女性盆底功能障碍性疾病

女性盆底功能障碍性疾病临床研究进展
• 盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统 编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的 关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但 不能定量评估脱垂程度。 • POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是 1995年美国妇产科学会 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好 的可靠性 和重复性 ，所以在1995年被国际尿控协会 （International Continence Society, ICS），1996年被美国 妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇 科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、 接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的 脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇产 科学》已将POP-Q编入教材。
盆腔器官脱垂的病因
• • • • • • 分娩及妊娠损伤 遗传因素 激素水平的变化 机械性的腹压增加和优势用力的影响 医缘性因素 营养性因素
盆腔器官脱垂的发病机理
在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构： 骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧 带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以 及神经组织。 1 盆腔骨性结构和构造的异常 2 神经损伤 3 骨盆底的肌性组织（盆膈）张力降低 4 盆内筋膜及各种韧带的过度伸展及被切断，结蒂组织内 的胶原含量下降 5 阴道支持结构的改变
骶骨阴道固定术
uterus bladder vagina
Fixation of mesh to to the promontory
Rectum Anterior and posterior mesh
后盆腔缺陷的相关手术
• 阴道后壁修补术 （包括桥式修补法、加用补片的 修补术） • 肛提肌缝合术 • 会阴体修补术
表1
参照 解剖描述 点
Aa
POP-Q评估指示点及范围
正常定位范围（cm） －3
阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“膀胱尿道皱折 （urethrovesical crease）”处 阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Aa点最远 处 阴道后壁中线距处女膜缘3cm处 阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Ap点最远 处
• 现代解剖学对盆底结构分类更加精细。 • 从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、 中盆腔和后盆腔。 • 从阴道支持结构分为三水平。
三盆腔的概念
• 前盆腔包括：阴道前壁、膀胱及尿道。 • 中盆腔包括：阴道顶部、子宫。 • 后盆腔包括：阴道后壁、直肠。
盆底解剖-3 Zones
阴道支持的三个水平
• 第一水平：顶端支持，由骶韧带-子宫主韧带符合体 垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持 力量。其缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部膨出。 • 第二水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧 腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支 持膀胱、阴道上2/3和直肠。 • 第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道 筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。 • 第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。
Ⅲ
Ⅳ
盆腔器官正常位置 POP-Q分度法各 测量点及径线示意图
盆腔器官脱垂
• 随着人口老龄化，盆腔器官脱垂在临床上 日益多见。
盆腔器官脱垂的病因及发病机理
盆腔器官脱垂可从垂直方向的前、中、后3个 腔室区域内发生，也可以从第1，第2，第3三个水 平上表现，临床上包括了子宫脱垂、阴道穹隆脱 垂、尿道膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形 式，因此病因和发病机理也是多样化的。
• • • • • • 治疗盆腔支持组织的缺陷 缓解症状 维持或改善内脏及性功能 防止盆腔支持缺陷或内脏及性功能问题的复发 防止再次的盆底重建或抗尿失禁手术 手术效果应持久
盆底重建手术的原则
• 修恢复解剖结构 • 补缺陷组织 • 合理应用替代材料
盆底重建手术的途经
• 经阴道 • 经腹 • 腹腔镜下
手术时间 住院时间 术后疼痛 术后并发症
15-20分钟 ≤1天 需要口服止痛药 网片侵蚀、网片感染 91-94（≤4年）
治愈率（%） 80-100（≤10年）
女性压力性尿失禁
• 发病机制及影响因素 • 诊断性评估 • 治疗：1非手术治疗（盆底肌肉锻炼及生物 反馈治疗、盆底电磁刺激、行为疗法、药 物治疗） 2手术治疗（阴道前壁修补术、经阴 道膀胱颈悬吊术、耻骨阴道悬吊术）
POP-Q分类法的内容
POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、 后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁 两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的 位臵变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数， 位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时 记录阴道全长（total vaginal length，tvl），生殖 道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会阴体 （Perineal body，pb）长度的情况。各参考指指示点 及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2。
女性盆底功能障碍性疾病 的研究进展
女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD)是中老年女性常见 病，发病率约为40%，主要包括：
• 盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP） 如子宫脱垂、阴道前壁膨出膀胱膨出、阴道后 壁膨出肠膨出等 • 尿失禁（Stress Urinaryincontinence,SUI) 有关该类疾病的研究。形成了一门新学科：妇 科泌尿学和女性盆底重建外科。
前盆腔缺陷的相关手术
• 阴道前壁修补术（Kelly Operation • 阴道旁修补术（Paravaginal repair PVR） • 加用补片的阴道前壁修补术
中盆腔缺陷的相关手术
