住院病历质量考核评分标准(2018版)

住院病历终末质量评分标准

住院病历终末质量评分标准（一）重度缺陷项目：1.字迹潦草难以辨认、不能通读2.有两处以上明显涂改3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历5.诊断不确切、依据不充分6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录10.缺手术病人的手术记录11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据19.理、法、方、药不一致20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

（二）基本规则病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。

（三）病案首页缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。

住院病历质量评价标准

影响病历证据效力的主要问题
1、篡改病历。 2、后补病历。 3、夹杂其他患者的资料。 4、检查结果无依据。 5、漏记。 6、不符合规定的涂改。
7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。
必须具有执业资格的人签名！！绝不允许代签!!!
《医疗事故处理条例》
与病历书写有关的规定，共有第8、9、10、16、56、57、 58条共7条：
第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要
求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
绵阳市住院病历质量评价标准（2018年试用）
目录 content
病案首页入院记录病程记录手术相关记录出院（死亡）记录知情同意书辅助检查医嘱及病历书写
目录 content
病案首页入院记录病程记录手术相关记录出院（死亡）记录知情同意书辅助检查医嘱及病历书写
病案首页
病案首页：
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
版本四川版（试行）绵阳版（试用）
分值 10分 10分
条目 15条 22条
病案首页 10分
基 1.首页项目填写完整、正确、规范 2.患者基本信息完整、正确、规范

住院病历质量评价标准2018版

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。

2018版安徽省病历质量评定标准

安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。

一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。

（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。

2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。

一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。

一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

病案质量综合评定甲级率≥90%。

3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。

4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。

5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。

（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。

二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。

2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。

3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。

②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。

③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。

2018版病历评分标准细则

(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。
（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分
（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；
（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。
丙级
(1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强；
(2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；
首页医生签名
科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。
在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。
缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。
丙级
一般项
填写齐全、准确。
缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。
主诉
（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；
主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分
其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。
漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分
首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。
诊断或手术及操作名称部位错误
丙级
其他项目未填写、填写错误或不规范。
首页其他项目错填或漏填每项-0.5分
（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；
（3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况；

住院病历质量评分标准

有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录评分标准另行制定。

单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

2018年病历质控检查评分标准病历质量部分

5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、

住院病历质量考核评分标准(2018版)

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

病历质量评分标准(2018)

入院记
未写有无原因或诱因 3.4.3 部位、时间、性质、程
录）
3.4
现病史
度及伴随症状描述不清楚 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重
要阴性症状与体征
1 1/项 1/项
5
3.4.5 一般情况未描述或描述 1
不 3.全4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷
1/项
项目
缺陷内容
扣分标总扣分得分
项或不规范
3.7.1 缺遗传史
1
3.入 3.7 家族史 3.7.2 家族中有死亡者，死因 0.5/项 1
院记
未描述；或未记录父母情况
录 3.8 陈述者 3.8.1 缺陈述者签名或不一致 2
（或签名 3.8.2 未注明签名时间
1
3
再次
3.9.1不齐全，填写不完整、不 1/项
入院记
规 3.9范.2 专科检查不全面，顺序不正确，描述不准确，重点不
缺陷内容
4.2.1 缺记录或未在患者入院 4.2 上级医后48小时内完成师首次查房 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊
扣分标总扣分得分准分理由 10
25
记录断 4.2.3 分析讨论不够，或与首
2
次 4.3病.1程主记治录医中师的查内房容无雷内同容、 1--3 4.3 上级医无分析、无处理意见或其他缺
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别
准 1/项
分理由
诊断相关的疾病史
3.5
既往史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
1/项
3
3.5.3 缺药物、食物过敏史或 1 描述有缺陷，或与首页不一致
3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治 3.6 个人史相关的个人史

医院住院病历质量检查评分表(2018版)

医院住院病历质量检查评分表（2018 版）科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完病历首页81. 医院和患者的基本信息填写完整、正确。

2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。

3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。

4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。

6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。

7. 省五项填写完整。

8. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。

整扣0.5 分/ 处；2. 不完整、不正确扣0.5 分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣0.5 分；5. 主手术/ 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7. 不完整、错误扣 1 分/ 处；8. 1 0.5 1项目填写不符合基本要求扣分，填写不完整酌扣～分；书写时限入院记录于患者入院24 小时内完成。

未在24 小时内完成单项否决。

一般项目 1 书写规范，要求10 项齐全、准确。

有缺项或不准确，扣0.5 分/ 项。

在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣0.5 主诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

分，无近况描述扣0.5 分。

入现病史 6 院1. 发病情况。

2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

病历质量检查评分标准

住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。

2018年住院病历评定标准(模板)

病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目 24 前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一
式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）
3 乙级
2/项
扣分原因
第4页
记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名
称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者一般情
项目
序号
况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事
分值
2/项 2/项
2 5 5 2
扣分
10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或 32 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
5
多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患
者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史
中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行
小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次
无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）
2 5
2 /项
14 有抢救医嘱时应有抢救记录
15 自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名
38 死亡病例无是否尸检告知
39 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发
诊疗计划及缺对病情评估。
现，及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。
上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周
28
内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内
13 未描述发病以来一般情况或欠缺 14 未描述既往疾病史 15 未描述既往传染病史

2018版病历评分标准细则

3.
上级
医师
查房
10分
4.
围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他书写基本要求（5 分）
得分：评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日期：
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室：姓名：住院号：床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分

2018年病历质控检查评分标准病历质量部分

2018年病历质控检查评分标准病历质量部分2018年病历质控检查评分标准（病历质量部分）医院名称：科室：住院号：诊断：归档/运行得分：项目评分标准评分方法扣分扣分理由一、病历管理组织及制度（10分）1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管理和持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。

1.查看文件、实施方案、会议记录和综合检查资料，未建立、无方案扣2分。

会议记录、检查资料不完整扣1分/次。

2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确，每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，有反馈和改进措施。

2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、反馈或无整改措施扣1分/次。

3.建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。

3.内、外科系统各抽查5个科室，未建立质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。

4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和管理流程，并对相关人员进行培训和教育。

4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印等制度扣1分/项。

无病历质量评价标准扣1分。

无质量考核体系及流程扣1分。

未培训扣1分。

5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。

5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。

三级查房制度（10分）1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。

1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时限内完成扣2分。

2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。

2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48小时内完成扣2分。

3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。

3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录扣5分。

4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。