临床药师培训申请表
鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表.doc
鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表申请人姓名工作单位申请单位鄂尔多斯市医院申请专业填表时间卫计委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务所在医院名称医院等级（请选择）三级医院二级医院一级医院单位通讯地址邮编最后学历毕业时间是否全日制毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业申请培训专业（请选择）①抗感染药物专业②内分泌专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况学历教育期间的主要课程从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业（请选择）1、抗感染药物专业2、内分泌专业（是否接受专业调剂：a.是 b.否）临床药学科（室）及药学部（药剂科）主任姓名、联系方式临床药学科/室主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（签字）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。
）选送单位意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（盖章）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。
）接收部门意见（盖章）年月日临床药师培训基地招生学员登记表基地名称： 鄂尔多斯市中心医院 招生日期：2015年 月 日姓 名性别出生年月职称请在此处插入 电子照片选送医院申报专业通讯地址邮 编电子邮箱手机电话第一学历、毕业学校主要学历（从大学填起） 就读学校 起止时间 所学专业 所获学位1.2.工作简历（起止年月） 工作单位 起止时间 从事工作1.2. 从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见：公 章年 月 日接收培训基地意见：公 章年 月 日。
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
选送医院意见：
盖章
年月日
接收单位审核意见：
盖章
年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写一式二份，并在贴好的照片下部加盖医院公章方有效。
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
姓名
性别
出生日期
年月
照片
（加盖医院公章）
身份证号码
民族
专业技术职称
职务
电子邮箱
何种外语及水平
工作单位
第一学历／学位
毕业院校时间专业
最高学历／学位
毕业院校时间专业
Байду номын сангаас申请培训专业
可否调剂
单位通讯地址
邮编
联系电话
座机：
手机：
工
作
简历
起止年月
单位
工作部门
从事何种工作
从事临床药学工作简况
临床药师培训申请表
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
XX医院临床药师培训学员申请表
姓名
性别
出生年月
彩色证件照
第一学历/最高学历
职称/职务
工作单位
通讯地址
邮编
电子邮箱
联系电话
主要学习经历（注明入学与毕业日期、毕业学校、专业、获得学位）：
主要工作经历（注明起止日期）：
临床简况：
2.拟申请培训专业：
若该专业暂无名额，是否愿意调剂至其他专业 否□是□
3.是否参加过临床药师相关培训：否□是□（如为是，需附培训证书扫描件）
培训专业： 培训起止时间：
选送单位意见：
单位盖章 年 月 日
我承诺以上填写内容真实，如有弄虚作假，自愿承担后果。
本人签名：
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表Word版
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫健委临床药师培训学员申请表
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
(盖章)年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章)年月日
卫健委临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫健委临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
2寸登记照
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
第一
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种语
熟练程度
工作简历
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单 位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
（盖章） 年 月 日
近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)
选送医院意见：
公 章
年 月 日
接收培训基地意见：
公 章
年 月 日
注：本表由培训基地存档。
上级行政部门审核意见
（盖章） 年 月 日
接收部门意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师培训基地学员招生登记表
基地名称： 招生日期：201年 月 日
姓 名
性别
出生年月
职称
2寸彩照
选送医院
申报专业
通讯地址
邮 编
电子邮箱
手机电话
第一学历、毕业学校
主要学历（起至年月）
工作简历（起至年月）
从事全职临床药师工作实践情况
中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表-河北中医院
附件
中华中医药学会
中药临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
河北省中医院中药临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术职称行政职务
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间毕业院校专业学位联系电话
电子信箱
现从事专业培训专业
掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位
学习经历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事中药临床
药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语熟练程度工作简历Fra bibliotek起止年月
单 位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章） 年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章） 年 月 日