单肺通气低氧血症的原因及处理

（三）中心静脉压 中心静脉压在评估血容量=心脏前负 荷和右心功能，满足大量输血和特殊用药提供安全保 障。慢性阻塞性肺疾病等常导致右心功能不全，监测 中心静脉压或右房压对治疗有重要指导意义。 （四）肺动脉导管技术在胸科手术中应用 肺动脉导管 技术可提供十分有价值的血流动力血参数，包括肺动 脉压，心排血量，混合静血氧饱和度等，尤其在肺移 植手术及围术期有左心功能不全、严重缺血性心脏病 、肺动脉高压，血流动力学不稳定者提供极有价值的 监测手段，应根据病人实际情况综合考虑选择。
单肺通气低氧血症 的原因及处理
一、单肺通气低பைடு நூலகம்血症的原因
（一）通气/血流（V/Q）比值失衡 V/Q比值失衡是单肺通气低氧血症的最主要原因。开 胸后术侧肺萎陷，肺泡通气锐减，但血流并未相应减少， 形成通气不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8，通气 血流比值降低造成肺内分流，分流量可达40－50%。胸科 手术病人多取侧卧位。由于重力因素作用，肺血分布是下 肺占优势，血流灌注相对较多，但肺通气的模式与清醒时 相反，上肺通气比下肺通气好，由于非开胸侧受纵隔，心 脏下移，横隔上抬等因素影响，出现通气不良，亦导致非 术侧肺通气/血流比值失衡，出现肺内分流，使PaO2下降 。
（二）双腔管或支气管堵塞管插管位置不良。如插管 对位不良，导管扭曲，体位改变，术中移位等均可 影响通气。应及时检查对位情况，双腔管定位最可 靠的方法是借助纤支镜达到准确定位。 （三）双腔管选择过细。过细的双腔管易致呼吸道分 泌物、血液、组织屑碎等阻塞，不利于吸除，影响 通气，认为在可能条件下，导管选择宜大不宜小， 推荐女性身高160cm以下选35F双腔管，160cm以上选 37F双腔管。男性身高170cm以下选37F双腔管， 170cm以上选39F双腔管。
低氧血症发生可使缺血区域血管阻力增加，血
流减少，血流更多地流向通气良好的区域，即缺氧 性肺血管收缩（HPV）。HPV可使通气/血流比值失 调缓解，肺内分流减少，术侧肺内分流可减少20～ 25%，改善低氧血症。单肺通气时，HPV在减少萎陷
肺血流中起重要作用。钨通道阻滞剂、硝酸盐类、
吸入麻醉药及β2受体激动剂等可抑制HPV。缺氧性 肺血管收缩抑制后低氧血症表现明显。
（四）气道压监测 通气气道压力表了解呼吸道峰值压力变化判断 气道通畅与否，在固定潮气量和其它条件不变时， 峰值压的增加往往提示呼吸道阻力增加及肺顺应性 降低。 以旁气流连续气道力学监测技术为代表的气道 监测在日常广泛应用，可以提供量化、直观有用的 判断指标，如肺顺应性环（PV环）、阻力环（FV环 ）能连续测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻 力等指标，对诊断导管异位、通畅程度、气道漏气 、支气管痉挛等具有实用价值。
五、围术期肺功能检查及临床意义 需要单肺通气麻醉或需行肺叶切除的
病人应常规进行肺功能检查，通过必要检
查评估患者对手术麻醉的耐受性，预计术
中可能发生低氧血症及术后治疗护理等，
为患者安全度过手术关提供必要的依据。
呼吸功能评定标准 肺呼吸功能评定 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 极重度损害 MVV% >75 60－74 45－59 30－44 <29 RV/TLC(%) <35 36－50 51－65 66－80 >81 %FEV1.0 >70 55－69 40－54 25－39 <24
心肺储备功能评定
心肺储备功能级别 Ⅰ 正常 Ⅱ 储备减少 均正常 VC、FEV1为正常的50%，PaCO2 正常，PaO2>70mmHg， Qs/Qt<10% 检查结果 麻醉处理 可选择各种麻醉 全麻，术后视情况须恢复 室短期呼吸支持、吸氧恢 复
Ⅲ 储备严重减少
VC、FEV1为正常的25-50%，
（四）术前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺
病变及手术因素等影响术中通气，慢性肺
疾病患者在单肺通气时由于气道内气体分
布不均衡增加，小气道过早闭合易致通气
不良，开胸肺的手术与开胸非肺的手术比
较，开胸肺的手术更易出现低氧血症。
二、单肺通气低氧血症的处理
