呼吸困难鉴别诊断
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呼吸困难鉴别诊断
定义
患者自觉空气不足，呼吸费力
呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸肌参加活动
疾病分类
肺源性呼吸困难
上呼吸道疾病
常见疾病
咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物
支气管及肺部疾病
感染性疾病 过敏或变态反应性疾病 阻塞性病变 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结 核 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病
伴随呼吸困难的症状与体征
伴高热—急性感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、心包炎、化 脓性纵隔炎、胸膜炎等； 伴胸痛—自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、 胸膜炎、急性心包炎、急性心梗等； 伴端坐呼吸—左心衰、重症哮喘； 患侧卧位—胸腔积液； 伴喘鸣—支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎； 伴咳粉红色泡沫样痰—心功能不全； 伴神志改变—肺性脑病、水电解质紊乱、中毒性脑病、神 经系统疾病等。
饲鸽、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎 ； 矽肺、石棉沉着病者有职业史 ； 有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸 中毒病史者提示中毒性呼吸困难； 胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应 考虑为气胸。
辅助检查和实验室检查
深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析； 疑为心肌梗死时应查心电图 ； 疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊断、也有助于判断肺压 缩程度； 高分辨CT有时是发现肺间质病变的唯一手段； 怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊 断； 肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度； 怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描 和选择性肺动脉造影。
常于夜间发病
混合性呼吸困难，咳粉红色 泡沫样痰 双肺广泛湿啰音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、心 尖部奔马律 肺淤血征、左心扩大 强心、利尿、扩管
急诊处理
① 体位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 ③ 建立静脉通道 ④ 吗啡 ⑤ 利尿剂
⑥ 血管扩张剂 ⑦ 氨茶碱 ⑧ 正性肌力药 ⑨ 血流动力学监测 ⑩ 其他措施
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L 则排除诊断
肺动脉造影 “金标准”
治疗原则
一般处理
抗凝 治疗
溶栓 治疗
其他治疗
ARDS
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床 特征
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主 无心功能不全证据
ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点
胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病， 如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等； 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的 疾病，如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期 等； 胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失； 胸腹部呼吸不同步（矛盾）运动，多见于呼吸肌疲劳。
wenku.baidu.com 肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
“三联征”—呼吸困 难、胸痛、咯血； 晕厥可为唯一首发症 状； 烦躁不安、惊恐甚至 濒死感；咳嗽、心悸
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
液体管理
治 疗
糖皮质激素
治疗原发病 （感染）
肺外器官功能 支持和营养支持
谢谢！
通过纤维支气管镜行组织病理学检查、细胞学检查、病原 体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。
自发性气胸
既往病史 1
X线胸片检查无明 显病变 COPD 肺结核 哮喘等
临床表现 2
一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失
急 性 左心衰
排除支气 管哮喘
X线胸片显示肺间 质水肿
支气管哮喘
病史
发病年龄
心源性哮喘
高血压、冠心病、风心病、 二狭等病史
40岁以上多见
家族史、过敏史、哮喘发作史
儿童、青少年多见
发作时间
主要症状 肺部体征 心脏体征 胸片 治疗
常于夜间及凌晨发作和加重
呼气性呼吸困难 双肺满布哮鸣音 正常 肺野清晰，肺气肿征象 支气管解痉剂
心源性 肺水肿
呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部 肺部啰音广泛，常有高调爆 裂音 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降—顽固性低氧血 症 ALI/ARDS 呼吸窘迫与体位关系不大
氧疗
高浓度PaO2≥60mmHg
机械通气支持 PEEP
干咳及高调喉鸣，“三 呼气费力、呼气时间延 吸气、呼气均困难 凹征” 长，肺内广泛哮鸣音 喉水肿、咽后壁脓肿、 慢支（喘息型）， 重症肺炎，大叶性肺炎， 喉异物、喉癌、气管异 COPD，支气管哮喘， 大面积肺不张，肺水肿， 物、气管肿瘤 弥漫性泛细支气管炎 大量胸水，气胸
起病缓急
反复发作性呼吸困难：支气管哮喘，心源 性哮喘，花粉症等。 起病急：肺不张，气胸，迅速增长胸水等。 起病缓慢：慢性心肺疾病。（COPD患者突 发与其基础病情不符的呼吸困难要考虑是 否发生气胸或粘液痰栓堵塞支气管导致肺 不张）
重度贫血，休克，白血病等 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
呼吸困难鉴别诊断包括呼吸困难的特点， 伴随症状与体征，有关病史和相应的实验 室及辅助检查。
发生呼吸困难的时相
吸气性 呼气性 混合性
上呼吸道或大气道机械 肺组织弹性减退或小支 肺呼吸面积减少或因胸 性梗阻或狭窄 气管狭窄、痉挛 部疼痛而限制呼吸
肺血管病变
胸膜疾病 胸廓及纵隔疾病
急性肺水肿、肺栓塞
自发性气胸，大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤
心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难
血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难
急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病 酸中毒、尿毒症、毒血症、药物中毒和化学毒物中毒等
有关病史
产妇破水后突然出现呼吸困难 、发绀、休克提示羊水栓 塞； 胸腹大手术后呼吸困难可能是手术损伤或肺不张； 房颤，长期卧床，下肢深静脉血栓或广泛腹、盆腔术后出 现呼吸困难可能是肺栓塞； 有心脏病史者应除外心力衰竭； 有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭； 有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘； 初上高原者应考虑高原性肺水肿；
X线 3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法 因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
急性左心衰（心源性哮喘）
原有心脏基础疾 病，也可不伴基 础心脏病 • 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸 • 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰 • 面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓 • 双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min • 心尖区可闻及舒张期 奔马律
