神经系统查体(讲课)PPT

IX – 舌咽神经
X – 迷走神经
• 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？
• 是否有吞咽困难？
• 让患者发“啊”的音，软颚动度如何？ • 咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？
• 舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）2对 神经的运动纤维共同支配腭、咽、喉部 的肌肉运动，其感觉纤维分布于咽、喉 部并司舌后1/3味觉。因此，这两对神 经常合并一起检查。检查时，要注意被 检查者声音有无嘶哑，饮水有无呛咳现 象，并让其张口发“啊”音，观察悬雍 垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称， 用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有 无恶心反射（咽反射），一侧舌咽、迷 走神经麻痹此反射消失。
神经系统检查包括十二对颅神经， 感觉系统，运动系统，神经反射方 面。检查时应使被检查者充分合作， 医生要耐心细致，尽可能避免遗漏 体征，明确神经系统有无损害和受 损部位，范围，性质及程度。
需要的器具

叩诊锤

128 Hz 音叉 小手电筒


检眼镜
棉签

大头针
神经系统查体和全身查体的关系
全身查体
失语症类型
Wernicke‘s 失语 (感觉性失语)（颞上回
后部）
表现：可以表达，不能理解。主要为口语理解
功能障碍，流利性口语，但不能理解别人的
话，所描述的言语内容不被人理解。
混合性失语
不能表达，不能理解
5、计算力
主要检查方式有： 100－7＝？ 计算力障碍常见于AD、脑卒中等，如角回 综合症表现为计算能力严重障碍、左右辨 别失认等。
• 眼底：注意观察有无视乳头水肿、渗出，A、 V比例失调，有无动脉硬化、出血、色素沉 着及视网膜剥离等。
• 要借用眼底镜进行检查。正常人视神经乳头为淡 红色，呈圆形或椭圆形，边界清晰；动脉细，色 鲜红；静脉粗，色暗红；动、静脉之比为2︰3。 视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视神经乳头颞 侧偏下方，呈暗红色，中央有个小反光点。当颅 压升高时，视神经乳头水肿，中央凹消失，边缘 模糊不清，静脉淤血，并可见到出血，称为视神 经乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连、 颅内出血等。如视神经乳头色苍白、边缘清晰为 原发性视神经萎缩，见于多发性硬化或肿瘤直接 压迫视神经等。视网膜动脉变细、反光增强，动、 静脉比例失常，见于视网膜动脉硬化。
十二对颅神经
• • • • • • I： 嗅神经 III： 动眼神经 V： 三叉神经 VII：面神经 IX： 舌咽神经 XI： 副神经 II：视神经 IV：滑车神经 VI：外展神经 VIII：位听神经 X： 迷走神经 XII：舌下神经
• 脑神经共有12对，其中嗅神经，视神经和 听神经为特殊感觉神经;动眼神经，滑车神 经，展神经，副神经和舌下神经为单纯运 动神经；三叉神经，面神经，舌咽神经和 迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经。 脑神经检查对颅脑疾病的定位诊断很有意 义，检查时按先后顺序进行以免重复或遗 漏。
意识障碍的类型
• 嗜睡：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤 醒，正确回答问题，停止刺激后转入睡眠 状态。 • 昏睡：表现为意识障碍较前加重，高声呼 喊或较强的疼痛刺激方能唤醒，能简单回 答，但经常错误，不能配合检查；停止刺 激后很快转入深度睡眠状态； • 昏迷：不论何种刺激均不能转入清醒状态。 分有以下三种。
I – 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.
•
禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻
孔内三叉神经痛觉纤维 • 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一
般不检查此神经
• 目前我很少完成该项检查
II – 视神经
• • • 视力 视野 眼底检查
• 视力：需要专科检查，我们需要观察的是 指数、指动及光感等。 • 视野：眼前固定不动，正视前方时余光所 能看见的空间范围。正常：向内60O、向外 90～1000、向上50～600、向下60～750； 外下方视野最大。
• 面神经麻痹分中枢型和周围型两种。中枢 型表现为病变对侧颜面下部肌肉瘫痪，鼻 唇沟变浅、口角下垂、不能吹口哨等，额 纹却存在，眼裂正常，见于脑血管病、肿 瘤或炎症。周围型表现为病变同侧的颜面 肌瘫痪，眼裂增大、额纹消失，不能皱眉、 皱额、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨，鼻唇 沟变浅，口角下垂且向健侧偏斜等，见于 面神经炎、听神经纤维瘤等。
反射
