ARDS肺复张的实施[荟萃知识]
ARDS机械通气治疗中的肺泡复张
) ， 主任医师， 男， 硕士生，
成人急 性呼吸 窘迫综合征 (A respirator distress dult y syndrome,ARD S)机械 通气治疗中的 泡复张， 肺 相关文献可
以归纳为Recruitm maneuver(RM)及O lung concept ent pen
(OLC)两类( 不同文献中命名不一致， 在许多文献中是同一 概念)。 肺泡复张技术可以阻止小潮气量相关的肺泡再萎陷， 改善氧合和呼吸力学状况， 减轻肺损伤和肺泡表面活性物质 的丢失， 从而降低机体炎性介质、 炎性因子水平和炎性反应 程度， 进而减少肺组织和其他脏器的生物学损伤。它是对小
cmH2 ， Imin， 0 持续 观察到肺泡大量重新开放。Grasso 等[0应 11 1
RM， 多译为复张策略。 它是指在机械通气过程中间断应 用高于常规平均气道压的压力维持一定的时间， 从而使尽可 能多的已萎陷肺泡重新复张的方法。 Frank 等[n在动物实验中发现， RM对肺泡上皮细胞的损
用 续 道 压 ontinuous positive airw pressure,CPA 持 气 正 (C ay P)
用无创通气， 吸气相和呼气相压力均应用20cmH2 ， 0 保持 2min， 病人耐受良 氧合指数从( 177163)升到(262.3土 好， 83). Celebi 等 24 60 名接受冠状动脉旁路手术的 [1 4 1 病人随机 分为3 组:CPAP组:CPAP 40cmH2 保持30s， 0 然后PEEP 由 20cmH必逐渐下调，直到以最小的水平得到最佳的 Pa02; PEEP- 20 组:采用20cmH2 PEEP， 120s， 0 保持 同时调节潮气 量使 PIP 达到40cmH2 ，然后 PEEP 由20cmH必逐渐下调， 0 直到以最小的水平得到最佳的Pa02;PEEP- 5 组，仅采用 5cmH2 PEEP。发现CPAP组和PEEP- 20 组的氧合指数明 0 显提高， PEEP- 5 组术后 I 日 的肺泡萎陷率明显高于前两组，
ARDS肺复张策略
aerated lung
Vt
consolidated lung
• 小蓝色箭头 力量来源于 小蓝色箭头: 力量来源于PEEP作用 作用 于肺部 • 绿色箭头 外力由腹腔内容物和心脏 绿色箭头: 作用于肺
PEEP
Rouby JJ, et al. Anesthesiology. 2004.
20
ARDS的诊断 ARDS的诊断
通气方式
无创通气 有创通气
特别策略
小潮气量 肺复张与PEEP的应用 肺复张与PEEP的应用 P-V曲线的应用 曲线的应用 其他
25
ARDS与无创通气 ARDS与无创通气
ARDS缺氧的主要原因是分流增加 面罩吸氧通 缺氧的主要原因是分流增加, 缺氧的主要原因是分流增加 常不能改善氧合 首先可以选择无创通气： 首先可以选择无创通气：
Activated tissue macrophage组 织内巨噬细胞 Endothelial cell内皮细胞 ↓ surface thrombomodulin表面 血栓调节蛋白 12
肺泡出凝血平衡
- Urokinase ↓尿激酶 - Thrombomodulin ↓
血栓调节蛋白
- Tissue factor/VII ↑
28
呼吸系统压力－容量曲线 呼吸系统压力－ PressureCurves， 曲线） （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状， 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力 学特征， 学特征，尤其是弹性特 征。 直接反映ARDS的病理生 直接反映 的病理生 理特征、 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 的有效性。 对ARDS的机械通气治疗 的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
ARDS肺复张的实施
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
ards患者的肺复张教材教学课件
预防并发症
患者舒适度考虑
注意预防气压伤、气胸等并发症的发生， 及时发现并处理。
在实施肺复张过程中，应充分考虑患者的 舒适度，合理选择方法和参数，避免给患 者带来不必要的痛苦。
