急性肺栓塞病历分享
高危急性肺血栓栓塞症介入治疗病例一例
高危急性肺血栓栓塞症介入治疗病例一例患者，女性，24岁。
因"反复心悸、气促2周，加重1天"入院。
患者明确诊断为急性肺血栓栓塞症（高危组），应行系统性溶栓治疗，但处于月经期，且存在贫血，并已有休克表现，系统性溶栓存在大出血风险。
经多学科团队协商，立即予以经导管肺动脉血栓吸栓、碎栓、溶栓治疗。
经介入及综合治疗后患者情况好转，快速恢复。
一般情况患者，女性，24岁。
因"反复心悸、气促2周，加重1天"入院。
现病史患者入院2周前，无明显诱因下出现心悸、气促，上下楼梯稍有气喘，并伴腿部酸痛感，患者未予重视及就诊。
入院1天前，患者感心悸气促加重，伴呼吸困难，轻微活动即可加重，伴头晕、乏力、冷汗，无胸痛、咯血，遂至我院急诊就诊。
既往史否认慢性疾病史，曾长期口服短效避孕药，停药3天。
入院查体T 36.6℃，P 140次/min，R 30次/分min，BP86/57 mmHg，SpO2 94%（吸氧3 L/min），神清，气促，对答切题，面色苍白，查体基本合作，颈软，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干/湿啰音，心率140次/min，律齐，P2亢进，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征阴性。
入院当天辅助检查实验室检查：RBC 3.87×1012/L，WBC 8.81×109/L, Hb 109.0 g/L，CRP 23.06 mg/L，IL-6 15.880 pg/ml，Pro-BNP 3768.000 ng/L，TnT 0.094 ng/ml，D-二聚体8.340 mg/L FEU，纤维蛋白(原)降解产物31.2 μg/ml（↑），余电解质、肝肾功能均无明显异常。
下肢血管超声：双下肢动脉走行正常，血流通畅；左侧腘静脉血栓形成。
部CTA：两肺动脉主干及分支多发肺栓塞、右房、右室明显增大。
患者肺部CTA心电图：窦性心动过速；S-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6水平压低0.5～0.75 mm）；T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置、V4、V5、V6低平）；QT间期延长。
肺栓塞病例汇报
修正诊疗
1. 肺栓塞 2. 深静脉血栓形成 3. 应激性溃疡
治疗策略
对肺栓塞患者危险评估
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 29:22762315.
127,333,002 6,855,125
10,348,276 60,424,213 82,424,609
流行病学情况
临床误诊与漏诊情况
漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊疗率9％
国内一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊疗率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊疗
转归
1.血流动力学稳定
2.低氧纠正
98mmHg
317mmHg（氧合指数）
3.复查CTA可见右肺动脉主干血运恢复
4.跟踪复查大便潜血均为阴性
总结
PTE与DVT旳关系
DVT 和PTE之间亲密有关
约50%近端DVT并发PTE1
迁移
80-90%旳PTE存在DVT2
血栓
栓子
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908
肺栓塞病例分享
在医生的指导下进行康复训练，包括呼吸锻炼、运动训练等，有助 于改善心肺功能，提高生活质量。
05
病例总结与讨论
诊断经验分享
诊断过程
患者因呼吸困难、胸痛等症状就诊，医生通过询问病史、体格检查和必要的辅 助检查，如心电图、超声心动图和肺动脉造影等，确诊为肺栓塞。
