急性上消化道出血护理
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病例回顾
? 9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前 好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及 肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血 红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012 /L。今日转肝胆 外科继续治疗。
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护理诊断及措施
? 1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足 有关。
? 措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。
? 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 ? 措施：提供舒适环境，注意保暖。
? 3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有 关。
? 措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。
? 4、潜在并发症：窒息。 精品PPT
护理诊断及措施
? 措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢 救器械，如负压吸引，气管切开包等。
? 入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。
? 相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电 监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等 对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步 治疗。
? 药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止 血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯 化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。
+ 当天额外损失量
+ 每日正常需要量
（约2000m）l
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补液的实施
? 1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道， ? 2、合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及
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客观指标
? 6、尿量 ? 尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。 ? 尿量<25ml/，h 提示血容量不足。
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客观指标
? 7、中心静脉压
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如何补液？
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补液原则
? 先盐后糖 ? 先晶后胶 ? 先快后慢 ? 见尿补钾 ? 及时、快速、足量
补液量
= 1/2累计损失量
? 休克指数：正常为0.54；休克指数＝1，提示失血量约为 1000m，l 休克指数＝1.5，提示失血量约1500m，l 休克指 数＝2，提示失血量约为2000ml.
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客观指标
? 5、血红蛋白 ? 血红蛋白不降低 ? 血红蛋白 <100g/L ? 血红蛋白 <70g/L
提示出血量<500m；l 提示出血量500～1000ml; 提示出血量1000～1500ml
体液不足
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如何判断患者体液不足？
症状体征 临床指标
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症状体征
? 1、呕血和黑便 ? 呕血 提示胃内积血达250～300ml ? 黑便 提示出血量在50～70ml ? 柏油样便 提示出血量约为500～1000ml
? 2、症状 ? 无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量 <500m；l ? 头晕、心悸、乏力、烦躁不安、出冷汗 、晕厥 提示出
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病例回顾
? Part2 查体
? 生命体征：T：36.5 ℃ P： 85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:52cOmH
? 一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌 ? 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白 ? 腹部视诊：腹部稍膨隆 ? 腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张 ? 腹部叩诊：移动性浊音阴性 ? 腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分
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病Hale Waihona Puke Baidu回顾
? Part6 病史
既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确 个人史：无吸烟饮酒 婚育史：已婚 家族史： 无特殊 过敏史：否认
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病例回顾
? 现病史： 患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容
物，量大，约1500m，l 不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头 晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血” 收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。
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病例回顾
? Part3 主诉
呕血1小时
正常值
? Part4 辅助检查
? 血常规：红细胞2.14X1012 /L 血红蛋白56g/L 血小板 58X109 /L
? 血氨: 57.5 umol/L
? CT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉 曲张
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病例回顾
? Part5 入院诊断及相关治疗
? 3、脉搏 ? 脉搏正常 ? 脉搏<100次/分 ? 脉搏>120次/分
提示出血量<500m；l 提示出血量500～1000ml; 提示出血量1000～1500ml
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客观指标
? 4、休克指数（=脉率/收缩压） ＞1.0 休克 ＞1.5 严重休克（失血30%～50%） ＞2.0 重度休克（失血＞ 50%）
? 5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 ? 措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，
必要时人工吸引清理呼吸道。 ? 6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、
手术等知识。 ? 措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理
饮食；指导患者活动与休息。
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疑难讨论
血量为 500～1000m；l ? 休克，周围循环衰竭 提示出血量 >1500ml.
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临床指标
? 1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量 >5m；l
? 2、血压
? 血压正常
提示出血量<500m；l
? 收缩压<90mmHg 提示出血量500～1000ml;
? 收缩压<60～80mmH提g示出血量1000～1500m（l 6～8h）
急性上消化道出血
——疑难讨论
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? 本次疑难病例讨论目的： 1、消化道出血患者的体液不足的判断。 2、失血性休克的补液。
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病例回顾
? Part1 基本资料
?
姓名：骆平勋
?
性别：女
?
年龄：62岁
?
籍贯：重庆市万州
?
民族：汉族
?
职业：农民
?
婚姻：已婚
?
文化程度：小学
?
