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基因治疗的现状与展望

朱双喜

在生命进化的漫长历程中，生物体通过基因突变以适应环境，基因突变是生物进化的基础。同时，不利的突变会造成细胞形态和功能的异常，导致疾病，甚至机体的死亡。人体某些疾病的发生与基因的核苷酸序列变化有关，那么从校正核苷酸序列着手来治疗疾病的设想也就顺理成章了。基因治疗是向靶细胞引入正常的或野生型基因，纠正和补偿致病基因产生的缺陷从而达到治疗疾病的目的。．Anderson于80年代初首先阐述了基因治疗的前景；1990年美国成功地进行了ADA(腺苷脱氨酶)缺陷患儿的人体基因治疗；1991年我国首例基因治疗B型血友病也获得了成功。目前，基因治疗已从遗传病扩展到肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、传染病，包括AIDS病等领域。它依然存在例如缺少高效的传递系统、缺少持续稳定的表达和寄主产生免疫反应等一些问题。但随着人类基因组计划的实施、大批新基因的发现以及新技术的发展，治疗范围将大大拓宽，从而给人类健康事业带来深远的影响。一、基因治疗的前提

在基因治疗成为一种普通的医疗手段之前必须首先明确两个前提。

1．1 基因治疗需要有清晰定义的靶组织通常以疾病类型来选择进行基因治疗的细胞，例如在肺部系统纤维疾病的临床治疗中选择肺作为靶器官，使用呼吸道气雾剂法，可使含有补偿缺陷基因的DNA直接传递到肺中；治疗类似血友病的凝血因子疾病需要在血浆里含有达到治疗水平的凝血蛋白，这种蛋白可以由肌肉、活细胞、成纤维细胞或甚至血细胞提供，于是就可有多种接受基因治疗的靶组织。此外，靶组织的最终选择还必须考虑基因传递的效率、表达蛋白变性、机体免疫状态、可行性和治疗费用等因素。

1．2 究竞要往靶组织内传递多少治疗基因B型血友病的病因是缺乏一种称为第九因子的凝血蛋白，然而病人只需正常水平5％的这种蛋白，其生存机会就能提高，假设经治疗后的细胞能稳定表达这种蛋白，那么需要传递基因给人体全部1013个细胞中的5xlO11细胞；然而相对于大脑来说，只需几百个细胞被基因转染，神经性疾病的患者就可减轻痛苦；如果考虑对成血干细胞(或生殖细胞)进行基因转染，治疗几个细胞将会对其数以百万计的子代产生影响，所起的负作用也同样如此。

二、基因治疗的方法

基因治疗的应用有两种途径：(1)把一个健康基因拷贝插入靶细胞以补偿缺陷基因；(2)引进经过改造的基因以赋予细胞新的特性。最常用的技术有：(a)体外处理(ex vivo)疗法～将有基因缺陷的细胞取出，引入正常基因拷贝后再送回体内；(b)原位疗法，使用载体将目的基因直接导入靶组织。(c)体内疗法(in vivo)，将基因载体注入血液，定向寻找靶细胞并将遗传信息安全有效地导入。

基因治疗载体可分为病毒型和非病毒型[4]两类。病毒型载体包括：逆转录病毒、腺病毒、腺相关病毒和疱疹病毒，目前最有效的方法是使用经过改造的、具有穿膜特性的病毒作为载体，定向地将目的基因导入细胞。然而由于人体自身具有抗病毒的免疫系统，使用病毒载体作为媒介来传递DNA时就不得不面对宿主的免疫反应。非病毒型载体包

括：脂质体、裸露DNA和DNA包装颗粒，范围从裸DNA显微注射，电激法、基因枪技术等各类物理学方法到聚阳离子赖氨酸或阳离子脂质体。

三、基因治疗面临的问题

缺乏某种单基因产物而患病的病人，一旦获得一个野生型的基因拷贝并能正常表达，就有被治愈的可能。基因治疗亟待解决的问题是目的基因的定向表达，目的基因导入靶细胞是定向表达的基本条件。目前，必须优先发展有更强适用性和灵活性的能准确调控转导基因表达的基因传递系统，即发展一种理想的“载体”(能帮助新的基因"潜入")，人体细胞的特殊