诊断经验
医生在诊断过程中需仔细询问患者症状，结合体格检查和辅助检查结果，综合 分析，以避免误诊和漏诊。同时，医生还需关注患者是否有其他潜在疾病，如 深静脉血栓形成、心脏病等。
肺栓塞病例分享
• 病例概述 • 临床表现与诊断 • 治疗过程 • 并发症与预防 • 病例总结与讨论
01
病例概述
患者基本信息
01
患者年龄：65岁
02
患者性别：男
03
既往病史：高血压、糖尿病、 高血脂
04
家史：无
病情简介
主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽 症状持续时间：2周
病情变化：症状逐渐加重，出现紫绀、出汗、呼吸急促等症状
呼吸困难的症状。
胸痛
咳嗽
发热
肺栓塞可能导致胸痛， 通常表现为突然发作的
剧烈疼痛。
患者可能出现咳嗽症状， 有时可能带有血痰。
部分患者可能出现发热， 通常为低热。
并发症预防
定期检查
对于存在肺栓塞高危因素的人 群，应定期进行身体检查，以
便早期发现和治疗。
控制基础疾病
积极治疗和控制可能导致肺栓 塞的基础疾病，如深静脉血栓 形成、慢性心肺疾病等。
对患者的建议
预防措施
患者应积极预防深静脉血栓形成，如定期进行肢体活动、穿弹力袜 等。同时，避免长时间久坐或卧床休息，以降低肺栓塞发生的风险。
肺栓塞并呼吸衰竭病例分享
昏迷原因
肺栓塞
呼吸衰竭
心肌缺血
06
病例简介
基本信息 女性患者，55岁
现病史
2023年12月21日晨起活动后忽然摔倒,意识不清8h,大小 便失禁,但无呼吸困难及胸痛等描述,随即经急诊转入我 科。
既往史 2型糖尿病史2年及右下肢静脉血
栓病史1年。无高血压、冠心病史,
无外伤史,无药过敏史。
05
问题分析（二）
既往史 2型糖尿病史2年及右下肢静脉血栓
病史1年。无高血压、冠心病史,无
外伤史,无药过敏史。
05
辅助检验
护理查体
T:36.0℃, P:104次／min, R:29次/min,BP:157/100mmHg 呼之不应, 口唇略紫绀, 双肺呼吸音清, 查体不合作
各项检验
肺CTPA：见双肺肺动脉主干可见充盈缺损,双侧少许胸腔积液 颅脑CT：无异常所见 心电图:窦性律,Ⅲ呈QR型,T波倒置 D2聚体：5.1ug/ml,APTT:50.7秒 血气分析:呈I型呼吸衰竭。其他指标无异常
肺栓塞伴呼吸衰竭 -病例分享
CONTENTS
目录
01 病例简介 02 问题分析 03 有关知识 04 护理措施
05 拓展思索
di
yi
bu
fen
第一部 分
病例简介
基本信息 女性患者，55岁
现病史
2023年12月21日晨起活动后忽然摔倒,意识不清8h,大小 便失禁,但无呼吸困难及胸痛等描述,随即经急诊转入我 科。
入院诊疗
肺栓塞
I型呼吸衰竭
18
di
er
bu
fen
第二部 分
问题分析
昏迷 原因
下肢血 栓护理
《2024年左股骨干骨折术中急性肺栓塞抢救成功1例》范文
《左股骨干骨折术中急性肺栓塞抢救成功1例》篇一左股骨干骨折术中急性肺栓塞抢救成功一例一、引言急性肺栓塞是一种严重的临床急症，其发病突然，病情凶险，如不及时抢救，可能导致患者死亡。
在骨科手术中，尤其是涉及下肢骨折的手术中，急性肺栓塞的发生率较高。
本文将介绍一例左股骨干骨折术中急性肺栓塞的病例，并详细阐述抢救过程及最终的成功结果。
二、病例介绍患者，男性，55岁，因左股骨干骨折接受手术治疗。
在手术过程中，突然出现呼吸困难、心率加快等急性肺栓塞症状。
经检查，确诊为急性肺栓塞。
三、抢救过程1. 立即停止手术，对患者进行全面检查，确认病情。
2. 给予患者紧急药物治疗，包括抗凝、溶栓等治疗措施。
3. 迅速建立静脉通道，给予氧气治疗，维持患者生命体征稳定。
4. 联系心血管内科医生进行会诊，共同制定治疗方案。
5. 密切观察患者病情变化，随时调整治疗方案。
四、治疗结果经过紧急抢救及多学科协作，患者的肺栓塞症状得到缓解，生命体征逐渐稳定。
经过进一步治疗及康复，患者最终成功脱离危险，顺利出院。