• 三叉神经（Ⅴ）分为3支，主要传导头面部 的痛、温、触觉，同时也传导面部的本体感 觉。检查时，分别检查三个分支分布区的触 觉、痛觉和温度觉，而且要两侧对比，检查 运动功能时，先观察下颌张口时有无偏斜， 再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌合 嚼肌的肌力。临床发现面部感觉减退或丧失 时，提示三叉神经感觉支有病变，一侧运动 支有病变时，张口时下颌偏向患侧，该侧咀 嚼肌肌力减弱。当三叉神经有刺激性病损时， 可有该分支的放射痛，局部按压常可诱发疼 痛。
特殊类型意识障碍
无动性缄默：又称去传入状态或者醒状昏迷， 主要为脑桥背盖部或丘脑病变导致网状上 行激活系统及前额叶－边缘系统损害所致。 表现为对外界刺激无意识反应，四肢不能 动，可有无目的的睁眼或者眼球运动，睡 眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过 度状态，常伴有自主神经功能紊乱如多汗、 体温高等，无锥体束征。
• 检查每一个方向时，都要从中位开始(即两眼 平视前方），不能将各方向连起来划圆圈。 检查时注意眼球的运动幅度、灵活性、两眼 是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等、 临床上动眼神经麻痹时，表现上眼睑下垂， 眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动， 瞳孔散大，出现复视，常见于颅底肿瘤、眶 上裂综合症、结核性脑膜炎或颅内疾病出现 脑疝时。滑车神经单独麻痹者较少见，患者 常表现出下楼梯时困难，头偏向一侧眼球向 下、向外不能。展神经麻痹时，眼球 不能外 展，出现斜视和复视，见于颅内高压、颅内 粘连等。
睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元 支配
因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起 对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌 肉不受影响。
而诸如面神经炎等下运动wk.baidu.com经元损害时引起 整个同侧表情肌麻痹。
闭眼动作是关键的鉴别点之一
VIII – 听神经
• • • 听力检查 Weber 试验 Rinne 试验
特殊类型意识障碍
• 谵妄状态：患者处于觉醒状态，注意力、 定向力等极大紊乱，易激惹，表现有焦虑、 幻觉及妄想等。 • 缺氧性脑病：即去皮层综合征，有特殊表 现：双上肢屈曲、双下肢伸直，有正常睡 眠周期（网状上行激活系统未受损），无 意识睁眼、闭眼，可有视物跟踪及无意识 呼叫，可有无意识咀嚼和吞咽动作。常见 于缺氧性脑病。
• 检查者为视野正常者。让被检查者与检查者 相对而坐，两人相距65－100cm,各自用手遮 住相对的一眼（如检查者为左眼，则被检查 者为右眼），相对凝视以保持不动。医生用 手指在两人等距离中间，分别自上、下、左、 右的周边向中央移动。如视野正常两人应同 时看到移动的手指；如被检查者视野缩小或 异常，应进一步做视野计检查。临床上一侧 视神经损伤表现同侧全盲；视交叉中部损伤 表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤见于同侧偏 盲；部分视放射损伤及视中枢损伤，表现同 侧1/4视野缺损，也称象限盲
• 位听神经（Ⅷ）是由传导听觉的蜗神经和传 导空间定向运动、司平衡的前庭神经组成。 检查时在一定的距离内用手表测试被检查者 的听力，并与正常人做对比。如果被检查者 存在耳聋，精确了解应做音叉试验或电测听 仪检查。但仅有耳聋尚不能做出定位。还需 依据其临近结构有无损害来定位。当一侧出 现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常 提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的 可能。 前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不 稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等
III – 动眼神经
• • • 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 (直接、间接光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射
•
IV – 滑车神经
检查眼外肌活 (向内下运动 )
VI – 外展神经
检查眼外肌活动 (向外运动)
注意观察有无眼震。
• 动眼（Ⅲ）、滑车（Ⅳ）、及展神经（Ⅵ） 三对脑神经支配眼外肌的运动。动眼神经 支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌 肌下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤 维，支配瞳孔括约肌核睫状肌；滑车神经 支配上斜肌；展神经支配外直肌。检查方 法是：被检查者坐位，检查者在其对面， 被检查者如为卧位，检查者位于其右侧。 检查时告知被检查者头勿转动如被检查者 头部不由自主的转动时，可用左手拇指按 其额部予以限制。一般先查左眼，后查右 眼。检查者伸右臂，竖食指，距被检查者 眼前40 cm左右，嘱其注视，手指按以下 顺序移动：水平向外、外上、外下、水平 向内、内上、内下，共6个方向。