03
ARDS患者的呼吸机治疗
呼吸机的选择
容量控制模式
适用于需要控制潮气量的患者，能够 提供稳定的通气支持。
压力控制模式
适用于需要限制气道压力的患者，能 够降低气压伤的风险。
发病机制
多种因素导致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，引发弥 漫性肺泡水肿和渗出，使肺泡萎陷，通气/血流比例失调。
临床表现
呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降、双肺听诊可闻 及湿啰音等。
02
ARDS患者的肺复张策略
肺复张的必要性
01
02
03
改善氧合
通过增加肺容量和改善肺 泡通气，提高氧合能力， 缓解低氧血症。
吸氧浓度
根据患者的氧合状况进 行调整，以维持适当的
血氧饱和度。
呼气末正压
根据患者的氧合状况和 肺顺应性进行调整，以 改善氧合和通气/血流比
例。
呼吸机治疗的副作用及处理
气压伤
由于气道压力过高或吸气峰压过大导 致的气道或肺部损伤。处理方法包括 调整呼吸机参数、使用保护性肺通气 策略等。
呼吸机相关性肺炎
05
ARDS患者的肺复张案例分析
案例一：成功肺复张的病例分享
患者基本信息
患者张某，男性，45岁，因重症 肺炎导致ARDS，入住ICU。
治疗效果
患者氧合明显改善，呼吸功能 恢复良好，顺利脱离呼吸机。
肺复张过程
采用适当的肺复张手法，逐步 提高气道压力，成功实现肺复 张。
总结
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺复张的方法与监测
急性呼吸窘迫综合征的肺复张的方法与监测ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种危重疾病，其治疗方式与监测关键是肺复张，在ARDS的治疗过程中，肺复张起着非常重要的作用。
本文将为您详细介绍ARDS的肺复张的方法与监测。
一、ARDS的肺复张的方法ARDS的肺复张的方法主要有以下几种：1、气道压力控制模式下的呼气末正压（PEEP）呼气末正压是个人工通气时常用的一种技术参数，它在ARDS的治疗中起到了非常重要的作用。
呼气末正压可以增加气道压，使肺泡保持部分开放状态，减少肺泡塌陷，改善通气和换气功能。
同时，呼气末正压还可以增加肺容积的稳定性，并改善肺弹性恢复时间，以减少肺泡复充期。
2、低潮气量通气低潮气量通气是一种通过调节呼吸频率和呼吸潮气量的方法，达到同时减少气体体积和体内压力的目的。
在ARDS的治疗中，该方法可以减少大气道压力，减轻动脉压力，从而减少肺萎缩和肺泡损伤。
此外，低潮气量通气还可以提高呼吸道分泌物的清除效率，使气体交换更加顺畅。
3、体位治疗体位治疗是一种通过改变患者体位，使肺部实现更加均匀的通气和血流分布的治疗方法。
在ARDS的治疗中，体位治疗可以帮助肺泡复张和保持肺部开放，提高了通气效率。
同时，体位治疗还可以降低肺动脉压力和改善肺部血流动力学指标。
二、ARDS的肺复张的监测ARDS的肺复张的监测主要有以下几种：1、气体交换监测血气分析是治疗ARDS的关键步骤之一。
在ARDS的治疗过程中，要密切关注患者的氧合状态和二氧化碳排泄情况。
需要通过监测气体交换参数对患者进行早期肺复张并评估治疗效果。
2、肺容积监测肺容积监测是治疗ARDS的重要方法之一。
它可以提供有关肺泡塌陷，通气不足等病理过程的信息，并帮助监测肺复张的效果。
肺容积监测可以通过体外描记测量或气道描记进行。
3、血流动力学监测ARDS的治疗过程中，血流动力学监测是必不可少的。
血流动力学监测可以测量心肺功能，评估通气和循环的匹配程度。
通过定量血流动力学参数，评估肺复张的效果并指导ARDS的治疗。
肺复张实施的注意事项课件
同疾病状态患者肺复张注意事项
哮喘患者
哮喘患者气道刺激物特别敏感，容易发生痉挛。肺复张过程中，应避免使可能诱发哮喘 发作药物或方法，并密切监测患者呼吸状况。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者
COPD患者肺部已经存气流受限情况。肺复张时，应谨慎控制呼吸参数，避免进一步加 重呼吸困难。
同治疗阶段患者肺复张注意事项
05
特殊情况肺复张注意事 项
同龄段患者肺复张注意事项
婴儿儿童
由婴儿儿童肺部发育尚未完全，实施肺复张 时应特别小心。应避免过度扩张，免肺部组 织造成损伤。建议采轻柔、渐进方式进行肺 复张。
老