五、讨论1. 急性肺栓塞的预防：在骨科手术中，特别是涉及下肢骨折的手术中，应高度重视急性肺栓塞的预防。
术前应进行全面检查，评估患者血栓形成风险。
术中应采取措施减少静脉回流障碍，如下肢气囊压迫、使用抗凝药物等。
2. 急性肺栓塞的早期识别：在手术过程中，如患者出现呼吸困难、心率加快等异常症状，应高度怀疑急性肺栓塞的可能。
及时进行相关检查，确诊病情，为抢救争取时间。
3. 多学科协作的重要性：急性肺栓塞的抢救需要多学科协作，包括骨科、心血管内科、呼吸科等。
各科室医生应共同制定治疗方案，确保患者得到及时、有效的救治。
4. 术后康复与随访：患者出院后，应定期进行康复训练及随访检查，及时发现并处理可能出现的并发症。
同时，应加强患者及家属的健康教育，提高其对血栓形成及肺栓塞的认知，预防再次发生。
六、结论本例左股骨干骨折术中急性肺栓塞的抢救成功，充分体现了及时诊断、紧急抢救及多学科协作的重要性。
肺栓塞实习病历
住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：60婚姻：已婚职业：退休单位或住址：籍贯：XX市民族: 汉族入院日期：2017年8月29日记录日期：2017年8月29日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：发热、胸痛、活动后气促20余日现病史：患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热，Tmax38℃，伴轻度畏寒、运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。
8月8日起患者体温升至39℃，伴干咳，右侧第4-7肋区胸痛，钝痛，VAS 5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物。
就诊于东直门医院，查血常规：WBC 21.59×109/L，NEUT 84.6%；ABG：pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L；凝血：D-dimer 3759ug/L；心电图无明显异常。
胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声未见明显血栓。
考虑肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解。
8月18日于外院行CTPA：左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影。
考虑肺栓塞诊断明确，遂于8月22日就诊于我院，查抗磷脂抗体2项：β2GP1 20RU/ml、ACL（-），予克赛6000U 皮下注射q12h（8月23日至今）、序贯华法林6mg poqd（8月24日首剂）→3mg poqd（08-25至今），复查INR 1.74（8月28日）。
患者今为求进一步诊治收入我院。
起病以来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近1月体重下降5kg。
既往史：发现高血压20年，BPmax 160/100mmHg，2016年起口服降压零号，近半月停药，血压稳定在130/70mmHg。
围麻醉期患者突发急性肺栓塞病例报告
病例介绍
• 患者，女性，71岁，卧床，于4小时前不慎摔倒致右髋部肿
胀、疼痛、活动受限急诊入院.
• 既往无特殊病史，否认药物过敏史和家族遗传史。 • 术前体格检查：一般状况良好，发育正常，营养中等，神
清语明。
• T37℃, P82次/分，R20次/分，BP116/62 mmHg; • 心肺听诊无异常。
高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的禁忌，则 可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。
胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血 管，从而有改善血流之可能。
有条件的可在DSA下运用导管技术摘除和处理血栓或在 体外循环下进行肺内栓子摘除术。
过度扩容可能加重右心负担，应慎重。
如何预防急性肺栓塞？
抢救过程
• 10:30 手术关闭伤口时,患者大叫一声后神志不清，ECG示室颤，
脉搏消失，立即面罩吸氧控制呼吸，给予肾上腺素1mg，同时电 除颤，心脏按压，经复苏后心律转为窦性，BP 90/50 mmHg，心 率105次/分，给予多巴胺20ug/kg.min持续泵入，患者生命体征暂 时平稳。BP维持在95/65mmHg左右，HR108次/分左右，此时测 CVP 19mmHg，床旁心脏超声示：右房右室扩大，三尖瓣少量返 流，升主动脉及主动脉瓣硬化。
病例介绍
心电图示：窦性心动过速，心率113 bpm。 胸部X线片示：双肺纹理稍增强，主动脉迂曲增宽，主动脉 结钙化灶。 髋部X线片示：右股骨粗隆间骨折。 实验室检查：HGB 73 g/l , PLT 178×109/L, 血糖 7.73 mmol/L, 其他生化检查无异常。 一周后拟于腰硬联合麻醉下行右股骨头置换术。
急性肺栓塞的病理生理变化
急性肺栓塞病历分享
体格检查： 血压：106/70mmHg，脉搏：93次/分，呼吸： 24次/分，指尖血氧饱和度 92-96%。双肺呼吸 音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。心律齐，约 93次/分，各瓣膜区未闻及杂音。
辅助检查：
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血液检验结果：血常规示：白细胞计数 12.21 x10^9/L ，中性 粒细胞计数 10.19 x10^9/L ，中性粒细胞百分率 83.50 % ， 心功能检测示：肌钙蛋白I 0.0640 μg/L，NT-前端B型钠尿肽 1050.00 pg/ml，D-二聚体 2407.00 ng/ml，血气分析示：修 正后酸碱度 7.412，修正后二氧化碳分压 31.60 mmHg，修正 后氧分压 73.10 mmHg。
急性肺栓塞病历分享
中山大学附属第五医院 急诊内科
陈俊贤
现病史
51岁男性，活动后气促3天，2小时前晕厥பைடு நூலகம்次。
患者缘于3天前无明显诱因出现胸闷，为心前区持续性闷胀感，活动 后症状明显，休息后可缓解，无发热、咳嗽，无胸痛，无恶心、呕吐，无 头晕、乏力等不适，未进一步治疗。2小时前患者上2层楼梯后再次出现胸 闷，随后出现一过性意识丧失，持续数秒后自行苏醒，现为进一步治疗来 我院急诊科就诊。 既往史：糖尿病病史6年，目前口服诺和龙+二甲双胍降糖治疗。否认“高 血压病、冠心病”等慢性病史。
治疗 一般支持治疗：
对于高危肺栓塞患者，如合并低氧血症，可予以低流 量鼻导管或面罩吸氧。如合并呼吸衰竭，可予以无创机械 通气或经气管插管行机械通气，潮气量一般为6-8ml/kg， 使吸气末平台压低于30cmH2O。尽量避免气管切开，以免 溶栓或抗凝过程中出现局部大出血。
急性肺栓塞病例报告
术后第二天：患者昏迷状，出现抽搐，24小时总入量8530ml、尿量1245ml， 术后第二天 心率90-100次/分、血氧饱和度92-98%、血压波动在90-120/60-70mmHg。双眼睑 水肿，双侧瞳孔散在固定，直径3mm，对光反射弱，双肺可闻及湿性啰音.53×10^12/L、HCT 0.222L/L、WBC 14.9×10^9/L、PLT 64×10＾9/L；肝功13项示白蛋白 27.2g/L、总胆红素 46.6μmol／L、直接胆红素12μmol/L、谷丙转氨酶 148U/L、谷草转氨酶 402U/L、胆碱脂酶 5032U/L；生化8项示尿素氮 20.7mmol/L、肌酐331μmol/L、 葡萄糖 6.7mmol/L、钠 150.3mmol/L、钾 4.43mmol/L、钙1.67mmol/L；凝血5项 示血浆凝血酶原时间 15.7秒、D-二聚体试验 3056ng/ml；血气分析示酸碱度 7.50、二氧化碳分压 4.41kPa。 查床边胸片示1、左上肺病灶较前略缩小，请结合临床；2、右肺门增浓； 考虑双肺感染，建议复查，待排右上肺含气不全。 予抗感染、行CRRT治疗,维持水电解质平衡和酸碱平衡紊乱、护胃、促醒， 脑保护及全身其他脏器保护等对症支持治疗。
