慢性下腰痛的诊断及治疗策略
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CT对累及骨的损伤(如骨折、小关节骨关节病或椎间盘退行性改变)更为敏感
MRI对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感
下腰痛的治疗
疾病特异性治疗
开放手术
通道下 固定融合
内窥镜技术
射频技术
介入治疗
胶原酶技术
切吸技术 激光技术
臭氧技术
下腰痛的治疗
疼痛治疗 A. 非药物治疗
急性期短期制动 见下页
B. 药物治疗 C. 神经阻滞
2. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Spine. 2006;31:2724-7.
3. Lawrence RC , Felson DT , Helmick CG , et al. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 26 – 35 . 4. Dagenais S , Caro J , Haldeman S . Spine J 2008 ; 8 : 8 – 20 .
急性‹4周 √ √ √
√ √
亚急性或慢性（›4周） √ √
√ √ √
Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.
下腰痛的药物治疗现状
• 药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段
– 80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年[1] – 超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物[1] – 下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药[1-4] – 最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物[5]
婴幼儿和青少年：
怀疑感染和肿瘤的可能性
年轻人和中年人：
椎间盘较早退变或者 脊柱关节病
中老年人：
椎间盘退变最常见
神经根
椎间盘突出， 压迫脊髓神 经根
椎骨 脊髓 神经根 正常椎间盘
下腰痛的流行病学
下腰痛在工业社会是一种高发的症状：
– 美国患者就医的第五大病因[1]，第二大常见症状[2] – 超过1/4的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，55%的患者在过去的
全球腰背痛发病率随年龄增长急剧上升
WHO公布的全球腰背痛流行病学数据表明，该病在男女两性人群中均呈现发病率与年龄的相关 关系；年龄越大，患病率越高，60岁以上老年人口患病率达到最高峰，平均达到6%以上；各年 龄组男性发病率明显高于女性
男性
女性
北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家
北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家
病史
疼痛放射到大腿后方直至小腿和足部且在L5或S1皮节分布区——坐骨神经痛 如果腰痛者小于40岁，有晨僵，活动时减轻，疼痛超过3月——强直性脊柱 炎或赖特综合症 腰痛伴假性间歇性跛行，也可有麻木或无力——腰椎管狭窄症 下肢发凉——血管源性间歇性跛行
物理检查
脊柱活动 有无压痛，有无肌痉挛 双下肢的神经学检查
肌力、感觉、腱反射—— 足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退或异常提示L5神 经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感 觉减退或异常提示S1神经根病。
坐骨神经痛——直腿抬高试验。小于60°为阳性
影像学检查
X线片 X线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出 X线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染 X线检查可排除骨质异常
下腰痛可能解剖结构来源
下腰痛可能起源于多个脊柱结构，包 括韧带、小关节、椎体骨膜、椎旁肌肉 和筋膜、血管、纤维环和脊神经根
最常见的是肌肉韧带损伤和与年纪相 关的椎间盘和小关节退变
其他包括腰椎管狭窄和腰椎间盘突出
下腰痛的分类II
脊椎源性腰痛 神经源性疼痛 内脏源性下腰痛 血管源性下腰痛
不同年龄组下腰痛的好发疾病
下腰痛的非药物治疗
非药物治疗
腰背痛 推拿 锻炼疗法 针灸 瑜伽 认知行为疗法 渐进式放松 多学科康复训练
急性‹4周 √
亚急性或慢性（›4周） √ √ √ √ √ √ √
Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.
下腰痛的药物治疗
药物治疗
下腰痛 对乙酰氨基酚 NSAIDs 肌松药 抗抑郁药(TCA) 苯二氮卓类 曲马多、阿片类
一年内经历过下腰痛[3]
下列事实证实下腰痛是严重的社会问题：
– 在美国，自1997年-2007年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达8410 亿美元[4]
– 因下腰痛失去工作能力所造成的损失达740亿至2800亿美元[4]
1. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Spine (Phila Pa 1976).. 1995;20:11-9.
慢性下腰痛的诊断及治疗策略
疼痛
IASP Pain Terminology. In Merskey H & Bogduk N eds. Classification of Chronic Pain, Second Edition,; IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press, Seattle 1994:209-14.
定义
下腰痛(Low back pain，LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感， 可伴有或不伴有下肢放射痛 LBP是一种症状而不是疾病，多发生于腰骶区
下腰痛的病理解剖和分类Ⅰ
下腰痛很难给予准确的病理解剖诊断 症状和影像学结果之间的关系很弱 非特异性术语如腰肌扭伤、劳损或腰椎退行性疾病等经常被用于诊断 劳损和扭伤绝没有解剖学或组织学基础 特发性下腰痛
神经系统退化
心血管和/或 胃肠道共病
膝、髋 骨关节炎
病史
是某一系统性疾病引起疼痛？
有社会或心里问题加重或延长疼痛？
有神经损害需要外科干预？
病史中要分析引起腰椎严重疾病如肿瘤、感染、炎症性疾病或神经压迫的 可能预兆因素。
包括发热，体重突然减轻，年纪超过50岁，以前有癌症病史，免疫抑制 (包括长期应用类固醇)，吸毒，症状逐步上移，持续疼痛且通过平卧不能 减轻，马尾综合症等
患病率/10, 000
Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646
年龄组
年龄组
脊柱相关疾病老年患者的危险因素 老化相关的脊柱退行性变
心血管风险 胃肠道风险 跌倒风险
症状性 腰椎管狭窄
神经病理性疼痛wenku.baidu.com
心理
骨质疏松
骨质疏松
膝髋足退行性疾病 神经退行性变，焦虑/抑郁
MRI对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感
下腰痛的治疗
疾病特异性治疗
开放手术
通道下 固定融合
内窥镜技术
射频技术
介入治疗
胶原酶技术
切吸技术 激光技术
臭氧技术
下腰痛的治疗
疼痛治疗 A. 非药物治疗
急性期短期制动 见下页
B. 药物治疗 C. 神经阻滞
2. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Spine. 2006;31:2724-7.
