跖跗关节损伤的诊断与治疗

跖跗关节损伤的诊断与治疗
•又称为Lisfranc损伤
•在所有骨折中大约占0. 2%
Lisfranc关节的功能
Lisfranc关节是中足一复杂结构，它在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支持体重。

因此，一旦该部位受到损伤结构破坏就会严重影响步行。

早期正确诊断和处理尤为重要，否则易遗留病残。

[Lisfranc关节的解剖结构特点]
•1，跖跗关节是前中足之间关节，1~3跖骨和相应楔骨形成关节，4~5跖骨和骰骨相关节。

组成足的横弓结构。

其骨和韧带结构特点使该关节具有相当的稳定性•2，为方便分析和指导治疗，可将整个关节结构划分为三柱：内侧柱由第1跖骨内侧楔骨组成，中柱由2、3跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由4、5跖骨和骰骨组成。

3，第二跖骨基底深入到3个楔骨形成的马蹄形凹槽之中，在跖跗关节的稳当中起重要作用。

跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构，也有较好地稳定作用•4，软组织稳定：（1）跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨连接在一起。

（2）跖骨基底除1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接。

（3）侧副韧带和关节囊（4）腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱提供一动力稳定。

•5，第一、二跖骨基底间无韧带相连，使第一跖骨具有一定的活动度，也是一应力薄弱部位。

6，第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带，称Lisfranc韧带。

在稳定内中柱起重要作用。

手术从背侧不能将其修复，只能使用内固定使其达到稳定。

7，跖跗关节跖侧有丰富的软组织保护，在结构上较牢固。

而背侧仅有关节囊及韧带被覆，在结构上较为薄弱。

受到外力易发生背侧损伤或脱位。

另外，由于跖跗关节面排列方式在冠状面由前内斜向后外，当发生脱位时，远端均向背外侧移位，除第1跖骨外，少有向内侧移位者。

8，由于损伤后足肿胀或直接损伤足背动、静脉，可发生足血循环障碍。

损伤机制
直接外力
多为重物坠落砸伤及车轮碾轧所致。

由于外力作用方式不同，导致不同的骨折、脱位类型。

并常合并开放伤口及严重的软组织捻挫伤，重者甚至可影响前足或足趾的存留。

间接外力
间接外力致伤者大多有一定形式的骨关节损伤。

跖骨骨折及跖跗关节的表现都显示产生这一损伤的两种机制
1，前足外展损伤
当后足固定，前足受强力外展应力时其作用点位于第二跖骨基底内侧。

外展应力如不能引起第二跖骨基底或骨干骨折，则整个跖跗关节仍可保持完整。

在外展应力持续作用并增大时，即可导致第二跖骨基底骨折，随之即发生2~5跖骨的外侧脱位。

因此，第二跖骨骨折是外展损伤的病理基础，同时还可发生其它跖骨不同部位及类型骨折，但多数是跖骨颈或基底部斜骨折。

在尸体标本上，将后足固定而强力外展能产生这种典型骨折的损伤
2，足跖屈损伤
当踝关节及前足强力跖屈时，例如芭蕾舞演员用足尖站立的姿势。

此时胫骨、跗骨及跖骨处在一条直线上。

因中足及后足有强有力韧带及肌腱保护，而跖跗关节的背侧在结构上是薄弱区，其骨性的稳定作用主要是由第二跖骨来提供，此时如沿纵轴施以压缩外力，就
可导致跖跗关节脱位。

从高处坠落时，如足尖先着地就可产生典型的跖屈损伤，其他如交通事故，驾车人急刹车时足也可收到沿足纵轴挤压应力而致伤。

根据跖跗关节损伤后的X线表现将其分为三型
A型：同向型脱位：即所有5个跖骨同时向一个方向脱位。

通常向背外侧脱位。

常伴有第二跖骨基底或骰骨骨折
B型：单纯型脱位：仅有1个或几个跖骨脱位，常为前足旋转应力引起。

可再分为两亚型，B1型：单纯第一跖骨脱位。

B2型：外侧数个跖骨脱位并常向背外侧脱位
C型：分离型脱位：第一跖骨与其他四个跖骨向相反方向移位。

外力沿足纵轴传导，但作用点常在1~2趾之间，造成第一跖骨向内移，其余跖骨向背外侧移位。

第一跖骨脱位部位可在第一跖楔关节或者第一楔骨及舟骨的内侧部一同向内移位。

根据波及外侧跖骨多少。

可再分为C1型：只波及部分跖骨。

C2型：波及全部跖骨。

诊断:
Lisfranc损伤后，有明显移位时，较易做出诊断。

但当无明显移位时或脱位后自行复位者，有时易漏诊。