转入ICU后 转入ICU后：血压58/32mmHg，心率逐渐减慢至65次/分，立即予 ICU 静脉推注肾上腺素，并加快补液治疗，患者血压逐渐回升至 160/102mmHg，心率100-130次/分。 急查血气分析示：酸碱度7.04，标准碳酸氢根11.3mmol/L，剩余 碱-16.9mmol/L，存在严重代酸，予纠酸治疗。 之后予持续多巴胺、肾上腺素维持下，血压可维持正常范围，患 者尿量逐渐增多。
病例分析
患者xxx，男，43岁，因“车祸致双手及右小腿肿痛、活动受 限约15小时”于2012-1-26以平车方式入院 术前诊断：1、无骨折脱位型颈部脊髓损伤；2、右胫腓骨 术前诊断 骨折 （AO分型 42B3）；3、脑震荡；4、高血压病；5、全身 多处皮肤软组织挫裂伤。 于2012-1-31拟行手术：1.颈前路颈椎间盘切除 （c4/5 c5/6）CAGE植骨融合、颈前路钢板螺钉内固定术；2. 右胫骨髓内钉内固定术。 有“高血压”病史1年，血压最高达170mmHg，入院血压 维持在140-160/70-80mmHg，双手、右小腿肿痛、活动受限， 伴双手乏力，左下肢活动好，其它一般情况良好
以腰痛为主要症状的肺栓塞病例分享
以腰痛为主要症状的肺栓塞病例分享摘要：急性肺栓塞为临床常见急危重症病例，病死率高，常见症状为胸痛、咯血、呼吸困难等，以腰痛为主要临床表现者，极为罕见，容易误导急诊科医生，本科收治一例以晕厥后腰部剧痛为主要表现的肺栓塞患者，该患者在急诊科抢救室明确诊断，后转入血管外科治疗，并完全康复。
关键词：腰痛肺栓塞晕厥病例介绍：患者中年男性，主因晕厥后腰痛约30分钟来院，30分钟前患者起身上厕所时突发晕厥，摔倒在地，头部可见挫伤，无抽搐，无大小便失禁，约10分钟后出现呼吸困难，大汗，烦躁，他人拨打120，我院救护车到达现场时，患者面色紫绀，血氧饱和度在80%左右，给予面罩吸氧后血氧上升至90%左右，接回我院。
既往15余天前因“右侧胫骨平台骨折”行支具外固定。
查体：体温：36.0℃，心率：132次／分，呼吸：35次／分，血压：106/56mmHg SPO2 85%，呼吸急促，皮肤紫绀，四肢皮温凉，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率132次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
立即完善动静脉血液检查，血气分析结果：PH7.24 PO2 96.1mmHg PCO2 23.1mmHg BE-17.4mmol/L AG26.3mmol/L乳酸11.6mmol/L。
给予碳酸氢钠100ml静点，患者诉剧烈腰痛，具体症状描述不清，遂给予吗啡注射液5mg皮下注射，来院后约10分钟患者血氧饱和度升至98%。
心电图示：右束支传导阻滞，急请心内科会诊，完善床旁心脏彩超、双下肢动静脉彩超，心脏彩超结果：右心增大，室间隔受压呈“D”型运动，肺动脉高压（轻度），三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
结合患者骨折病史，症状及辅助检查结果，考虑肺栓塞，行肺动脉CTA结果示：双肺动脉栓塞，请血管外科会诊，给予肝素钠5000单位静脉注射，收住院行下腔静脉滤器植入术+肺动脉造影术+肺动脉置管溶栓术，3天后患者症状好转出院，15天后去除下腔静脉滤器，继续口服利伐沙班治疗。
肺栓塞病例汇报
（鼻
• NT-proBNP
入院后辅助检查（一）
入院后辅助检查(二)
入院后辅助检查(二)
