肾结石病例讨论PPT课件

1．代谢异常
– 尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症 ，胱氨酸尿症，低镁尿症
2．局部病因 1）尿路梗阻
– 机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭 窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊 肿、马蹄肾等
– 动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管
2）尿路感染 3）尿路异物
– 置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路 的丝线
菌，PPD，结核病史 • 前列腺增生 下尿路症状，直肠指诊，前列腺B超 • 胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征 ）一般是直立性
血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，30 岁以上者少见。彩超 • 肾小球疾病 蛋白尿，尿相差 • 药物性
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入院检查
1.入院常规 血常规、血生化，尿常规+流式尿沉渣分析， 便常规+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝 两对半
体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排 出。
– 最佳适应症是直径为5~20mm的肾结石 – 绝对禁忌证：妊娠妇女 – 相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿
路感染、严重心律失常和结石体积过大
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• 体内碎石
结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂 性肾结石 – 经皮肾镜碎石术PCNL 将肾镜经皮肤穿入肾盂
• 患病以来，患者食欲精神可，小便同前述， 大便正常，体重无明显变化。
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• 既往史：高血压5年，最高200/~，服药 控制在130~140/90~100；多囊肾30年， 阑尾炎切除术46年。
• 个人史：吸烟10支*30年，不喝酒，无过 敏史
• 家族史：多囊肾
• 体格检查：T 36.8℃,P 90/min,R 16/min, BP 153/108mmHg.余无异常。
肾结石病例讨论
2009年10月26
病例
• 男性，53y，09.10.15入院 • 主诉：右腰部隐痛伴血尿20日
问题： 需要补充哪些病史？
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现病史-1
• 3年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小 时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无 发热、恶心、呕吐，于当地医院做B超检查 发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自 诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状 缓解。
– 不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁 钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石
• IVU（静脉尿路造影）
– 了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUB平片不能发现的 X阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。
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– 了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。
• CT扫描
– 能够检出0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分 的结石，包括X透光阴性的结石。
可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注 意检查腹部体征以排除其他急腹症。
个别病人的结石并不引起任何症状， 体检时发现。
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诊断
影像学诊断：
• B超
– 简单、经济、无创伤，可发现2mm以上的X线阴性及阳性结 石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合 系统的情况。
• KUB平片
– 可发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、 形态、大小和数量。
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3．药物相关因素
– 尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋 啶、磺胺类药物
– 能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、VitD、 VitC和皮质激素等
4．饮食
– 水分摄入不足 – 蛋白质过量摄入 – 钙摄入过多 – 钠摄入过多 – 镁摄入过少 – 维生素C、D摄入过多
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临床表现
症状：
• 疼痛
– 大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛；
– 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度， 从而反映肾功能
• MRU
– 了解上尿路梗阻情况
• 放射性核素
– 显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及 尿路梗阻情况
实验室诊断
• 尿液分析
• 血液分析
• 结石分析
• 24小时尿定量分析
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肾结石的治疗
目的：清除肾结石，保护肾功能； 去除病因，防止结石复发 一，外科治疗 外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于10mm 方法： • 体外超声波碎石SWL 在X线或B超定位系统引导下的
问题： 如何排石？
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流行病学
尿石症是泌尿外科的常见病。人群患 病率为1%~5%，是一种终生性疾病，复发率 很高，10年约为50%。好发年龄在30~50， 男女之比约为2.3：1，具有明显的地理分 布特性，社会经济水平影响也较大。上尿 路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。
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结石形成的危险因素
胸片，心电图
2.PSA 3.腹部B超
平扫腹部CT 逆行肾盂造影（RP）
问题：
RP适应症？为什么没做IVU？
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++++
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B超
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腹部平扫CT
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YOU
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治疗
• 降压 缬沙坦 • 降血糖 阿卡波糖 • 排石
肾盏内进行体内碎石和取石。 – 经输尿管镜碎石
• 以后约半年发作一次，症状同前，服用排 石颗粒+抗炎治疗后缓解。
• 10个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，B超 示结石变大（具体不详），给与ESWL治疗 后缓解。
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现病史-2
• 20天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛 向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血 尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、 尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕 吐。于我院门诊行腹腔平扫CT示双肾结石、 多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处 理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治 由门诊收入院。
问题：
初步诊断？
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• 入院诊断：双肾结石 多囊肾 高血压病 3级 阑尾切除术后
极高危
问题： 鉴别诊断？需要做哪些检查？
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鉴别诊断
• 肾结石 绞痛+血尿+影像学 • 多囊肾 B超，CT • 泌尿系统肿瘤
肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺 • 泌尿系统感染 发热，血、尿WBC • 肾结核 低热，IVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核
– 小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发 作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾 丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8到12 小时可自行缓解。
• 血尿
– 多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血 尿，少数为肉眼血尿。
• 排石 有力证据
• 感染 可并发尿路感染，或本身为感染石。
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体格检查： 可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时