• 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF） • 髂尾肌筋膜固定术 • 骶韧带悬吊术 • 后穹隆成形术（Culdeplasty） • 经腹阴道骶骨固定术 • 经阴道后路悬吊带术（Posterior IVS） • 阴道完全闭锁术
Ba
Ap Bp C D gh
－3
－3 －3 －tvl～－（tvl－2） －tvl～－（tvl－2）
子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴 道残端
阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧 带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无 法测量。D点用于鉴别宫颈延长。 尿道外口到阴唇后联合中点的距离
pb
tvl
阴唇后联合到肛门开口中点的距离
当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度
注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0
表2
POP-Q
分度 0
POP-Q分度标准
具 体 标 准
定位描述 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm处，C 点或D点位置在 －tvl～－（tvl－2） cm处。
女性压力性尿失禁
女性压力性尿失禁多见于老年女性，指腹压 突然增加如大笑、咳嗽、喷嚏或活动时尿液不随意 从尿道口漏出的现象。不是由逼尿肌收缩压或膀胱 壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无 遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。
手术时间 住院时间 术后疼痛 术后并发症
2-4小时 1-3天 需要可控性止痛泵 网片侵蚀、感染，SUI
治愈率（%）
95-100（≤18年）
80-100（≤3.3年）
表2. 经阴道3种不同方式治疗阴道穹隆脱垂的比较
经阴道途径 子宫骶韧带悬吊术 手术复杂性 麻醉 术中并发症 中，高 全麻 输尿管损伤，膀胱、 直肠穿孔 2-4小时 1-3天 需要可控性止痛泵 缝合线侵蚀 骶棘韧带悬吊术 高 全麻/偶为硬膜外 阴部神经损伤，阴部 或骶前静脉丛出血， 阴道轴向偏移 2-4小时 1-3天 需要可控性止痛泵， 臀部或腿痛 SUI、性交困难 73-98（≤5年） 后路骶部阴道固定术 低 局麻/区域麻醉 直肠穿孔，网片侵蚀
但是，至今仍没有一种SUI发病机制的假说被 广泛接受，而SUI的发生与盆底支持组织受损密切相 关的观点已逐渐被接受，这也成为将SUI与POP共同研 究的理论基础。临床上SUI常与POP合并存在，SUI患 者60%有不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻， 隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者 随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病 因和发病机制。
整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴 道前壁和肛提肌的重要作用
3.阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌， 其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致 尿道阻力下降，出现SUI。大量的动物实验证实了 阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。 4.尿道高活动性学说（utheral hypermobility）： 此学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱， 造成近端尿道下降至更低、更孤立的位臵。腹部 压力增高时，压力不能均等的传导到膀胱和尿道 近端，而是更多的传导到膀胱，使膀胱内压力超 出尿道闭合压，发生SUI。
1 盆底整体理论（The Integral Theory）： 由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌 肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方 式：①前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；②膀胱颈被以阴道 为基础的向后向下的收缩所关闭；③盆底肛提肌板在自主控 制下，向上牵拉“吊床”（hammock）结构，关闭膀胱颈。阴 道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增 加时的尿道闭合压，继而产生SUI。 2 吊床理论（The Hammock Theory）：1994年Delancey创立吊床 理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱 筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端 的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这 一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生 SUI。
三个水平的修复
Level 1 – 吊带用以加强子宫 骶骨韧带结构 Level 2 – 加强直肠阴道筋膜
Level 3 – 修复会阴体
女性盆底重建手术
• 手术目的 • 手术原则和途径 • 重建手术：1 前盆腔缺陷的相关手术 2 中盆腔缺陷的相关手术 3 后盆腔缺陷的相关手术
盆底重建手术应达到的目的
解剖描述 无脱垂 范围大于0级，脱垂的最远端在 处女膜缘内侧，距处女膜缘 <1cm
Ⅰ
脱垂的最远端定位于<－1cm
Ⅱቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脱垂的最远端在处女膜缘内侧或 脱垂的最远端定位于－1～+1cm 外侧，距处女膜缘1c以内 脱垂的最远端在处女膜缘外侧， 脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2） 距处女膜缘>1 cm，但小于 cm （tvl-2）cm 全部脱出，脱垂的最远端超过处 脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2） cm 女膜缘>（tvl-2）cm
近年来，关于女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction, PFD）的基础和临床 研究较多，并提出了一些新的观点和学说，对传 统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并且已 经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学和女 性盆底重建外科已经是近期内妇产科学研究的热 点。
女性盆底功能障碍性疾病新的理论观点：
不同手术途径和同一途径不同术 式的比较
表1. 开腹和腹腔镜下两种不同方式治疗阴道穹窿脱垂的比较
开腹 阴道骶骨缝合术 手术复杂性 麻醉 术中并发症 高 全麻 输尿管损伤，骶前出血 阴道骶骨缝合术 高，很高 全麻 骶前出血，输尿管损 伤，膀胱损伤 2.5-5小时 1-3天 需要静脉镇痛剂 网片侵蚀、感染，尿 路感染 腹腔镜 子宫骶韧带悬吊术 中，高 全麻 输尿管损伤，骨盆侧 壁血肿，结肠、直肠 缝合损伤 1-2小时 ≤1天 需要可控性止痛泵 缝线侵蚀、括约肌的 功能不全，性交困难、 臀部疼痛/肛提肌疼痛、 阴道缩短 68-91（≤3.5年）