• 血常规 WBC：15.42×109/L N%：71.2% HGB：140g/L PLT：326×109/L；
入院后辅助检查(三)
• 心电图：SⅠQⅢTⅢ，不完全性右束支传导阻滞
超声检查
心脏彩色多普勒超声（2013.11.19） 1. 肺动脉增宽并中度肺动脉高压 2. 右房增大 3. 三尖瓣轻度关闭不全 4. 左心室舒张功能减退 5. 少量心包积液
超声检查
双下肢血管多普勒检查 右侧股总静脉、左侧大隐静脉及腘静脉内血 栓形成
64排螺旋CT血管造影
• 影像所见
双侧肺动脉主干及其各个分枝内可见多发充盈缺损， 管腔几乎闭塞。双肺静脉内可见充盈缺损。双肺野内可 见多发斑片状高密度影，以右上肺较为严重。右房未见 血栓。
• 印象
1. 双肺动脉干及其分支多发栓子形成
2. 双肺静脉内栓子形成
3. 右上肺实变
64排螺旋CT血管造影
CT血管造影
入院诊断 肺栓塞
治疗计划
1.氧疗 2.溶栓、抗凝 3.对症、支持治疗
诊疗过程
• 溶栓治疗
瑞替普酶18mg静推，30min后再次18mg静滴 • 抗凝治疗 低分子肝素、华法令
溶栓前后生命体征变化
BP HR R SPO (mmHg) (次/分) (次/分) 2 (%)
溶栓 前 115/70 107 35 19 85 95
溶栓 120/75 86 后12h
溶栓后6天心脏彩超
• 各房室大小正常，肺动脉增宽 • 左室舒张功能减退 • 三尖瓣轻度反流
讨论
入院后辅助检查（一） • 动脉血气分析 PH：7.41 PO2：50.9mmHg PCO2 19.9mmHg HCO3-：17mmol/L BE：9.3mmol/L 导管、面罩双路吸氧共12L/min） • D-D 15.83mg/L（<0.5mg/L）
肺栓塞病例报告范文
以下是一个肺栓塞病例报告的范文，供参考：
病例报告：肺栓塞
患者信息：
-姓名：XXX
-年龄：XX岁
-性别：男性
-就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
患者主诉胸闷、呼吸困难，并伴有咳嗽和疼痛。
病史：
患者有静脉曲张家族史。
无其他明显过去病史或手术史。
体格检查：
-血压：XXX/XXX mmHg
-心率：XXX bpm
-呼吸频率：XXX 次/分钟
-体温：XXX℃
胸部听诊：
-肺部：在右下肺区可听到可闻及湿啰音。
实验室检查：
- D-二聚体：高于正常范围。
-血气分析：低氧血症，碱中毒。
影像学检查：
-胸部X 光：显示肺动脉阻塞征象。
- CT 血管造影：显示肺动脉主干及其分支出现血栓栓塞。
诊断：
根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果，患者被诊断为急性肺栓塞。
治疗：
患者立即接受抗凝治疗，包括肝素和/或华法林。
辅助氧疗和镇痛也同时进行。
随访期间，患者的症状逐渐缓解，并且没有出现明显并发症。
结论：
本例报告了一名年轻男性患者的急性肺栓塞病例。
通过早期诊断
和及时的抗凝治疗，患者得到了有效的管理和康复。
肺栓塞是一种严重的疾病，需要及时识别和治疗，以降低并发症和死亡风险。
请注意，该范文仅供参考，具体的肺栓塞病例报告应根据实际情况进行调整和补充。
在编写病例报告时，请始终遵循医疗机构的规范和要求，并确保对患者信息进行保密处理。
不典型大面积急性肺栓塞病例分享
不典型大面积急性肺栓塞病例分享病例患者女，65岁，因活动后气促、乏力10 d入院。
症状多在劳累及爬楼后出现，休息后自行缓解。
无胸闷、胸痛、晕厥、黑蒙、咯血、双下肢水肿等症状。
既往有可疑高血压病史，否认糖尿病、高脂血症病史，否认近期有外伤、手术史。
入院前2 d曾到当地医院就诊，运动试验活动5 min后不能坚持，结果提示：可疑阳性。
入院血压144/90 mmHg，心率75 次/min，查体无阳性体征。
超声心动图：左心房内径32 mm，左心室内径45 mm，右心室前后径20 mm，横径37.6 mm，右心房内径35.6 mm，室间隔厚度9.4 mm，左心室后壁厚度10 mm，EF71%，FS36%，三尖瓣轻度反流（4.1 cm2），压差55 mmHg。
