糖尿病肾脏病变及其早期干预

应用ACEI
1～2W后测Scr及钾
Scr不变
Scr↑＜30%
Scr↑＞50%
降压至血压达 到目标值
血压达到 目标值
血压未达 目标值
定期检查
Scr↑＞30% ACEI减半加其 他降压药
加用其他降压 药直至血压达 到目标值
排除低灌注状 态： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID
Scr↑仍＞30% 定期测Scr及
*2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数 无白蛋白尿。
严格控制血压
意义：
16年前瞻性研究 1型糖尿病
死亡率：
94%
45%
需透析或肾移植： 7Biblioteka Baidu%
31%
血压升高可加速糖尿病肾病的发展
积极抗高血压治疗可明显延缓其恶化
降压治疗缓解糖尿病肾病—
• 在1型DM患者中，降压治疗可以使发展为终末期肾功能衰 竭的时间推迟到30年，而不进行积极降压治疗则出现肾衰 的时间平均为7年 。
血糖控制
高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本 因素，应予严格控制，使血糖稳定在良 好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。
轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾 脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格 列奈）
有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素
高血压是糖尿病肾病进展的 非常危险的因素
*1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40 年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴 白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且 随蛋白尿增多而增高。
糖尿病肾病发病机制
可能有相互关联的多种因素参与
• 肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过 • 蛋白质非酶糖化 • 多元醇旁路激活 • 细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、
IGF、TGF- • 血脂代谢异常 • 遗传因素
微量白蛋白尿的意义
预示发生致死性心血管疾患的危险性大 Schmitz: 10年前瞻性研究
方法：
放射免疫分析法或酶联免疫分析法
24小时尿标本
阶段尿标本
如4小时尿、8小时尿
随机尿标本 （尿白蛋白/肌酐比率测定）
影响尿蛋白排出量暂时性升高的因素
高血糖 运动 尿路感染 血压升高 心功能不全
3~6月中至少测定3次尿白蛋白，需两次以 上达到标准方能诊断。
糖尿病肾病的治疗
• 控制血糖和血脂 • 控制血压及其它危险因素 • 低蛋白饮食 • 透析 • 肾脏移植
严格控制血压
治疗目标：
收缩压 ＜125-130mmHg， 舒张压＜ 75mmHg
单纯收缩压增高者： 初步目标：先降低20mmHg，稳定后如能耐
受，可进一步控制血压至理想水平
严格控制血压
治疗方法： 第一步：控制体重，减少盐及酒精的摄入，
适量体育运动，加用ACEI. 第二步：4~6周后如未达标，加用其他降压药
糖尿病肾病的发病机理
分子水平： 系膜细胞培养：
葡萄糖浓度
胶原合成
结论： 高血糖具有毒性作用
蛋白质的 非酶糖基化
与糖代谢有关的 通路代谢亢进
糖基化终末产物
蛋白激酶C活化
多种细胞因子产生
基因水平：ACE基因多态性与DN发生的关系
糖尿病肾病的危险因素
•血糖控制差 •糖尿病病程长 •高蛋白摄入 •血脂紊乱 •高血压及高血压的家族史 •心血管疾病的家族史 •吸烟
血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响
糖尿病肾病的分期和病理
• I期： GFR增加25-40%；肾脏体积增加-25%， 无临床症状。
• II期：正常白蛋白尿期--- UAE <30mg/24h 基膜增厚,系膜基质增加；GFR升高； 血压多正常。
• III期：早期糖尿病肾病；UAE 30-300mg/24h; GFR下降至正常；GBM增厚和系膜基质增 加明显；血压轻度升高；肾小球出现结 节型和弥漫型病变并出现肾小球毁损。
糖尿病肾脏病变 及其早期干预
糖尿病肾病
临床特征： 微量白蛋白尿 持续性蛋白尿 浮肿 高 血压 进行性肾功能下降
糖尿病肾病自然病程
1型糖尿病
20~30% 5~10年
微量白蛋白尿
80% 10~15年
明显蛋白尿
50% 10年
终末期肾病
糖尿病肾病自然病程
2型糖尿病
20~30% ？年
微量白蛋白尿
20~40%
ACEI与ARB联合应用
* AⅡ生成的非ACE途径 chymase * ACEI抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用 * ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化
用ACEI后 AⅡ生成减少 有利于ARB竞争AT1受体 * ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用
（AJKD 1999，33：851）
503例伴微量白蛋白尿的2型DM患者 3% 死于尿毒症 58%死于缺血性心脏疾患 Steno假说：微量白蛋白尿可能提示病人有
全身广泛血管内皮细胞功能紊乱
糖尿病患者白蛋白尿的监测
时间： 2型DM：
从诊断DM伊始,每年进行一次尿白蛋白筛查 1型DM:
发病后5年开始进行每年一次尿白蛋白筛查
糖尿病患者白蛋白尿的监测
明显蛋白尿
~20% 20年
终末期肾病
糖尿病肾病的流行病学
◆ 1型DM约有40%死于DN尿毒症；2型DM 中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑 血管病
◆ 美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭 (ESRF)患者中DN占首位，为36.39% *
◆ 中国DN约占ESRF的5%**
*USRD (美国肾脏数据统计源), 1996 ** EDTA ( 欧洲肾透析移植学会)
糖尿病肾病的分期和病理（Con’)
• IV期：临床糖尿病肾病。明显蛋白尿、血压升 高。GBM明显增厚；毁损肾小球增加(平 均36%)；出现大量尿蛋白、水肿、高血 压。GFR 开始下降，多数病人血肌酐尚 不升高。
V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增 厚，更多的肾小球 毁损，GFR进行性 下降, 肾功能衰竭。
• 糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75mmHg以下。 • ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现
为治疗药物的首选。 • Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖
代谢。
ACEI或ARB
为首选药物，理由是：
* 在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用 * 肾内RAS系统处于兴奋状态， * ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高， * 减少蛋白尿 * 减少细胞外基质形成，促进其分解 * 改善肾小管间质病变