定义
患者自觉空气不足，呼吸费力
呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸肌参加活动
疾病分类
肺源性呼吸困难
上呼吸道疾病
常见疾病
咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物
支气管及肺部疾病
感染性疾病 过敏或变态反应性疾病 阻塞性病变 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结 核 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病
伴随呼吸困难的症状与体征
伴高热—急性感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、心包炎、化 脓性纵隔炎、胸膜炎等； 伴胸痛—自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、 胸膜炎、急性心包炎、急性心梗等； 伴端坐呼吸—左心衰、重症哮喘； 患侧卧位—胸腔积液； 伴喘鸣—支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎； 伴咳粉红色泡沫样痰—心功能不全； 伴神志改变—肺性脑病、水电解质紊乱、中毒性脑病、神 经系统疾病等。
饲鸽、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎 ； 矽肺、石棉沉着病者有职业史 ； 有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸 中毒病史者提示中毒性呼吸困难； 胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应 考虑为气胸。
辅助检查和实验室检查
深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析； 疑为心肌梗死时应查心电图 ； 疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊断、也有助于判断肺压 缩程度； 高分辨CT有时是发现肺间质病变的唯一手段； 怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊 断； 肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度； 怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描 和选择性肺动脉造影。
常于夜间发病
混合性呼吸困难，咳粉红色 泡沫样痰 双肺广泛湿啰音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、心 尖部奔马律 肺淤血征、左心扩大 强心、利尿、扩管
急诊处理
① 体位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 ③ 建立静脉通道 ④ 吗啡 ⑤ 利尿剂
⑥ 血管扩张剂 ⑦ 氨茶碱 ⑧ 正性肌力药 ⑨ 血流动力学监测 ⑩ 其他措施
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L 则排除诊断
肺动脉造影 “金标准”
治疗原则
一般处理
抗凝 治疗
溶栓 治疗
其他治疗
ARDS
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床 特征
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主 无心功能不全证据
ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点
胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病， 如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等； 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的 疾病，如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期 等； 胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失； 胸腹部呼吸不同步（矛盾）运动，多见于呼吸肌疲劳。
wenku.baidu.com 肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
“三联征”—呼吸困 难、胸痛、咯血； 晕厥可为唯一首发症 状； 烦躁不安、惊恐甚至 濒死感；咳嗽、心悸
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
液体管理
治 疗
糖皮质激素
治疗原发病 （感染）
肺外器官功能 支持和营养支持
谢谢！
通过纤维支气管镜行组织病理学检查、细胞学检查、病原 体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。
自发性气胸
既往病史 1
X线胸片检查无明 显病变 COPD 肺结核 哮喘等
临床表现 2
一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失
急 性 左心衰
排除支气 管哮喘
X线胸片显示肺间 质水肿
支气管哮喘
病史
发病年龄
心源性哮喘
高血压、冠心病、风心病、 二狭等病史
40岁以上多见
家族史、过敏史、哮喘发作史
儿童、青少年多见
发作时间
主要症状 肺部体征 心脏体征 胸片 治疗
常于夜间及凌晨发作和加重
呼气性呼吸困难 双肺满布哮鸣音 正常 肺野清晰，肺气肿征象 支气管解痉剂
心源性 肺水肿
呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部 肺部啰音广泛，常有高调爆 裂音 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降—顽固性低氧血 症 ALI/ARDS 呼吸窘迫与体位关系不大
氧疗
高浓度PaO2≥60mmHg
机械通气支持 PEEP
干咳及高调喉鸣，“三 呼气费力、呼气时间延 吸气、呼气均困难 凹征” 长，肺内广泛哮鸣音 喉水肿、咽后壁脓肿、 慢支（喘息型）， 重症肺炎，大叶性肺炎， 喉异物、喉癌、气管异 COPD，支气管哮喘， 大面积肺不张，肺水肿， 物、气管肿瘤 弥漫性泛细支气管炎 大量胸水，气胸
起病缓急
反复发作性呼吸困难：支气管哮喘，心源 性哮喘，花粉症等。 起病急：肺不张，气胸，迅速增长胸水等。 起病缓慢：慢性心肺疾病。（COPD患者突 发与其基础病情不符的呼吸困难要考虑是 否发生气胸或粘液痰栓堵塞支气管导致肺 不张）
重度贫血，休克，白血病等 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
呼吸困难鉴别诊断包括呼吸困难的特点， 伴随症状与体征，有关病史和相应的实验 室及辅助检查。
发生呼吸困难的时相
吸气性 呼气性 混合性
上呼吸道或大气道机械 肺组织弹性减退或小支 肺呼吸面积减少或因胸 性梗阻或狭窄 气管狭窄、痉挛 部疼痛而限制呼吸
肺血管病变
胸膜疾病 胸廓及纵隔疾病
急性肺水肿、肺栓塞
自发性气胸，大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤
心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难
血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难
急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病 酸中毒、尿毒症、毒血症、药物中毒和化学毒物中毒等
有关病史
产妇破水后突然出现呼吸困难 、发绀、休克提示羊水栓 塞； 胸腹大手术后呼吸困难可能是手术损伤或肺不张； 房颤，长期卧床，下肢深静脉血栓或广泛腹、盆腔术后出 现呼吸困难可能是肺栓塞； 有心脏病史者应除外心力衰竭； 有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭； 有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘； 初上高原者应考虑高原性肺水肿；
X线 3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法 因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
急性左心衰（心源性哮喘）
原有心脏基础疾 病，也可不伴基 础心脏病 • 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸 • 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰 • 面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓 • 双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min • 心尖区可闻及舒张期 奔马律