老肺部功能通常所降，且可能伴多种慢性疾 病。实施肺复张时，应考虑他身体承受能力 ，避免过度通气或过快呼吸频率。
随着医学技术断发展，肺复张技术也 断改进完善，目前已经成临床常治疗 手段之一。
02
肺复张实施前注意事项
评估患者情况
评估患者病情
解患者病史、诊断、症状体征，判断否适合进行肺复张。
评估患者心肺功能
解患者心肺功能状况，评估肺复张风险可行性。
评估患者认知心理状况
解患者认知心理状况，便更好与患者沟通并告知相关风险。
肺复张目
改善患者氧合通气功 能，提高动脉血氧饱 度。
促进胸腔内气体排出 液体吸收，加速胸腔 闭式引流愈合。
促进萎陷肺再扩张， 预防肺部并发症发生 。
肺复张历史与发展
肺复张技术最早可追溯20世纪初，当 时主治疗气胸胸腔积液。
现代肺复张技术包括多种方法，如机 械通气、胸腔闭式引流、纤维支气管 镜等，可根据患者具体情况选择合适 方法进行治疗。
选择合适肺复张方法策略
根据患者情况选择合适肺复张方法策略
《ARDS之肺复张操作》课件
一、ARDS简介1.1 ARDS的概念：急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）1.2 ARDS的病因：感染、创伤、毒素、药物等1.3 ARDS的临床表现：呼吸急促、低氧血症、肺部浸润影等1.4 ARDS的诊断标准：根据临床表现和相关检查结果进行综合判断二、肺复张操作概述2.1 肺复张操作的定义：通过机械通气手段，使萎陷的肺泡重新开放，改善肺通气和肺换气功能2.2 肺复张操作的目的：纠正低氧血症、改善呼吸功能、促进肺泡分泌物排出等2.3 肺复张操作的适应症：重症ARDS患者、肺不张、肺炎等2.4 肺复张操作的禁忌症：严重心功能不全、肺气胸、气胸等三、肺复张操作步骤3.1 患者准备：摆放合适的体位，连接呼吸机管道，设置合适的呼吸参数3.2 选择肺复张模式：根据患者病情选择合适的肺复张模式，如PEEP、PSV等3.3 设置肺复张参数：根据患者病情设置合适的肺复张压力和时间3.4 观察和评估：观察患者呼吸状况、血压、心率等指标，评估肺复张效果四、肺复张操作的注意事项4.1 严密观察患者病情变化，及时调整呼吸机参数4.2 避免过度肺复张，以免引起气胸、纵隔气肿等并发症4.3 注意患者的保暖，避免寒战、发热等不良反应4.4 做好患者的心理护理，减轻其紧张、恐惧情绪五、肺复张操作的临床应用案例5.1 案例介绍：患者男性，45岁，因感染性休克合并ARDS入院5.2 治疗过程：采用肺复张操作，结合抗感染、抗休克等治疗措施5.3 治疗效果：经过治疗，患者呼吸功能明显改善，低氧血症得到纠正，病情逐渐稳定5.4 总结：肺复张操作在治疗重症ARDS患者中具有重要意义，可提高患者生存率和生活质量六、肺复张操作的生理效应6.1 改善肺通气：通过肺复张操作，使萎陷的肺泡重新开放，增加肺通气量6.2 提高肺泡氧合：肺复张操作可增加肺泡氧分压，提高肺泡氧合功能6.3 促进肺泡分泌物排出：肺复张操作可增加肺泡压力，有助于排出分泌物6.4 减轻肺泡水肿：肺复张操作可减轻肺泡水肿，改善肺顺应性七、肺复张操作的临床研究进展7.1 肺复张操作在不同类型ARDS患者中的应用研究7.2 肺复张操作联合其他治疗措施的效果研究7.3 肺复张操作的时机和持续时间的研究7.4 肺复张操作对肺功能和氧合功能的影响研究八、肺复张操作的并发症及其预防8.1 气胸：肺复张操作过程中，部分肺泡破裂导致气胸8.2 纵隔气肿：肺复张操作过程中，气体进入纵隔导致纵隔气肿8.3 呼吸机相关肺损伤：肺复张操作过程中，过度牵拉肺组织导致肺损伤8.4 预防措施：合理设置肺复张参数，避免过度肺复张；密切观察患者病情变化，及时处理并发症九、肺复张操作的培训和质控9.1 肺复张操作的培训：对医护人员进行肺复张操作的理论和实践培训9.2 肺复张操作的质控：制定肺复张操作的标准化流程，确保操作的规范性和安全性9.3 肺复张操作的评估：定期评估肺复张操作的效果和并发症发生情况十、总结与展望10.1 肺复张操作在ARDS治疗中的重要作用：提高呼吸功能、纠正低氧血症、改善预后10.2 肺复张操作的临床应用前景：随着研究的深入，肺复张操作在ARDS治疗中的应用将更加广泛10.3 肺复张操作的挑战：如何进一步提高操作的安全性和有效性，降低并发症发生率10.4 展望未来：期待更多高质量的临床研究，为肺复张操作的应用提供更多依据和支持十一、肺复张操作在不同年龄段患者中的应用11.1 儿童ARDS患者肺复张操作的适应性和效果11.2 