某医院处方点评管理办法

某医院处方点评管理办法

各科室：为了加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药、阳光用药，确保医疗安全，根据卫生部《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》（卫生部xx 年第53 号令）以及《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔xx〕28 号），结合我院实际，制定本方案。

一、组织机构

（一）处方点评领导小组：为确保我院处方点评工作落到实处，成立“XX医院处方点评领导小组”。

组长：XXX 副组长：XXX 组员：XXX XXX XXX XXX XXX

（二）处方点评工作小组：由药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

二、处方评价体系与职责本院处方点评工作由医务科、质控小组、药剂科、院办共同完成。

医务科负责处方点评工作的组织及实施。每季度对质控小组上报的问题处方进行审核，并将讨论结果交由院办通报；对缺陷处方及不合理用药处方进行内部公示，向院办提交对不合理用药责任人的处理意见。

质控小组负责每季度组织处方点评专家组成员对药剂科每月上报的处方点评情况进行讨论。评定处方用药的合理性与规范性，评定结果以书面形式报至医务科。

药剂科按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发【xx】

28号）的有关要求，负责处方点评的具体工作，每月将处方点评结果汇总后上报医务科、质控小组。

院办负责对处方点评工作进行监督检查，对医务科审核后的处方点评结果予以通报，对严重缺陷处方的责任人给予批评、诫勉谈话、通报批评、罚款甚至暂停处方权等处罚。

三、处方点评实施细则

（一）点评范围我院所有具有处方权的医生所开具的门诊处方及住院医嘱。

（二）评价标准

1、评价形式：对处方格式、书写规范及用药合理性进行评价。

2、用药合理性的评价依据：药物临床应用指导原则（《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等）、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书。如遇文献资料与药品说明书不符的，临床科室需提供相关文献资料，由医务科组织专家对超说明书用药的适宜性进行审核，通过审核并备案后方可在本医疗机构中使用。

3、处方格式、书写规范的评价标准：《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》。

（三）处方评价的方法：

1、每月随机抽取100份门诊住院处方进行点评；处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。按照《处方点评工作表》（《医院处方点评管理规范（试行）》附件）中处方评价标准的各个项目，制成EXCEL 表格，逐项点评。

有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名不规范或者与签名的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊

情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）未按我院《麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品》管理办法开具特殊管理药品处方的；（14）医师未按我院《抗菌药物临床应用实施细则》开具抗菌药物处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）同时使用有配伍禁忌或者不良相互作用的2种及以上药物的；（9）其它用药不适宜情况的。

（有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种及以上药理作用相同药物的。

2、对每月门诊住院处方金额前10名的处方，抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药强度前10名的药品在每月的处方点评中进行重点点评。

3、每月抽取病区的运行病历10份，对用药医嘱进行综合点评，重点点评抗菌药物、中成药及生物制剂应用情况，点评结果由专职临床药师负责登记。

（四）内部公示每月对以下结果进行内部公示：

1、抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药使用数量排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商；

2、抗菌药物、中成药及专科用药使用数量前3位的科室和前3位的医生姓名、使用量；

3、国家基本药物目录品种使用比例；

4、医院及各科室药品收入比例；

5、抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例；

6、门诊和住院病人抗菌药物使用率；

7、门诊注射剂使用率；

8、门诊患者静脉输液使用抗菌药物比例；

9、单张处方金额排名前10位中的不合理处方；10、每月处方平均金额前10名的医生姓名及平均处方金额；1

1、在同一处方中不合理应用超2种抗菌药物的处方；

（五）结果反馈

1、每月处方点评结果由质控小组以书面形式分别反馈给科室。

2、每月内部公示的各项内容，由医务科负责收集、整理后通过公共发布资料库进行内部公示。

（六）超常预警医务科每季度组织相关专家对连续3个月应用数量排序在前10名及用药量增速过快的抗菌药物、中成药、生