鉴别昏迷
• 闭锁综合征：又称去传出状态，为桥脑腹 侧面病变导致锥体束受损，除I、II、III颅神 经外其余颅神经功能障碍（四肢和桥脑及 其以下脑神经均瘫痪），患者意识清楚， 但仅能通过眼球运动和外界交流。
神经查体的格式
• 意识状态
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颅神经
运动系统检查
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感觉系统检查
反射系统检查
二 . 颅 神 经
神 经 系 统 查 体
本堂课的目的
1. 2. 讲述神经系统检查每一步应该怎 么操作。 每一项检查的临床意义。
急诊患者
• 当你面对一位意识障碍的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？ • 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？ • 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该做脑CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？
4. 语言功能
自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确
性、语句的长短、速度和丰富程度。
理 解 力: 命名能力: 复述能力:
患者是否能理解简单的问题和命令？ 让患者叫出常见物体的名字 患者能否重复医生说的简单词句
失语症类型
Broca’s 失语(运动性失语）（中枢位于额下 回后部） 表现：不能表达，可以理解。能听懂别人的 语言内容，但不能说出或者部分能说出，呈 典型的非流利性口语，即：电报式语言，语 量少、找词困难、发音、语调障碍。
纪录方法: 人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地点: 时间:
“在什么地方？”、 “你的家在什么地方？” 现在是什么时间？ 另外如生日等
3. 记忆力
近记忆:
首先告诉患者3个东西，请其记住，3－5分钟 后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早 餐、午餐等。
远记忆:
询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚 时间、大儿子出生日期)
神经系统查体
神经查体的格式
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意识状态
颅神经 运动系统检查
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感觉系统检查
反射系统检查
一. 意识状态检查
• 清醒度和注意力 • 定向力 • 记忆力 • 语言功能
• 计算力
1. 清醒度和注意力
清醒度：对刺激的反应能力
注意力: 正数6位数
倒数4位数 (538792)
2. 定向力
时间、地点、人物定向力
VII – 面神经
• 观察是否存在口角歪斜
•
叫病人做下列动作:
皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼
鼓腮
示齿
• 面神经（Ⅶ）主要支配面部表情肌和分管舌前 2/3味觉。检查时，先观察额纹、眼裂、鼻唇 沟及口角两侧是否对称，然后让被检查者做皱 额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等动作， 观察两侧运动是否相等。上述动作如有障碍， 称为面神经麻痹。检查味觉时嘱被检查者伸舌， 用棉签蘸糖水、盐水、或醋分次涂于舌前2/3 处，让被检查者表达出所感受的味道。试完一 种需漱口后再试另一种味道；试完一侧再试另 一侧，两侧对比。 • 但目前我们很少完成味觉检查。
• 浅昏迷：不能唤醒，强痛刺激如压眶等时 有反应，生理反射正常存在，（腹壁反射 可消失），生命体征平稳（皮层抑制） • 中昏迷：意识障碍进一步加重，对疼痛反 应消失，四周瘫痪，腱反射减弱（＋）， 病理征阳性（＋），生理反射减弱，呼吸 循环功能尚稳定，抑制达皮层下 • 深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病 理反射均消失，生命体征不平稳，抑制达 脑干。
V – 三叉神经
为混合神经，司面部的感觉及咀嚼肌运动。
分为三支： 眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上） 上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口角） 下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。 运动：司咬肌及颞肌。 反射：角膜反射及下颌反射。
主要检查内容
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检查颞肌和咀嚼肌力量
检查三个分支区域的痛觉 检查角膜