老年ARDS患者肺复张操作的考量和特殊性11.3 不同年龄段患者肺复张操作的疗效对比和分析十二、肺复张操作在特殊人群中的应用12.1 孕妇ARDS患者肺复张操作的评估和风险管理12.2 肥胖ARDS患者肺复张操作的挑战和策略12.3 合并心血管疾病ARDS患者肺复张操作的注意事项十三、肺复张操作的联合治疗策略13.1 肺复张操作与抗感染治疗的联合应用13.2 肺复张操作与激素治疗的联合应用13.3 肺复张操作与血液净化治疗的联合应用十四、肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用14.1 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的适应症和时机14.2 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的疗效评估14.3 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的并发症管理十五、未来研究方向和临床实践的发展15.1 肺复张操作机制的深入研究15.2 新型肺复张设备的研发和应用15.3 肺复张操作在不同疾病中的应用研究15.4 肺复张操作在临床实践中的标准化和规范化15.5 肺复张操作的结局研究和长期随访重点和难点解析本文主要介绍了ARDS之肺复张操作的相关内容，包括ARDS的定义、病因、临床表现和诊断标准，肺复张操作的概念、目的、适应症和禁忌症，肺复张操作的步骤、注意事项以及生理效应，肺复张操作的临床研究进展、并发症及其预防，肺复张操作的培训和质控，以及肺复张操作在不同年龄段患者和特殊人群中的应用，肺复张操作的联合治疗策略，肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用，和未来研究方向和临床实践的发展。
ARDS的治疗策略专题知识
━ 应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者旳生命体 征及治疗反应。
━ 如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善， 可继续应用NIV。
━ 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提醒NIV治 疗失败，应及时改为有创通气。
ARDS患者应主动进行机械通气治疗
━ ARDS最佳PEEP旳选择目前仍存在争议。 ━ 荟萃分析显示：PEEP>12cmH2O、尤其是
>16cmH2O时明显改善生存率。
ARDS患者机械通气时应尽量保存自主 呼吸
━自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增长ARDS患者肺 重力依赖区旳通气，改善通气血流百分比失调，
改 善氧合。
若无禁忌证，机械通气旳ARDS患者应采用 30-45度半卧位
━ 对于存在低蛋白血症旳ARDS患者，在补充白蛋 白等胶体溶液旳同步联合应用速尿，有利于实现 液体负平衡，并改善氧合。
不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗 ARDS
━ 全身和局部旳炎症反应是ALI/ARDS发生和发展 旳主要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中旳炎 症因子浓度升高与ARDS病死率成正有关。
存在低蛋白血症旳ARDS患者，可经过补充 白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有利于 实现液体负平衡，并改善氧合
.. ━ ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一
直存在争论。
━ 研究证明，低蛋白血症是严重感染患者发生 ARDS旳独立危险原因，而且低蛋白血症可造成 ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长， 病死率也明显增长。
━ ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦 诊疗明确，常规旳氧疗经常难以奏效，机械通气 依然是最主要旳呼吸支持手段。
━ 估计病情能够短期缓解旳早期ALI/ARDS患
ARDS肺复张的临床实施课件
肺保护通气3h,Vt6ml/kg,PEEP=LIP
