备医师执业资格，且医师执业证书在有效期内。
2. 在主执业机构连续执业时间不少于1年，并取得医师定期考核合格证明。
3. 拟备案的机构与本人执业范围相符，且具备相应的医疗条件。
4. 本人具备良好的职业道德和业务素质，无违法违纪行为。
5. 拟备案的机构同意本人备案，并为其提供必要的支持。
六、申请备案后的承诺1. 严格遵守国家法律法规，遵守医疗行业规范，确保医疗质量和医疗安全。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师XX书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师XX书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师XX 书编码只填写执业医师XX书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间与结果栏目由取得医师XX书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师XX书与复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
多机构备案提交资料
医师多机构备案
①医师资格证、执业证原件
②医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表2份
③与医疗机构签订的劳动合同原件复印件1份（医疗机构盖章医师个人按手印）
④医疗、预防、保健机构出具的聘用证明
⑤医疗机构出具的医师定期考核表或提前变更考核表
注意：
①医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表中原医疗机构及拟医疗机构均不需要盖医疗机构公章，手动填写机构名称等信息即可
②助理医师、执业医师及以上级别医师均可以进行多机构备案，但只可在本执业地点内进行（如执业医师对应省级执业地点，可在省内随意进行多机构备案，执业助理医师对应县区级执业地点，仅可在目前所在县区内医疗机构进行多机构备案）
③医师所在备案执业医疗机构，应当对医师重新进行医师健康体检，如在体检过程中发现医师存在甲类、乙类传染
病、精神疾病以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的，应当立刻通知上级卫生主管部门
④医师进行多机构备案手续，直接前往备案医疗机构所属上级卫生主管部门办理即可。
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医师多机构执业备案
申请审核表
（空白文本）
申请人姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
★以下内容请申请人认真阅读后填写：
1.申请人已知悉并认同以下事宜：
☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后领取（或交邮）行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：
□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；
□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政
审批窗口自行领取！）
□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。
□（2）申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交□将在网上申请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址：
（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：
申请人签名：日期：年月日
填表说明
1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。
医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填
写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。
执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业许可（新增执业地点）办理。
例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。
如甲拟到温州市中心医院进行多机构执业，需按医师执业注册办理（而非多机构执业备案），增加执业地点“浙江省”并确定浙江省的主要执业机构为“温州市中心医院”。
2.内容应具体、真实，字迹端正清楚，并请勿使用铅笔、原珠笔填写。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（含中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“照片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照片。
8.“执业地点”可选择部分地点填写，但其中须包括申请新增的其他执业机构所在执业地点。
9.如填写内容较多，相应栏目可另加附页。