药房发药差错登记本
药房差错事故登记表
给药缺 陷评分
总分
一般差错 缺陷 （6～10 判断结果 分）
药品事故 级（已给 严重差错 患者造成严重人身损 （10分以 害：病情延误或加重、 上） 伤残、死亡等）
科室处 理意见
科主任签名： 年 月 日
差错人 签名
签名： 年 月 日
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
药房差错事故登记报告卡
病 人 姓 名 差错人 姓 名 差 错 内 容
管理混乱 医师 调配 标示 特殊 错误 错误 错误 药品
性 别 发现人 姓 名
年 龄
科 别
发现时间 汇报时间
年 年
月 月
日 日
时 时
分 分
差 错 不执行药房 不遵守药房 责任心不强 技术水平低 原 因 规章制度 操作规程 或粗心大意 不良 反应 或后果
给药缺 评分
药房差错事故登记报告卡
病 人 姓 名 差错人 姓 名 差 错 内 容
管理混乱 医师 调配 标示 特殊 错误 错误 错误 药品
性 别 发现人 姓 名
年 龄
科 别
发现时间 汇报时间
年 年
月 月
日 日
时 时
分 分
差 错 不执行药房 不遵守药房 责任心不强 技术水平低 原 因 规章制度 操作规程 或粗心大意 不良 反应 或后果
总分
一般差错 缺陷 （6～10 判断结果 分）
药品事故 级（已给 严重差错 患者造成严重人身损 （10分以 害：病情延误或加重、 上） 伤残、死亡等）
科室处 理意见
科主任签名： 年 月 日
差错人 签名
签名： 年 月 日
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
发药差错分析制度和改进措施
发药差错分析制度和改进措施引言：药品发药是医院药房的重要工作之一，在发药过程中，如果发生差错，可能对患者的健康造成严重影响，甚至危及生命。
因此，建立一套科学的发药差错分析制度，并采取相应的改进措施是非常必要的。
本文将探讨发药差错分析制度的建立以及相关的改进措施。
一、发药差错分析制度的建立1.明确责任建立发药差错分析制度，首先要明确各工作岗位的责任。
药房工作人员要清楚自己的职责范围和工作要求，发药差错的责任是由发生差错的工作岗位负责。
2.概述发药差错流程详细描述发药差错的发生流程，包括从患者处方接收、对药品进行审查、药物拣货、发药核对和交付患者等环节。
明确每个环节的具体责任和操作规范。
3.差错原因分类根据发药差错的原因进行分类，常见的原因包括人为因素、系统问题、沟通问题等。
这样可以针对不同的差错原因，提出相应的改进措施。
4.制定差错登记表建立发药差错登记表，按照具体情况记录发药差错的时间、地点、人员和差错类型等信息。
这样可以方便后续的分析和统计工作。
二、发药差错的分析方法1.组织会议分析定期组织会议，由相关人员对发药差错进行分析。
在分析过程中，可以采用鱼骨图、流程图等工具，从不同的角度进行思考和分析。
2.制定分析原则在分析过程中，要遵循一些原则，如理性分析、全面分析、客观分析等。
通过遵循这些原则，可以更好地找出问题的根源，并提出相应的改进措施。
3.加强沟通协调发药差错分析需要多个工作岗位的参与，因此加强沟通协调是非常重要的。
相互之间要及时交流信息、分享经验，避免信息传递不畅导致差错发生。
三、发药差错的改进措施1.加强培训针对不同岗位的工作人员制定相应的培训计划，提高其业务水平和工作技能。
特别是对新进人员要进行系统的培训，确保其掌握相关规程和操作流程。
2.优化工作流程通过对药品发放流程进行优化，减少人为差错的可能性。
例如，可以引入自动化设备、使用条形码等技术手段，并制定详细的操作规范。
3.加强审核和核对建立发药过程中的审核和核对制度，确保每个环节都有双重检查。
门诊药房发药差错分析及举措
门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。
随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。
现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。
关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。
由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。
但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。
除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。