每小时的0、10、20、30、40分钟 将呼吸机脱开1分钟
制造肺泡的重复去复张(DR)
DR后予 PCV的
RM
DR后予 SI的RM
动物处死，取肺病理检查、测湿/干重比、测TNF-αmRNA表达、 转录因子NF-κB的活性 、MPO及MDA活性
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
肺组织TNFαmRNA的表达（TNFα /GAPDH）
200
Normal ARDS
LP
DR
SI
PCV
160
120
80
40
0
Normal ARDS LP
DR
SI PCV
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
肺复张手法对重复去复张ARDS 家兔PaO2 的影响
Pao2（mmHg）
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
ARDS--肺泡塌陷广泛存在 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
30 kg 猪 肺灌洗复制ARDS模型
压力控制通气PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
ARDS的病理生理 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 肺容积明显降低
(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管
• 肺顺应性明显降低
• 通气/血流比例失调
肺内分流和死腔样通气
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
《ARDS之肺复张操作》课件
的通气量
3 患者需要进行术后
康复训练
肺复张在 ICU 中的应用和意义
ICU中的应用
肺复张技术是ICU中常见的一种肺部支持性治疗手段，对缓解呼吸窘迫等症状有帮助。
意义
通过肺复张技术的应用，早期纠正肺通气和肺循环的功能不足，减轻肺水肿和肺不张等肺部 病变所致的呼吸衰竭，提高ARDS患者的治疗效果及生存率。
后期护理
肺复张操作后，对患者进行密切监测，并进行错 误纠正和调整等护理工作。
肺复张后如何评估治疗效果
1
肺功能评估
通过监测氧合情况、肺的扩张情况以及患者的生命体征等进行肺功能评估。
2
精准监测
通过对患者精准的监测来评估肺复张的治疗效果。
肺复张术的术后常规护理
1 患者的呼吸机设置
要逐渐降低
2 对于患有呼吸衰竭
肺复张后的检测及处理方法
氧合指数的监测
根据患者的实际情况监测氧合指数，并辅助呼吸。
临床效果的评估
通过临床效果的评估来判断治疗效果并进行调整。
呼吸机、血氧监测
实时监测呼吸机和血氧情况，以及对应的调整。
肺复张中常见的并发症
1 气道压力过高
肺复张操作时，气道压力过高可能会导致气胸等并发症。
2 低气道阻力综合征
目的
肺复张的主要目的是恢复失去通气功能的肺泡， 缩小肺泡和肺泡之间的通气差距，提高肺功能。
肺复张技术的分类
1 主动肺复张
患者主动完成，如口吹球囊法和吸入氧气辅助呼吸
2 被动肺复张
通常通过机械通气测压辅助呼吸
3 特殊肺复张技术
如体位引流法、水封法和肺牵张技术等
体位引流法的操作步骤
1
准备工作
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
ARDS肺复张专题知识
A .低氧血症
ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊疗明 确，常规旳氧疗经常难以奏效，机械通气依然是最主要旳 呼吸支持手段。
-----2023急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗治疗指南
4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
0
B.剪切力-萎陷伤
Pressure wedge
Shear force
至2 cm H2O 通气
无复张组 : 0 PEEP 不采用任 何肺复张手法
腹部手术后肺不张及增长气道内正压旳肺复张作用
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2023, 167: 1633-1640.
