讲义之中医内科学便秘

讲义之中医内科学--便秘

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中医内科学——便秘

细目一:概述

一、便秘的概念及源流

1.便秘的概念

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通,排便周期延长，或周期不长,但粪质干结,排出艰难，或粪质不硬，虽有便意,但便而不畅的病证。ﻫ 2.便秘的源流ﻫ《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数,能食，不大便者,此为实,名曰阳结也。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏,大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别,《医学启源》曰:“有胃实而秘者，能饮食,小便赤。有胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。”

二、便秘与西医病名的关系ﻫ本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。ﻫ

细目二:病因病机

一、便秘的常见病因ﻫ内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。

ﻫ二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化

燥热内结于肠胃者，属热秘;气机郁滞者，属气秘;气血阴阳亏虚者，为虚秘;阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中,又以虚实为纲,热秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延，津液渐耗,损及肾阴,病情由实转虚。气郁化火,则气滞与热结并存。气血不足者,易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者,如温燥太过,津液被耗，或病久阳损及阴,则可见阴阳俱虚之证。

ﻫ一、便秘的诊断要点

细目三：诊断和类证鉴别ﻫ

１.粪便在肠内滞留过久,排便周期延长,或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。ﻫ2．常伴腹

3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。ﻫ

ﻫﻫ二、便秘与肠结的鉴别

便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧,肠结则在腹部各处均可出现;便秘多扪及索条状物,肠结则形状不定;便秘之包块为燥屎内结,通下排便后消失或减少,肠结之包块则与排便无关。

ﻫ细目四：辨证论治

一、便秘的辨证要点

便秘辨证当分虚实,实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。ﻫﻫ二、便秘的治疗原则及方法

实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通;虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。ﻫ

三、热秘、气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、冷秘各证的主症、治法和方药

ﻫ 1.热秘ﻫ主症：大便干结,腹胀腹痛，口干口臭,面红心烦或有身热,小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞,润肠通便。

代表方:麻子仁丸加减。ﻫ常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

２.气秘ﻫ主症:大便干结,或不甚干结，欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。ﻫ治法：顺气导滞。

代表方:六磨汤加减。

常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

3.冷秘ﻫ主症:大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛,手足不温，呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。

治法：温里散寒,通便止痛。

代表方：温脾汤合半硫丸加减。ﻫ常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

４.虚秘ﻫ（1)气虚秘

主症:大便并不干硬，虽有便意，但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白,脉弱。

治法:益气润肠。ﻫ代表方:黄芪汤加减。

常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。ﻫ（2)血虚秘ﻫ主症：大便干结，面色无华,头晕目眩，心悸气短，健忘,口唇色淡,舌淡苔白，脉细。

治法：养血润燥。

代表方：润肠丸加减。

常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。

（３)阴虚秘ﻫ主症:大便干结,如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣,两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔,脉细数。

治法：滋阴通便。

代表方:增液汤加减。

常用药:玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。ﻫ(4)阳虚秘ﻫ主症：大便干或不干,排出困难，小便清长,面色白，四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷，舌淡苔白,脉沉迟。ﻫ治法:温阳通便。ﻫ代表方：济川煎加减。ﻫ常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。

四、常见证候治疗加减变化

热秘津液已伤,可加生地、玄参、麦冬滋阴生津;若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者,加服更衣丸清肝通便;若燥热不甚，或药后大便不爽者,可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘;若兼痔疮、便血,可加槐花、地榆清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，用大承气汤

急下存阴。ﻫ气秘，若腹部胀痛甚，加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功;便秘腹痛,舌红苔黄，气郁化火，加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；气逆呕吐者，加半夏、陈皮、代赭石降逆止眍；若情志郁结,忧郁寡言者,加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁;跌仆损伤，腹部术后,便秘不通,属气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。ﻫ冷秘，若便秘腹痛,可加枳实、厚朴、木香助泻下之力;腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增强散寒之功。

气虚秘，若乏力汗出者,加白术、党参补中益气;排便困难、腹部坠胀者,可合用补中益气汤升提阳气；气息低微、懒言少动者，加生脉散补肺益气;肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气；脘腹痞满、舌苔白腻者,加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿;脘胀纳少者，加炒麦芽、砂仁和胃消导。ﻫ血虚秘，若面白,眩晕甚,加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；手足心热、午后潮热,加知母、胡黄连清虚热;阴血已复,便仍干燥,可用五仁丸润滑肠道。ﻫ阴虚秘，口干面红，心烦盗汗者,加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效;胃阴不足,口干口渴者，用益胃汤；肾阴不足,腰膝酸软者，用六味地黄丸;阴亏燥结,热盛伤津者，用增液承气汤增水行舟。ﻫ阳虚秘,若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；脾阳不足,阴寒冷积,用温脾汤温通脾阳。

便秘的分型与中医辨证治疗

一.分型

便秘在临床上分实、虚两大类型。

实证表现身热面赤，唇干口臭，苔黄燥,脉数而有力。病因多为阳盛体壮，平素过食辛辣、烧、烤、炸等厚味，致胃肠积热;或外感热病传里结于大肠,造成大便干燥坚硬，治宜泻热攻积、荡涤积滞,用急下存阴法。凡阳明腑实、腹满胀痛、内热肠燥、自汗、口渴,具备痞、满、燥、实四大症者，可用大承气汤下之，中病即止，不可多服。

虚证多面色无华，形神不足，肌瘦乏力，气促汗出,心悸头晕，舌质淡嫩，苔薄白,脉沉细无力。所谓虚证乃本虚标实，或虚而挟实，便秘没有纯虚的。病因多与年老体衰，或病后、术后、产后气血两亏,致脾虚运化无权,肠道传送无力，血亏津少，不能濡润肠道，如患有高血压、冠心病更应引起警惕。治宜滋阴养血、润肠通便，用“增水行舟”法,以增液汤、麻仁丸等化裁,使其生津润肠,肠得润便即通。

如久卧床铺,很少活动，食少无便意,肠少蠕动，可用益气宣肺润肠，如提壶揭盖法。因肺与大肠相表里,不仅增液也应疏导,如下水道不通，徒放清水无益。便秘影响食少，食少又难疏导，互为因果关系。药用:黄芪15克、沙参12克、杏仁９克、陈皮6克、麻仁6克、鸡内金９克、黑芝麻12克、槟榔６克,水煎服。这样即能达到理气以通塞，增液以行滞的目的。

对老年人、久病体弱虚证便秘者，既不能用硝、黄猛攻，也不应用参、茸峻补,不然后果难以预料。

便秘一症不可图一时之快任意攻下，番泻叶也不宜久服,不然易损伤肠膜，使便秘加重,排便更缠绵难愈。

便秘初愈,亦应多食胡萝卜、菠菜、蜂蜜、香油、香蕉等，即可痊愈。

还可以使用润滑性泻药,但不宜长期用