总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。
本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。
1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。
1.医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。
发药差错管理规定
附件：无颁布者：药剂科首次发布日期：2017-12-01批准人：王文正审核日期：2017-12-01修改日期：为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。
一发药差错种类1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。
3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。
4、管理混乱：进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等二发药差错登记报告药品调剂部门均应设立差错登记本。
部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。
发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。
1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
附件：无颁布者：药剂科首次发布日期：2017-12-01批准人：王文正审核日期：2017-12-01修改日期：3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。
4、部门负责人及时登记发药差错。
三、处方调剂差错事故处理措施1、严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能的减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人汇报，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
药房差错事故案例
药房差错事故案例（最新版）目录1.药房差错事故案例概述2.药房差错事故的原因3.药房差错事故的后果4.如何预防和处理药房差错事故正文【药房差错事故案例概述】药房差错事故是指在药房发药过程中，由于药剂师或工作人员的疏忽或错误，导致患者获得的药品不符合医嘱或用药安全的情况。
这类事故不仅会给患者带来健康风险，还会引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉和经济造成影响。
本文将通过一个具体的药房差错事故案例，分析事故原因和后果，并探讨如何预防和处理这类事故。
【药房差错事故的原因】药房差错事故的原因多种多样，主要包括以下几点：1.工作人员素质不高：药剂师或工作人员业务水平不高、经验不足，容易发生误操作。
2.工作压力过大：药房工作量大，人员不足，导致工作人员疲劳作业，容易出错。
3.药品名称和外观相似：部分药品名称或外观相似，容易发生混淆。
4.信息系统故障：药房信息系统出现故障，导致信息录入或查询错误。
5.沟通不畅：医嘱传达不清晰，或药剂师与患者沟通不足，导致误解。
【药房差错事故的后果】药房差错事故的后果严重程度不同，轻者可能导致患者病情加重，重者可能导致患者死亡。
此外，药房差错事故还可能引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉和经济造成影响。
【如何预防和处理药房差错事故】预防和处理药房差错事故需要从以下几个方面入手：1.加强人员培训：提高药剂师和工作人员的业务水平，增强他们的责任心和安全意识。
2.优化工作流程：合理安排药房工作，避免工作人员疲劳作业。
3.完善信息系统：确保药房信息系统稳定运行，提高信息录入和查询的准确性。
4.强化沟通机制：确保医嘱传达清晰，加强药剂师与患者的沟通。
5.建立应急预案：对于已经发生的药房差错事故，要及时采取措施，减轻事故后果，并总结经验教训，防止类似事故再次发生。
总之，药房差错事故对患者和医疗机构都具有严重的危害性。
门诊药房发药差错的分析及防范措施
门诊药房发药差错的分析及防范措施【摘要】近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。