3. Lawrence RC , Felson DT , Helmick CG , et al. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 26 – 35 . 4. Dagenais S , Caro J , Haldeman S . Spine J 2008 ; 8 : 8 – 20 .
急性‹4周 √ √ √
√ √
亚急性或慢性（›4周） √ √
√ √ √
Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.
下腰痛的药物治疗现状
• 药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段
– 80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年[1] – 超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物[1] – 下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药[1-4] – 最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物[5]
婴幼儿和青少年：
怀疑感染和肿瘤的可能性
年轻人和中年人：
椎间盘较早退变或者 脊柱关节病
中老年人：
椎间盘退变最常见
神经根
椎间盘突出， 压迫脊髓神 经根
椎骨 脊髓 神经根 正常椎间盘
下腰痛的流行病学
下腰痛在工业社会是一种高发的症状：
– 美国患者就医的第五大病因[1]，第二大常见症状[2] – 超过1/4的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，55%的患者在过去的
全球腰背痛发病率随年龄增长急剧上升
WHO公布的全球腰背痛流行病学数据表明，该病在男女两性人群中均呈现发病率与年龄的相关 关系；年龄越大，患病率越高，60岁以上老年人口患病率达到最高峰，平均达到6%以上；各年 龄组男性发病率明显高于女性
男性
女性
北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家
北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家
病史
疼痛放射到大腿后方直至小腿和足部且在L5或S1皮节分布区——坐骨神经痛 如果腰痛者小于40岁，有晨僵，活动时减轻，疼痛超过3月——强直性脊柱 炎或赖特综合症 腰痛伴假性间歇性跛行，也可有麻木或无力——腰椎管狭窄症 下肢发凉——血管源性间歇性跛行
物理检查
脊柱活动 有无压痛，有无肌痉挛 双下肢的神经学检查
肌力、感觉、腱反射—— 足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退或异常提示L5神 经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感 觉减退或异常提示S1神经根病。
坐骨神经痛——直腿抬高试验。小于60°为阳性
影像学检查
X线片 X线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出 X线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染 X线检查可排除骨质异常
下腰痛可能解剖结构来源
下腰痛可能起源于多个脊柱结构，包 括韧带、小关节、椎体骨膜、椎旁肌肉 和筋膜、血管、纤维环和脊神经根
最常见的是肌肉韧带损伤和与年纪相 关的椎间盘和小关节退变
其他包括腰椎管狭窄和腰椎间盘突出
下腰痛的分类II
脊椎源性腰痛 神经源性疼痛 内脏源性下腰痛 血管源性下腰痛
不同年龄组下腰痛的好发疾病
下腰痛的非药物治疗
非药物治疗
腰背痛 推拿 锻炼疗法 针灸 瑜伽 认知行为疗法 渐进式放松 多学科康复训练
急性‹4周 √
亚急性或慢性（›4周） √ √ √ √ √ √ √
Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.
下腰痛的药物治疗
药物治疗
下腰痛 对乙酰氨基酚 NSAIDs 肌松药 抗抑郁药(TCA) 苯二氮卓类 曲马多、阿片类
一年内经历过下腰痛[3]
下列事实证实下腰痛是严重的社会问题：
– 在美国，自1997年-2007年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达8410 亿美元[4]
– 因下腰痛失去工作能力所造成的损失达740亿至2800亿美元[4]
1. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Spine (Phila Pa 1976).. 1995;20:11-9.
慢性下腰痛的诊断及治疗策略
疼痛
IASP Pain Terminology. In Merskey H & Bogduk N eds. Classification of Chronic Pain, Second Edition,; IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press, Seattle 1994:209-14.
定义
下腰痛(Low back pain，LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感， 可伴有或不伴有下肢放射痛 LBP是一种症状而不是疾病，多发生于腰骶区
下腰痛的病理解剖和分类Ⅰ
下腰痛很难给予准确的病理解剖诊断 症状和影像学结果之间的关系很弱 非特异性术语如腰肌扭伤、劳损或腰椎退行性疾病等经常被用于诊断 劳损和扭伤绝没有解剖学或组织学基础 特发性下腰痛
神经系统退化
心血管和/或 胃肠道共病
膝、髋 骨关节炎
病史
是某一系统性疾病引起疼痛？
有社会或心里问题加重或延长疼痛？
有神经损害需要外科干预？
病史中要分析引起腰椎严重疾病如肿瘤、感染、炎症性疾病或神经压迫的 可能预兆因素。
包括发热，体重突然减轻，年纪超过50岁，以前有癌症病史，免疫抑制 (包括长期应用类固醇)，吸毒，症状逐步上移，持续疼痛且通过平卧不能 减轻，马尾综合症等
患病率/10, 000
Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646
年龄组
年龄组
脊柱相关疾病老年患者的危险因素 老化相关的脊柱退行性变
心血管风险 胃肠道风险 跌倒风险
症状性 腰椎管狭窄
神经病理性疼痛wenku.baidu.com
心理
骨质疏松
骨质疏松
膝髋足退行性疾病 神经退行性变，焦虑/抑郁