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2023, 167: 1633-1640.
Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2023
肺泡复张旳影响原因(4): ARDS病程(早期 vs 后期)
❖ N=17 ARDS with a lung protective vent ❖ Early ARDS (n=9) vs Late ARDS (n=8, >7d) ❖ RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP > PLIP
ALI/ARDS患者肺保护性通气策略旳RCT研究
研究
例数
潮气量 （ml/kg PBW）
PVS
CVS
平台压（cmH2O）
PVS
CVS
Brochard(1998)
116
7.8
11.3
25.7
31.7
Stewart(1998)
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PEEP 10-20 cmH2O 60 s 人
Sighs Pplat 45 cmH2O CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s PCV Ppeak 40-60 cmH2O
16: 399.
8
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区
生理性低氧缩血管反应：障碍
行业知识
9
保留自主呼吸的优点
行业知识
10
肺复张目的
❖肺保护 ❖改善氧合 ❖帮助确定合适PEEP ❖减轻肺炎症反应 ❖恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭
如呼吸机脱开、气管内吸引等。
行业知识
11
适应症
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34
行业知识
3
ARDS - Pathology
HEART SP
GATTINONI - 3 ZONES
1. OVERINFLATED, "DRY", "BABY LUNG"
2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE
2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s
3. Insp Hold:
将吸气保持键按住，持续20- 40s
行业知识
15
PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？
行业知识
16
疗效
❖动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺 保护作用。
❖临床应用结果不一
行业知识
17
影响因素
行业知识
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❖ Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例 Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压 力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧 合改善， SP02从86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。 操作过程中，血压下降6.9±9.5mmHg，有3例收 缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出 现心动过缓，无气压伤。20秒结束后 SP0286.0±4.5%。
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ARDS肺复张的实施
泰山医学院附属医院重症医学科
韩承河 教授
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概述
❖ 1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺 泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构 的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。
❖ 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP 可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致 的肺水肿，但未引起重视。
❖Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。
❖保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
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Critical Care February 2005 Vol 9 No 1
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肺复张和PEEP
❖肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 ❖PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充
PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s
研究 动物实验 动物实验 麻醉健康动物 麻醉“健康”病人
麻醉“健康”病
ARDS病人 ALI/ARDS病人 ARDS病人
ARDS/脑损伤病人
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控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式:
PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s
❖ARDS ❖全麻手术 ❖术后机械通气 ❖气管内吸引后 ❖其他致低氧血症的情况如心衰等
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肺复张的实施方法
Methods for Recruitment
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
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肺复张方法
方法
CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s VCV 20ml/kg 20次
气、开放状态，防止肺泡陷闭。
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Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage
PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
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Clinical Trial－11 ARDS pats
400
肺复张容积 PaO2/FiO2
❖病程：早期疗效好 ❖病因：肺原性或肺外原因 ❖体位 ❖PEEP和潮气量 ❖吸入氧浓度 ❖胸壁顺应性
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不良反应
❖心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差 及氧合改善欠佳的患者更加明显
❖脑灌注压降低 ❖气压伤 ❖细菌移位 ❖加速细胞因子、炎症介质的产生和释放
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肺复张和陷闭的监测
❖肺功能指标：如血气分析等 ❖影像学检查：CT、EIT等 ❖静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 ❖肺内气体容积测量:FRC
复张容积(ml)-PaO2/FiO2
300
200
100
0 0
5
10
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PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004,
16: 413.
邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004,
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CT值评介肺充气情况
❖过度充气：-1000~-901HU ❖正常充气组织：-900 ~-501HU ❖充气差：-500 ~-101 ❖无充气组织:-100 ~+100
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Intensive Care Med (2003) 29:218–225
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LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
❖ 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应 用于临床。
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608
Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–2uscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。