门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。
其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。
否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。
因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和药师的神圣职责。
【关键词】发药；差错；分析；防范措施1差错定义与分类发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。
其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。
根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：1.1药品错发1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均达不到治疗效果。
1.1.2药品错发：①药品规格发放错误，如阿托品注射液，有5mg、0.5mg 两种规格，如将5mg 发为0.5mg使用；②药品品种发放错误，如将具有相同降压作用的雅施达发为压氏达；③药品剂型发放错误，把外用药发为片剂；如替硝唑栓发为替硝唑片；④发放对象错误，张三的药品发给李四等。
1.2药品发放交待不清1.2.1用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序交待不清；1.2.2含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱交待不清；1.2.3许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.4有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。
药房差错事故案例
药房差错事故案例【原创版】目录1.药房差错事故案例概述2.药房差错事故案例的具体情况3.药房差错事故案例的原因分析4.药房差错事故案例的教训和建议正文【药房差错事故案例概述】药房差错事故是指在药房发药过程中，因为药师的疏忽、错误或者其他原因，导致患者获得的药品与医生开具的处方不符，从而给患者带来健康风险和安全隐患。
这类事故在医疗系统中并不罕见，严重时甚至会导致患者死亡。
本文将通过一个具体的药房差错事故案例，来分析这类事故的原因和教训，并提出相应的建议。
【药房差错事故案例的具体情况】某市的一家医院，发生了一起严重的药房差错事故。
一位患者因为高血压和糖尿病，医生开具了一份处方，其中包括两种药品：一种是降血压的药物，另一种是控制血糖的药物。
然而，药房的药师在发药时，错误地将降血压药物的剂量提高了一倍，而控制血糖的药物则被错误地替换成了另一种药物。
【药房差错事故案例的原因分析】这起药房差错事故的原因主要有以下几点：首先，药师的工作压力过大。
药师是药房工作的主体，他们在发药、核对药品信息、解答患者疑问等方面承担着重要责任。
但是在这起案例中，药师的工作量过大，导致他们在核对药品信息时出现了疏忽。
其次，药品名称相似。
降血压药物和控制血糖药物的名称相似，容易混淆。
药师在核对药品名称时，可能因为疲劳或者对药品知识的不熟悉，将药品名称搞混。
【药房差错事故案例的教训和建议】这起药房差错事故给我们带来了深刻的教训：1.提高药师的专业素质。
药师是药房工作的关键，他们的专业素质直接影响到患者的用药安全。
医疗机构应该加强对药师的培训，提高他们的专业知识和技能。
2.改善药房的工作环境。
药师的工作压力过大，容易导致疲劳，从而影响工作质量。
医疗机构应该改善药房的工作环境，减少药师的工作压力。
3.建立完善的核对制度。
药房应该建立完善的核对制度，确保每种药品的发放都经过严格的核对。
4.加强对患者的用药教育。
药房差错事故登记样板范文
药房差错事故登记样板范文一、基本信息。
1. 日期：[具体年月日]2. 时段：上午/下午/晚上（[具体时间段]）3. 当事人：[药剂师名字]二、差错事故详情。
# （一）事件经过。
今天可真是有点小混乱呢。
上午药房里人还挺多的，大家都忙得晕头转向的。
有个患者拿着医生开的处方来拿药，我当时一边跟同事聊着前一天晚上看的那个超搞笑的综艺节目，一边就开始照着处方抓药。
结果呢，您猜怎么着？我脑子不知道是被综艺里的段子给占满了还是咋的，就把两种药的数量给弄混了。