此时可做应力试验以帮助诊断，即后足固定，前足外展、旋前，或前足跖屈，背伸，可引起中足部疼痛加重。

还应注意检查足趾血循环情况及其他合并损伤。

•由于中足部有多个骨块，X线上相互重叠，另外，一些医生对足部X线表现不熟悉，给正确诊断骨折脱位带来了困难
•有学者4 认为1mm的脱位无1 例为普通X线片明确诊断,但CT扫描均被确诊;2mm 脱位X线片仅明确诊断1/ 3 ,CT 却全部确诊,且横断面CT扫描不存在X 线片的结构重叠,可清楚地显示局部结构,能有效地指导术中复位,
•正常人正、侧和30°斜位X线表现后，发现：1，在正位X光片上，可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。

2，在30°斜位上，可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续成一条直线。

第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一条直线。

2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。

3，在侧位像上，跖骨不超过相对应楔骨背侧。

这些正常关系如果破坏，应怀疑有Lisfranc 关节损伤。

•出现下列表现时，有一定诊断意义。

1，第1、2跖骨基底间隙或2、3跖骨基底间隙增宽。

2，第二跖骨基底或内侧楔骨撕脱骨折。

3第二跖骨基底剪力骨折，骨折近端留于原位。

4，内侧楔骨、舟骨和骰骨压缩或剪力骨折。

当常规X线检查正常时，如果需要还应拍负重位、应力位X线甚至CT检查，以发现隐匿的损伤。

如在负重位足侧位上，内侧楔骨应在第五跖骨背侧，如果相反，表明足纵弓塌陷、扁平，可能有Lisfranc关节损伤。

治疗:
•在治疗Lisfranc损伤时，治疗的关键是解剖复位，正如Key和Conwell指出：如果要想得到功能好而又无痛的足，则骨关节损伤必须解剖复位。

新鲜损伤时，如有可能应在伤后24小时内复位，如果足肿胀严重，可等待7~10日后再行复位•近年来大多数学者6 认为,治疗跖跗关节骨折-脱位应该是尽可能准确的解剖复位。

有研究表明7 ,残留错位2mm会减少关节面接触27 %。

•大约有20%的跖跗关节损伤, 由于误诊和漏诊而导致严重的后遗症。

（一）闭合复位
•如伤后时间较短，肿胀不重及软组织张力不大时，可先试行闭合复位。

麻醉后，牵引前足，并向前内及跖侧推压脱位的跖骨基底部位，经透视或拍片证实复位后，用小腿石膏固定。

在足背及足外侧缘应仔细塑型加压。

1周后需更换石膏，其后如有松动应再次更换石膏以维持复位的稳定。

石膏可在8~10周后去除。

•但很多医生反对用石膏固定，认为石膏不易维持复位的稳定，导致再移位，影响治疗效果。

主张达到解剖复位后，先用克氏针经皮交叉固定或空心螺钉经皮固定，再用石膏固定。

6~8周后可拔出克氏针。

如果复位后不稳定则松手后即刻脱位，则更应该用克氏针固定或空心螺钉固定。

（二）开放复位
当手法复位失败，就应切开复位。

Myerson 提出无论何种复位，至少应达到第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙应在2mm以内，跖跗骨轴线不应超过15°，跖骨在跖及背侧无移位。

但对功能要求高者，应尽可能达到解剖复位。

对内固定的选择，有不同意见，克氏针固定较方便，对关节软骨损伤小，但维持复位能力不如螺钉。

如保留针尾在皮肤外，因固定时间较长，针易滑动且易感染。

螺钉控制复位能力强，但对技术要求较高。

也有人担心螺钉会对关节面软骨造成一定损伤。

使用拉力螺钉还是非拉力螺钉固定，空心螺钉还是实心螺钉，不同医生也有不同选择。

一般认为：1、2、3跖跗关节可用螺钉固定，4、5跖跗关节因活动性较大，用克氏针固定。

（三）软组织损伤
在足部压砸或碾轧伤时，软组织损伤多很严重，且多合并有开放伤口，也有足骨筋膜室综合症可能。

严重者可影响到足是否能存留。

如无开放伤口，捻搓的皮肤常发生坏死，在这种情况下应以处理软组织损伤为主，如减张切开或游离植皮，在确实可能保存肢体的情况下，可同时处理跖跗关节的损伤，如复位及钢针固定。

（四）陈旧损伤的处理
晚至6周的陈旧损伤，如条件许可，仍可切开复位、内固定，取得较好疗效。

但更晚的损伤多遗留明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足僵硬并伴有疼痛。

由于足底软组织挛缩及骨关节本身的改变，再行复位已不可能。

为减轻疼痛及足内侧骨性突起的压迫及摩擦，可考虑采取以下措施。