入院时间：2016-9-5 17:13
9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝 血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次， 期间共输注悬浮红细胞6U。
9月6日，查体：T 37.2℃ P 69次 /分 R 18次/分 BP 95/51mmH患g者, 意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白， 较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣 音减弱，未再呕血。
病例回顾
? 9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前 好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及 肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血 红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012 /L。今日转肝胆 外科继续治疗。
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护理诊断及措施
? 1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足 有关。
? 措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。
? 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 ? 措施：提供舒适环境，注意保暖。
? 3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有 关。
? 措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。
? 4、潜在并发症：窒息。 精品PPT
护理诊断及措施
? 措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢 救器械，如负压吸引，气管切开包等。
? 入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。
? 相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电 监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等 对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步 治疗。
? 药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止 血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯 化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。
+ 当天额外损失量
+ 每日正常需要量
（约2000m）l
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补液的实施
? 1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道， ? 2、合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及
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客观指标
? 6、尿量 ? 尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。 ? 尿量<25ml/，h 提示血容量不足。
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客观指标
? 7、中心静脉压
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如何补液？
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补液原则
? 先盐后糖 ? 先晶后胶 ? 先快后慢 ? 见尿补钾 ? 及时、快速、足量
补液量
= 1/2累计损失量
? 休克指数：正常为0.54；休克指数＝1，提示失血量约为 1000m，l 休克指数＝1.5，提示失血量约1500m，l 休克指 数＝2，提示失血量约为2000ml.
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客观指标
? 5、血红蛋白 ? 血红蛋白不降低 ? 血红蛋白 <100g/L ? 血红蛋白 <70g/L
提示出血量<500m；l 提示出血量500～1000ml; 提示出血量1000～1500ml
体液不足
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如何判断患者体液不足？
症状体征 临床指标
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症状体征
? 1、呕血和黑便 ? 呕血 提示胃内积血达250～300ml ? 黑便 提示出血量在50～70ml ? 柏油样便 提示出血量约为500～1000ml
? 2、症状 ? 无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量 <500m；l ? 头晕、心悸、乏力、烦躁不安、出冷汗 、晕厥 提示出
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病例回顾
? Part2 查体
? 生命体征：T：36.5 ℃ P： 85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:52cOmH
? 一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌 ? 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白 ? 腹部视诊：腹部稍膨隆 ? 腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张 ? 腹部叩诊：移动性浊音阴性 ? 腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分
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病Hale Waihona Puke Baidu回顾
? Part6 病史
既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确 个人史：无吸烟饮酒 婚育史：已婚 家族史： 无特殊 过敏史：否认
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病例回顾
? 现病史： 患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容
物，量大，约1500m，l 不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头 晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血” 收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。
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病例回顾
? Part3 主诉
呕血1小时
正常值
? Part4 辅助检查
? 血常规：红细胞2.14X1012 /L 血红蛋白56g/L 血小板 58X109 /L
? 血氨: 57.5 umol/L
? CT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉 曲张
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病例回顾
? Part5 入院诊断及相关治疗
? 3、脉搏 ? 脉搏正常 ? 脉搏<100次/分 ? 脉搏>120次/分
提示出血量<500m；l 提示出血量500～1000ml; 提示出血量1000～1500ml
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客观指标
? 4、休克指数（=脉率/收缩压） ＞1.0 休克 ＞1.5 严重休克（失血30%～50%） ＞2.0 重度休克（失血＞ 50%）
? 5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 ? 措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，
必要时人工吸引清理呼吸道。 ? 6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、
手术等知识。 ? 措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理
饮食；指导患者活动与休息。
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疑难讨论
血量为 500～1000m；l ? 休克，周围循环衰竭 提示出血量 >1500ml.
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临床指标
? 1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量 >5m；l
? 2、血压
? 血压正常
提示出血量<500m；l
? 收缩压<90mmHg 提示出血量500～1000ml;
? 收缩压<60～80mmH提g示出血量1000～1500m（l 6～8h）
急性上消化道出血
——疑难讨论
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? 本次疑难病例讨论目的： 1、消化道出血患者的体液不足的判断。 2、失血性休克的补液。
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病例回顾
? Part1 基本资料
?
姓名：骆平勋
?
性别：女
?
年龄：62岁
?
籍贯：重庆市万州
?
民族：汉族
?
职业：农民
?
婚姻：已婚
?
文化程度：小学
?
入院时间：2016-9-5 17:13
9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝 血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次， 期间共输注悬浮红细胞6U。
9月6日，查体：T 37.2℃ P 69次 /分 R 18次/分 BP 95/51mmH患g者, 意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白， 较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣 音减弱，未再呕血。