本来处方上写着[药名1]要拿[正确数量1]盒，[药名2]要拿[正确数量2]盒，我可好，直接给拿成了[错误数量1]盒的[药名1]和[错误数量2]盒的[药名2]。
# （二）发现过程。
等我把药都打包好递给患者的时候，患者瞅了一眼就觉得不太对劲儿。
他说：“大夫啊，我之前拿这个药好像不是这么多啊，您是不是弄错了？”我一听，心里“咯噔”一下，赶紧拿过处方又仔细看了一遍，这才发现自己犯了这么低级的错误。
当时那脸啊，真是火辣辣的，恨不得找个地缝钻进去。
# （三）影响评估。
1. 对患者的影响。
还好这个患者比较细心，如果他没发现这个问题，按照错误的剂量用药，那可就麻烦了。
[药名1]如果吃多了可能会有[详细的过量危害，如肠胃不适、头晕等]的不良反应，[药名2]吃少了可能达不到治疗效果，延长他的病程。
这要是真因为我的错误让患者身体出了啥问题，我这良心可怎么过得去啊。
2. 对药房的影响。
这事儿要是传出去了，咱药房的信誉肯定会受到影响啊。
患者来药房拿药，图的就是个放心，要是老出这种差错，以后谁还敢来咱们这儿啊。
而且这也给其他同事提了个醒，大家都得更加小心谨慎才行。
三、处理措施。
# （一）即时处理。
我立马给患者赔礼道歉，态度那叫一个诚恳啊。
然后赶紧按照正确的数量重新给他拿了药，并且还多给了他一些关于这两种药服用方法和注意事项的温馨提示，就盼着能弥补一下我的过失。
# （二）后续预防措施。
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。
结果与分析统计结果结果见表1。
原因分析药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。
④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
药房差错事故整改报告
药房差错事故整改报告一、事故概述2022年5月15日上午10时，我院药房发生了一起差错事故。
事故和发生的原因是在为一名患者准备和发放药物时，药师将患者的处方中的两种药物颠倒使用，导致患者服用不正确的药物。
该患者因此出现了严重的不良反应，包括恶心、呕吐和心悸，并需立即送往急诊抢救。
二、事故原因分析1. 人为疏忽。
事故发生时，药师因为工作繁忙和环境干扰，未能仔细核对处方药物的信息。
2. 工作流程不规范。
药房在发放药物时，未建立起一个完整的核对和确认程序，使得处方药物的准确性得不到保证。
3. 缺乏安全意识培训。
药师在工作中未充分意识到药物差错带来的严重后果，忽视了工作中的细节。
三、整改方案1. 人员培训。
组织药房的所有员工进行一次全面的药品安全培训，包括药物的正确使用和发放程序，药品的存放和保管等。
加强药师的职业道德和责任感培养，提高其对工作细节的关注度和责任意识。
2. 完善工作流程。
制定和实施明确的处方发放流程和核对程序，确保每一次发放药物都经过多次核对，提高工作准确性。
在核对环节引入第三方审核的机制，确保处方药物准确无误。
3. 设立差错报告机制。
建立药房差错的报告和反馈机制，鼓励药房员工主动报告差错、错误发现和纠正，及时采取补救措施。
建立一个经验分享平台，促进药房员工间的学习和沟通。
4. 环境优化。
对药房的工作环境进行改进，减少一切可能对工作产生干扰的因素，为药师提供一个安静、整洁和专注的办公环境，确保工作效率和准确性。
四、整改效果评估1. 定期评估。
每三个月对药房的整改效果进行一次评估和检查，确保整改措施的落实情况，发现问题及时解决。
2. 员工满意度调查。
定期对药房员工进行满意度调查，了解他们对整改措施和工作环境的满意度和改进意见，根据结果持续改进。
五、整改计划执行1. 培训计划。
制定药品安全培训计划，并安排专业培训师授课。
培训内容包括药品知识、相互作用、药物存放、发放程序等方面。
2. 工作流程改进计划。
药房差错事故登记样板范文
药房差错事故登记样板范文一、日期。
[具体日期]二、差错事故发生时段。
上午10点到11点之间，这个时间段药房里人还挺多的，大家都忙得像热锅上的蚂蚁。
三、相关工作人员。
我，[你的名字]，在药房工作也有一段时间了，自认为还算是个比较细心的人，但这次还是出了岔子。
四、差错事故具体情况。
# （一）药品拿错。
当时有两位患者同时在窗口等着拿药。
一位是个大爷，拿的是降血压的药；另一位是个年轻姑娘，开的是治疗痛经的药。
我这眼睛也不知道怎么就突然“抽风”了，把大爷的降压药拿给了姑娘，把姑娘的痛经药拿给了大爷。
我当时脑子里可能在想晚上吃啥呢，就这么迷迷糊糊地把药递出去了。
大爷和姑娘也没仔细看，拿了药就走。
还好，过了没一会儿，姑娘又回来了，她是个比较细心的人，看了药的说明书觉得不太对。
这时候我才反应过来，我的天呐，差点就出大问题了。