病毒或其他试剂)，这是基因治疗得以成功的关键。因为现在各种传递系统都还有这样或那样的问题：如C一型反转录病毒会被人体的补体系统所杀死，因此不能用于体内；腺病毒能诱发免疫应答，它们只能通过裂解细胞传染；DNA一聚阳离子复合物在血液中不稳定；而脂质体显然转染效率太低，因此，还需要开展大量的基础研究(表1)。作为非病毒型载体的脂质体能介导DNA进入细胞核使外源基因得到表达，如果提高体内基因表达量等技术问题能解决的话，脂质体作为基因治疗的载体将很快被应用于临床。

尽管基因治疗得到了很大的发展，但它仍处于发展的最初阶段。虽然有几份令人信服的报告，然而事实上有确切疗效者还很有限，与成千上万适合治疗的病例来说很不相称。近五年来，国际上大多数基因治疗是针对恶性肿瘤的，约占全部临床试验的60％以上，但无一例成功，究其原因，很可能是人类至今对肿瘤的形成机制尚未真正搞清楚，所以很难有针对性。基因治疗还需要加强基础研究，这已是国际上众多专家的共识，除了对疾病的发病机理(特别是癌症)的基础研究外，将目的基因导入细胞的各种载体从长远来看是否对人体有害，亦是一个不容忽视的课题[。]；此外，目的基因导入细胞后，所引起的机体免疫反应将降低表达效率，同样是亟待解决的问题；再者，从遗传病ADA和B型血友病的基因治疗来看，即使接受治疗者能完全康复，他们的后代能否不再患病也值得长远思考。

四、基因治疗的发展阶段

基因治疗已历经了三个发展阶段。

第一阶段(1970~-1990)

Rogers及其德国同事于1970年首先进行了建立在动物实验基础上的基因治疗尝试。他们给患有精氨酸酶缺乏症的两个孩子注射了Shope pa_pilloma，病毒，这种病毒能够合成精氨酸酶。研究显示，直接注射感染性病毒可成功地转染编码精氨酸酶的基因并有效降低血浆内的精氨酸水平。然而最终的治疗结果是，既无临床症状的好转也没有观察到不良反应。

在80年代又实施了两例基因治疗。1980年，通过磷酸钙共沉淀方法将p一球蛋白基因转染到两个患有地中海贫血症孩子的骨髓干细胞中，转染基因在这个有争议的试验中表达了9个月的时间(使用Southem Blot检测)，首次证明了转染重组DNA到人体是可行的[引。这项研究成功地对靶细胞进行了改造，并且证明转染基因的细胞可以长期存活。1989年，美国国家健康研究所(NIH)作了另一例使用造血系谱ex uiv0操作的转基因研究[引。从肿瘤中提取的T细胞在体外被反转录病毒载体标记，再从静脉注射回到病人体内，实验结果同样显示失活的重组病毒基因ex uivo疗法的可靠性。

虽然三个实验得出可以实施基因治疗的结论，但人体转基因今后始终存在的最大问题仍是它的安全性。研究人员非常关注在临床试验中转入体内的病毒和重组DNA分子所产生的不良影响，科学界为此建立了重组DNA顾问委员会来发展、指导和监督DNA的研究。事实上，最早的三个临床研究(两个使用病毒载体)没有记录到任何不良症状，相对由于安全因素而被限制多年的异源骨髓移植来说是很幸运的。然而这仅仅是一个开端，在基因治疗被完全确认安全以前，还需要更多的临床测试和转基因系统的基础研究。尽管如此，早期基因治疗探索的结果为扩大治疗领域提供了伦理学基础，基因治疗就将如同骨髓移植和抗菌素等其他科学进程中的治疗手段一样不断得到发展。

第二阶段(1990—1996)

DeSilVa患者自出生起就缺乏人体编码腺苷脱氨酶所必需的ADA基因，将因丧失人体免疫系统功能而致命。1990年这位患者接受了首例经授权的人体基因治疗，从她身上分离的细胞显微注射(ADA)功能基因后，再回输至体内，四年后这位八岁女孩的健康成长被宣布是一个奇迹。从首次人体基因治疗的尝试直到1990年的第一次成功花去了20年时间，在这期间技术的进步导致了许多传递基因新系统的出现，同时发现了数百种与基因相关的疾病，控制体内外细胞生长的方法也得到长足进步，故而一到首次批准基因临床治疗时，就有十分