胸片：双肺纹理增多，心胸比0.59。
心电图：左前分支阻滞，多导联Ｔ波改变。
血生化：BNP263pg/ml。
Ｄ-二聚体256μg/L。
血气分析：PO267 mmHg，SO294%，PCO2 35.3mmHg。
血常规、甲状腺功能、血糖、肝功、肾功、心肌酶谱、尿常规、大便常规正常。
初步诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病？（2）肺动脉高压待查？查肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常，支气管舒张试验阴性。
下肢血管超声：双侧股总动脉粥样硬化斑块形成。
肺血管CTA：双侧肺动脉栓塞，右侧为重，右侧肺动脉主干受累，左侧肺动脉分支部分支受累。
诊断：肺栓塞（见图1）。
立即予尿激酶2000 U/kg/2h静脉滴注溶栓，低分子肝素注射液0.4 ml皮下2次/ｄ，华法林1.25 mg口服1次/d抗凝。
溶栓后2 h：D-二聚体2589 μg/L，INR1.14。
血气分析：PO2281 mmHg，SO297%。
溶栓后3 d：超声心动图：左心房内径33 mm，左心室内径48 mm，右心室横径36 mm，右心房内径37mm，室间隔厚度10 mm，左心室后壁厚度10 mm，EF65%，FS36%，三尖瓣局限性反流（2.9 cm2）。
急性肺动脉栓塞中医急救处理病例
【医案一】急性肺动脉栓塞中医急救处理病例雕建生，男，54岁，长沙人，主诉：肺内肿块综合治疗后1年余，突发胸闷气促1天。
患者2010年3月初因咳嗽、气促至湘雅附二院经CT检查发现左上肺贴近主动脉处占位，并肺门、纵隔淋巴结肿大，考虑为左上肺癌并肺门、纵隔淋巴结转移（T4N2M0),气管纤维镜活检示：低分化腺癌。
该院先后予以培美曲塞二钠+顺铂化疗4个周期，病情无明显缓解；改为特罗凯生物靶向治疗1个月后，咳嗽、气促加重，伴吞咽梗阻，仅能进少许流质饮食。
经病友介绍转求助中西结合诊治而入住我科，予以行食道支架植入术，先后以紫杉醇+顺铂化疗1周期、吉西他滨+顺铂化疗2个周期，一直求诊我师，接受中医药调治。
2011年3月28日因长期卧床后排便困难，用力大便后，突发胸闷、气促，经急诊收住入院，入院症见：神清，精神紧张，胸闷，气促，端坐呼吸，伴头晕乏力，动则明显，饮食未进，二便未解，无恶寒发热。
舌紫暗，口唇发绀，苔白，脉弦细数。
体查：患者呈端坐呼吸，脸面浮肿，双侧锁骨下窝可扪及肿大淋巴结，颈静脉充盈怒张，胸壁静脉曲张；双肺呼吸运动急促，可闻及哮鸣音；心界不大，心音减弱，心率104次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。
急查血常规：WBC、Rec、Hb正常，PLT 496*E9；心肌酶谱正常，D二聚体（+），心电图示：窦性心率过速；急查肺部CT示：左上肺占位，并肺门、纵隔淋巴结肿大；右肺动脉主干见充盈缺损，考虑肺动脉血栓形成。
邀吾师会诊。
中医辨证：肺肾两虚，痰瘀阻肺，水湿内停；急则治标，予以益气活血、泻肺平喘、利水消肿为法。
方药：予以血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮加减（加西洋参、黄芪、水蛭、土鳖虫、地龙等），拟方如下：西洋参5g、黄芪30g、桃仁10g、红花10g、当归10g、赤芍30g、川芎10g、水蛭10g、土鳖虫10g、桔梗15g、枳壳10g、葶苈子15g、大枣10g、牛膝15g、茯苓皮30g、大腹皮15g、桑白皮15g、陈皮15g、地龙10g，15剂。
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肺动脉CTA：1.右肺动脉主干并双侧上、下肺动脉及其分 支栓塞；2.双侧局限肺气肿，伴胸膜下局限纤维化；3.右 肺下叶后基底段胸膜下炎性改变。
再思考：确诊后应该如何治疗?