要是大爷吃错了药，血压降不下来或者有其他不良反应可咋办呀。
# （二）药品数量不对。
还有啊，就在这同一天，下午又出了个小状况。
给一个患者配药的时候，药方上写着某种药要拿5盒，我当时数的时候也不知道在想啥，就只拿了3盒。
患者到收银台那边交钱的时候，收银员发现数量不对，又把药拿回来让我重新核对。
我这才发现自己少拿了2盒，真是丢人丢到家了。
五、差错事故发生原因。
# （一）注意力不集中。
就像我前面说的，当时脑子里不知道在想啥，可能是早上没吃好，血糖低了，整个人晕乎乎的。
反正就是没有把全部的注意力放在工作上，才会犯这么低级的错误。
# （二）工作流程不严谨。
在拿药的时候，没有严格按照先核对药方、再拿药、拿完药再核对一遍的流程来做。
要是当时我能多核对一次，也不至于把药拿错或者数量弄错。
六、差错事故造成的影响。
# （一）对患者的影响。
1. 差点危及大爷健康。
大爷要是吃了姑娘的痛经药，不但不能降血压，还可能因为药物成分不适合他而出现其他健康问题。
还好发现得及时，要是大爷真的吃了错药，那我这心里得愧疚死。
2. 给姑娘带来不便。
药品差错和接近失误管理制度范文（五篇）
药品差错和接近失误管理制度范文为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：⑴内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；⑵发出差错包括以下情况：①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(未造成事故)；②分装药品。
商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准：⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。
⑵严重差错：①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。
⑶一般差错：①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的；③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
药房差错事故案例
药房差错事故案例
药房差错事故是指在药房工作人员在配药、发药等环节出现失误或疏忽，导致
患者受到伤害或不良后果的事件。
这类事故往往会给患者带来严重的身体和心理损害，甚至危及生命。
以下将介绍一个药房差错事故案例，以便我们能够更加深刻地认识到药房工作人员在工作中的重要性和责任。
在某市某家药房，一名患有高血压的患者前来购买降压药。
药房工作人员在核
对处方时犯了一个严重的错误，错误地给患者发放了一种降血糖药物。
患者拿到药物后并没有仔细核对，直接按照药师的建议服用了药物。
几天后，患者开始出现头晕、恶心、乏力等症状，就医后发现自己服用了错误的药物，导致血糖过低，严重影响了患者的生活质量。
这起药房差错事故的发生给患者带来了极大的身体和心理压力，也对药房的声
誉和服务质量造成了严重影响。
事故的原因主要有以下几点：一是药房工作人员在核对处方时疏忽大意，没有认真核对药品信息；二是患者自身没有进行药物的核对，盲目服用药物；三是药房管理缺乏严格的监督和规范，导致工作人员的工作质量不够高。
为了避免类似的药房差错事故再次发生，药房工作人员应该认真核对处方，避
免疏忽和错误；患者在拿到药物后也应该进行仔细核对，确保药品的准确性；药房管理部门应该加强对药房工作人员的培训和监督，确保工作质量和服务质量。
总的来说，药房差错事故是一种严重的医疗事故，给患者和药房都带来了不可
估量的损失。
只有药房工作人员和患者都能够提高警惕，严格遵守规定，才能够避免类似的事故再次发生，确保患者的安全和药房的声誉。
希望这个案例能够引起大家的重视，提高对药房工作的重要性和责任性的认识，共同为患者的健康和安全保驾护航。
药房差错事故登记样板范文
药房差错事故登记样板范文一、日期：[具体年月日]二、差错事故发生时段：上午10点到11点左右，这个时候药房里人还挺多的，大家都忙得像热锅上的蚂蚁。
三、涉事人员：1. 药师：我，[你的名字]，平常自认为挺细心的，没想到今天还是出了岔子。
2. 患者（涉及患者时填写）：一位看起来挺和蔼的大叔，大概50多岁的样子。
四、差错事故详细经过。
今天可真是“状况百出”的一天啊。
当时我正给患者拿药呢，脑子不知道怎么就突然“断片儿”了一下。
那位大叔的处方上写着要[具体药物名称1]和[具体药物名称2]，每种药的剂量和用法都标的清清楚楚的。