（一）单肺通气时应维持足够的通气量，但应用大潮气 量（15ml/kg）或低潮气量（6ml/kg）目前仍有争议。 一般参数可设定潮气量8－10 ml/kg、呼吸频率15次/分 ，呼吸比为1:1.5、吸入氧浓度60%。潮气量低和其相应 较低的平台压在肺切除期间可保护肺免遭急性肺损伤， 但低潮气量可能发生通气量不足，通气侧通气/血流比 值减少，导致低氧血症。过大潮气量尤在慢阻肺患者中 发生自发性PEEP或动力性肺过度膨胀的危险，单肺通气 期间，及时观察气道压变化，PaO2、PCO2的变化，及时 调整通气模式。及时检查判断导管位置，确保气道通畅 。
（四）通气侧肺实施PEEP，可纠正通气侧肺因低潮 气量引起的通气/血流比值失衡，有利于改善肺 泡通气。PEEP一般从5cmH2O开始，必要时每次增 加2.5cmH2O，直至低氧血症好转。过大PEEP可增 加通气肺血管阻力，导致术侧肺血流增多，同时 心排血量可能因之降低。 （五）术侧肺CPAP（持续气道正压）或高频通气可 提高氧合、因肺内分流增加引起的低氧血症均可 使用。
仍与SaO2呈高度相关，测定SpO2可以较早发现低
氧血症发生，术中应列为常规监测。
（二）无创性二氧化碳监测 无创性二氧化碳监测包括呼末二氧化碳测定（PETCO2 ）和经皮二氧化碳测定（PtcCO2），PtcCO2主要用于新生 儿和小儿二氧化碳测定。 PETCO2取决于体内二氧化碳产生、肺泡通气量和肺血 灌注量三种因素共同影响。开胸侧肺萎陷和侧卧等因素影 响，通气/血流比值难以保持0.8正常水平，产生肺内分流 ，肺血灌注和通气均异于正常，同时胸科手术经常调整呼 吸频率、潮气量、呼吸模式（如高频通气、呼末正压）等 ，均会对PETCO2测定带来影响，通气/血流比值变化时， PETCO2难以准确反应PaCO2，必要时行动脉血气分析获得更 准确结果。
（二）低氧血症时应提高吸入氧浓度，甚至吸入纯氧以提 高通气侧肺动脉血氧分压，使肺血管扩张，通气侧血流 增加，不仅降低通气血流比值失调，还有利于更多地接 受非通气侧因HPV而转过来的血液。 （三）充分肌松下使肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺 的肺内压、气道压高而减少血流。容量控制时，在预计 潮气量下控制呼吸时，气道压高于容量控制呼吸时的两 倍，应查找原因，及时调整。一般情况下，气道压不宜 超过30cmH2O，不宜降低气道压导致过多地减少潮气量， 可能会导致通气量不足。单肺通气时使用压力控制通气 模式优于容量控制通气模式。PCV压力宜在20-25cmH2O， 可保证通气量避免过高压力造成肺损伤。
四、围术期循环监测
（一）血压监测 无创血压简单方便，无创伤，但
并非适用所有单肺通气围术期的监测。对较大时 间较长的胸科手术，术前合并心肺等重要脏器严 重疾病的老年病人、术中估计出血较多或术后需 要呼吸机支持者，以有创动脉压监测更加安全。
（二）心电监测
心电监测在胸科手术麻醉是必不
可减少的项目，可反映心率、节律变化和心肌缺 血的情况，及时发现问题及时纠正。
PaCO2正常，PaO2<70mmHg， Qs/Qt>10%
全麻术后大多需在ICU作
呼吸支持后恢复
Ⅳ 无储备
术前有心肺功能衰竭，VC、 FEV1<正常的25%， PaCO2>48mmHg，PaO2<50mmHg， Qs/Qt>25%
全麻术后需呼吸机支持， 并发症发生率明显增加
谢 谢！
（三）血气分析在胸科单肺通气麻醉监测中具有重
要价值，其结果准确可靠，目前尚无可以完全取 代血气分析的其它监测方法。主要监测pH、PaO2 、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-动脉氧分压差 （A-aDO2）可作为判断肺换气功能是否正常的一
个重要依据。单肺通气术中通气/血流比值失调
，肺内分流增加是导致A-aDO2增大的一个重要因 素，正常一般不超过30mmHg。
（六）全肺切除，不能行术侧肺通气时，应
尽早阻断肺动脉，减少通气/血流比值失衡
，改善低氧血症。
（七）上述方法均不能改善低氧血症时，应 采用纯氧间歇性双肺通气，纠正低氧血症 ，可每间隔10-15分钟重复实施。
三、围术期呼吸监测
（一）脉搏血氧饱和度（SpO2）
大量研究表明SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度 ）呈高度相关（相关系数为0.9－0.98）。SaO2 与PaO2高相关。大部分情况下SpO2测定可以反映 SaO2和PaO2。单肺通气SpO2<90%时，其测定结果