肺栓塞的病理生理： 栓塞部位血流减少或中断→肺动脉高压→右心负荷 升高（引起心排量下降）→右心压力升高→右室扩 张致室间隔左移→左室舒张末期容积减少及充盈减 少→主动脉与右室压力阶差缩小及左心室功能下降 致心排量减少→体循环血压下降→冠状动脉、脑动 脉供血减少→心肌缺血、脑供血不足→急性脑梗、 心绞痛、急性冠脉综合征、心功能不全等
急性肺栓塞病历分享
中山大学附属第五医院 急诊内科
陈俊贤
现病史
51岁男性，活动后气促3天，2小时前晕厥1次。
患者缘于3天前无明显诱因出现胸闷，为心前区持续性闷胀感，活动 后症状明显，休息后可缓解，无发热、咳嗽，无胸痛，无恶心、呕吐，无 头晕、乏力等不适，未进一步治疗。2小时前患者上2层楼梯后再次出现胸 闷，随后出现一过性意识丧失，持续数秒后自行苏醒，现为进一步治疗来 我院急诊科就诊。 既往史：糖尿病病史6年，目前口服诺和龙+二甲双胍降糖治疗。否认“高 血压病、冠心病”等慢性病史。
体格检查： 血压：106/70mmHg，脉搏：93次/分，呼吸： 24次/分，指尖血氧饱和度 92-96%。双肺呼吸 音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。心律齐，约 93次/分，各瓣膜区未闻及杂音。
辅助检查：
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危险度分层
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PESI及sPESI评分标准
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抗凝治疗 一经确诊肺栓塞，应立即予以抗凝治疗。 胃肠外用抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝 癸钠、阿加曲班、比伐卢定等。 口服抗凝药物主要包括华法林、利伐沙班、依度沙班、阿哌 沙班、达比加群酯等。 抗凝疗程至少三个月。
溶栓治疗 溶栓时间窗一般为14日内，但考虑可能存在血栓的动态形成过 程，不作严格规定。 急性高危肺栓塞患者，如无溶栓禁忌症，推荐溶栓治疗。 中高危患者，建议先予以抗凝治疗，一旦出现病情恶化，且无 溶栓禁忌症，可予以溶栓治疗。 常用的溶栓药物包括rt-PA、尿激酶或重组链激酶。 急性高危肺栓塞患者如溶栓前需要初始抗凝治疗，推荐首选普 通肝素。
溶栓禁忌症
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参考文献 中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期，《肺血栓栓塞症诊治及 预防指南》 人民卫生出版社，张文武主编，《急诊内科学》 第4版
谢谢观看
THANK YOUFra bibliotek血液检验结果：血常规示：白细胞计数 12.21 x10^9/L ，中性 粒细胞计数 10.19 x10^9/L ，中性粒细胞百分率 83.50 % ， 心功能检测示：肌钙蛋白I 0.0640 μg/L，NT-前端B型钠尿肽 1050.00 pg/ml，D-二聚体 2407.00 ng/ml，血气分析示：修 正后酸碱度 7.412，修正后二氧化碳分压 31.60 mmHg，修正 后氧分压 73.10 mmHg。
治疗 一般支持治疗：
对于高危肺栓塞患者，如合并低氧血症，可予以低流 量鼻导管或面罩吸氧。如合并呼吸衰竭，可予以无创机械 通气或经气管插管行机械通气，潮气量一般为6-8ml/kg， 使吸气末平台压低于30cmH2O。尽量避免气管切开，以免 溶栓或抗凝过程中出现局部大出血。
对于合并休克或低血压的患者，必须进行血流动力学 监测，并予支持治疗，去甲肾上腺素可改善右心功能，提 高体循环血压，改善右心冠脉的灌注；肾上腺素可用于合 并休克的患者，多巴胺及多巴酚丁胺可用于心指数较低的 患者。