我呢，在拿[具体药物名称1]的时候，眼睛不知道是被啥东西糊住了还是咋的，就看成了另外一种名字特别相近的药，这俩药就像是双胞胎，名字只差一两个字，我就这么迷迷糊糊地把错误的药拿了出来。
然后我就像个机器人一样，按照流程把药给大叔了，还给他简单交代了一下用法。
大叔当时可能也没太仔细看，就拿着药准备走了。
还好旁边的同事[同事名字]眼睛尖，他看到大叔拿的药有点不对劲，就赶紧叫住了大叔，说：“大叔，您先等等，这药好像有点问题。
”我当时还一脸懵呢，心想我拿的药没问题啊。
结果同事把药拿过来给我一看，我这才恍然大悟，我的脸“唰”的一下就红了，就像个熟透的大苹果，心里那个懊悔啊，恨不得找个地缝钻进去。
五、差错事故发现途径。
全靠我那细心的同事啊，要不是他多留了个心眼儿，这错误的药就被大叔拿走了，后果真是不堪设想。
他就是在给另外一个患者找药的时候，余光扫到了大叔手里的药，凭着多年的经验觉得不太对劲儿，这才及时发现了问题。
六、差错事故造成的影响（如果有）还好发现得及时，大叔还没离开药房，所以还没有对大叔的健康造成任何不良影响。
不过大叔当时还是有点被吓到了，毕竟谁听到自己差点拿错药都会心里一紧的。
我一个劲儿地给大叔道歉，大叔也挺通情达理的，说：“小伙子，下次可得注意点儿啊，这可不是小事儿。
”我就像个犯错的小学生一样，不停地点头。
发药差错分析制度和改进措施（5篇）
发药差错分析制度和改进措施科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。
找出发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：1.一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；2.严重差错。
错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施；1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3.定期加强药学人员的业务学习。
红河州第四人民医院药剂科发药差错分析制度和改进措施（2）发药差错分析制度是指对发药环节中发生的差错进行分析和评估的制度。
它的目的是找出差错发生的原因，并采取相应的改进措施，以避免类似的差错再次发生。
药房调剂差错总结
药房调剂差错总结中心药房是为住院患者提供药事服务的一个重要场所，服务的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。
为防范中心药房发药差错，杜绝药疗事故发生，现从药品、药师、工作方式等方面分析中心药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。
确保患者用药安全、合理、有效，提高药剂人员的服务水平。
如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。
现收集我院2015年1月至12月中心药房发药差错登记，对记录在册的差错进行分析并归类，现总结如下。
第一类：名称相似的药品差错。
名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀片与阿托伐他汀片，药师在没有仔细核对的情况下，急于调配药品造成发药差错。
第二类：同种药品不同规格的发药差错。
如注射用头孢地嗪0.5g和注射用头孢地嗪0.25g。
若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。
第三类：有效成分相同，剂型不同的药品差错。
如恩替卡韦分散片和恩替卡韦片。
药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。
第四类：包装相似药品差错。
这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）和精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R），这两种药品虽然都为降糖用的胰岛素，但成分还是不同的。
由于外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。
第五类：药品数量的差错。
由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把发药单中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。
药师有时因劳动强度过大，遇到发药高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对发药单，同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。
根据以上分析，在工作中我们应该积极吸取经验教训，采取合理的防范措施，严格制度健全各项规章制度，严格执行核对制度，制定药品调配操作规程。
好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么药品调剂出现差错的概率就会比之前下降很多。
差错登记报告工作制度
差错登记报告工作制度一、目的为了加强医院内部管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，规范差错登记报告工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院各科室在医疗、护理、药品、检验、放射等各项工作中发生的差错登记报告工作。
三、差错定义本制度所称差错，是指在医疗活动中，因医务人员操作不当、观察不仔细、沟通不畅、制度不健全等原因，导致患者受到伤害或未达到预期治疗效果的事件。
四、差错登记报告要求1.各科室应设立差错登记本，统一规格、统一编号，由专人负责登记。
2.发生差错后，当事人或发现者应立即填写差错报告表，详细记录差错发生的时间、地点、涉及人员、原因、经过、后果及采取的补救措施等。
3.差错报告表由科室负责人签字确认后，及时上报相关职能部门。
4.职能部门对收到的差错报告表进行审核、分析，提出处理意见，并将处理结果反馈给科室。
5.差错登记报告应真实、客观、完整，不得隐瞒、谎报或迟报。
五、差错登记报告流程1.发生差错后，当事人或发现者应及时向科室负责人报告。
2.科室负责人应组织相关人员调查、分析差错原因，并提出整改措施。
3.科室负责人将调查结果和整改措施上报职能部门。
4.职能部门对差错进行汇总、分析，定期发布差错分析报告，提出改进措施。
5.医院定期对差错登记报告工作进行检查，督促各科室落实整改措施。
六、差错处理1.对发生差错的当事人，根据差错的性质和后果，给予相应的纪律处分。
2.对严重差错或重大事故，依法承担相应的法律责任。
3.对表现突出的科室或个人，给予表彰和奖励。
七、培训与教育1.医院应定期组织差错登记报告工作的培训，提高医务人员对差错登记报告重要性的认识。
2.医院应加强医疗安全文化建设，提高医务人员的医疗安全意识。
3.科室应定期组织差错案例分析会，总结经验教训，提高医疗服务质量。
八、制度修订本制度根据医院实际情况适时修订，修订后的制度自发布之日起实施。
门诊药房差错事故登记范文
门诊药房差错事故登记范文一、日期。
[具体年月日]二、差错事故类型：药品发错。
# （一）事件经过。
今天下午药房那叫一个忙，就像菜市场一样热闹。
我当时感觉自己的手都快不是自己的了，就跟个不停转的小陀螺似的。
这时候来了一位大爷，拿着处方来取药。
处方上开的是降压药[具体药名1]，结果我一恍惚，把旁边盒子长得有点像的[具体药名2]给拿了出来。
还好当时旁边的同事多瞄了一眼，小声跟我说：“你拿错药啦，大爷要的是降压药，你拿成治胃病的了。
”我这才反应过来，惊出一身冷汗啊。
# （二）原因分析。
1. 个人因素。
忙起来就乱了阵脚，注意力不集中。
当时脑子里就想着快点把药给患者，结果越急越出错。
就像赶火车，跑得太急，方向都跑错了。
对药品的摆放位置还不够熟悉。
这两个药的盒子确实有点像双胞胎，我应该更清楚它们的位置区别，这样就不会拿错了。
这就好比我住的地方附近有两家小吃店，一家卖包子，一家卖馒头，我要是分不清它们的位置，肯定会走错门。
2. 环境因素。
下午取药的患者太多了，整个药房嘈杂得很。
大家都在喊名字拿药，我这耳朵里就像有一群小蜜蜂在嗡嗡叫，干扰了我的判断。
这就像在一个很吵的教室里，老师讲课的声音都听不清了，怎么能好好做作业呢？# （三）处理措施。
1. 马上给大爷换了正确的药，并且向大爷诚恳地道歉。
大爷人特别好，还笑着说：“没事，小伙子/姑娘，人都有犯错的时候，下次注意就好。
”我听了心里既感激又愧疚。
2. 在同事的提醒下，对整个取药流程重新检查了一遍，确保没有其他错误。
就像考试完了，再仔细检查一遍答案一样，可不能再出错了。
3. 把这次拿错的两种药单独拿出来，在盒子上做了个小标记，这样下次就更容易区分了。
这就好比给两个容易认错的小朋友戴上不同颜色的帽子，一眼就能认出来。
# （四）预防措施。
1. 以后不管多忙，都要时刻提醒自己保持冷静，集中注意力。
就像武林高手一样，不管周围环境多么混乱，都能心如止水，一招一式不出差错。
2. 加强对药品摆放位置的记忆。