特异体质调查表
学生特异体质情况排查表
家长是提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
监护人签字：年月日（本表由学校存档）
学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
所在班级
班主任
家庭住址
监护人姓名
联系电话
学生有无特异体质
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统等疾病的，或其他严重的疾病；伤残。
其他需要特别说明：
是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
xx小学特异体质调查表
学生特异体质调查表
年级班
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实讲相关信息告诉学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
4、家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
-可编辑-
Xx小学2015年1月20日
-可编辑-。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。
填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
二小特异体质学生调查表
弋江镇第二小学学生特殊体质调查表
说明：
特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。
特异体质学生主要分类：
（1）过敏体质；
（2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；
（3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）；
（4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）；
（5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）；
（6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等；
（7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；
（8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等；
（9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
本表由学校存档双山小学学生特异体质情况排查表学生姓名性别出生年月家庭住址所在班级班主任父亲姓名出生年月联系电话母亲姓名出生年月联系电话学生有无特异体质特异体质情况说明说明
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月联系电话来自母亲姓名出生年月联系电话
学生有无特异体质
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
小学学生特异体质调查表
告家长书
各位家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。
请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。
如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
由于小学阶段，学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。
当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。
学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
XXXX小学
XX年XX月XX日
请家长如实填写下表并签名：
学生特异体质情况汇总表。
庄埠初中学生特异体质调查登记表
班级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
Байду номын сангаас医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、哮喘、肺炎、精神病、伤残以及其它严重疾病等。各班主任积极对特异体质、特定疾病学生情况进行详细登记汇总，并对学生个人隐私信息采取针对性的保密措施。
庄埠初中学生特异体质调查登记表
班级
姓名
出生年月
家庭住址
家长姓名
电话号码1
电话号码2
疾病记录
曾住院记录
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：年月日
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表之宇文皓月创作
健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮忙与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合介入体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾 病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑 血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病 、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血 性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼 疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自 闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物 、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎 等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸 形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的 先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称 医生是否有 或过敏物、依赖物名称 相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。
赵家村小学特异体质学生调查表
赵家村小学（）年级特异体质（特殊）学生调查表
说明：1、特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残等慢性病以及有病手术过以及其他严重的疾病等。
2、请您如实将相关信息告知学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。
3、家长（监护人）瞒报、漏报由此引发的后果由监护人承担责任，学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
苗馆镇赵家村小学
2018/4/23。
幼儿特异体质问卷调查
XX幼儿园幼儿特异体质问卷调查
各位家长：
为了加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，对在园幼儿的身体健康和心理健康状况进行调查，请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知幼儿园孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、哮喘、胃溃疡、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重疾病等），如“有”请如实填写，如“无”则填写“无”。
并签名。
XX幼儿园幼儿特异体质问卷调查
各位家长：
为了加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，对在园幼儿的身体健康和心理健康状况进行调查，请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知幼儿园孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、哮喘、胃溃疡、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重疾病等），如“有”请如实填写，如“无”则填写“无”。
并签名。
学生特异体质调查表
班级年月日
姓名
性别
出生年月
年月日
家庭住址
联系电话
父亲：
母亲：
是否动过手术：是（）否（）
何时因何原因
特异（包括过敏）体质情况
其他需要特别说明的情况
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。
坛山中心小学
学生特异(过敏)体质情况调查表
班级年月日
姓名
性别
出生年月
年月日
家庭住址
联系电话
父亲：
母亲：
是否动过手术：是（）否（）
何时因何原因
特异（包括过敏）体质情况
其他需要特别说明的情况
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。
坛山中心小学
学生特异体质调查表
学生特异体质调查表
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实将相关信息告诉学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。
4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
福奥小学
2016年9月1日
学生特异体质调查表
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实将相关信息告诉学校。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。
4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
学校对学生的隐私保密。
福奥小学
2016年9月1日。
小学生特异体质调查表格
小学生特异体质检查表贵家长：为了保证学校组织的各项体育活动正常睁开，要求家校配合，全面认识学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质检查，敬请家长或监护人亲近配合检查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或从前患过疾病，请在检查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此惹起的结果由家长肩负责任。
年级：姓名：性别：出生年月：监护人 1 ：联系电话：（手机）：（座机）：监护人 2 ：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内容否医院诊断疾病名称医生可否有是或过敏物、依赖物名称相关建议可否为特异性体质（如过敏等）可否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）可否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）可否患有洋溢性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）可否患有器质性精神阻挡：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神阻挡、脑外伤性精神阻挡）可否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等可否患有传生病（如肺结核、急慢性肝炎等）可否有意外伤害以致的组织器官伤害或畸形等可否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病：监护人要求不能够参加何种活动家长建议：家长签字：注： 1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可； 2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写； 3，填写“监护人要求不能够参加何种活动”要以“疾病名.1 / 2称”特点和“医生建议”针对性纲要求。
.2 / 2。
特异体质学生调查表
学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
学校会履行保密职责。
注：
1、如果不是特异体质，请家长在“否” 一竖列的表格中打“√”；
2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；
3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
4、如孩子非特异体质，请在家长意见后注明:“孩子可以参加学校体育等所有教育教学活动”。
5、本次调查之后，学生如出现以上或未注明的影响在校安全的任何一种疾病，家长应在第一时间告知学校，重新填写《学生特异体质调查表》存档。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。
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活动有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为
（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学院，由学院决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码
手机号码2
家庭电话
办公室电话
其他
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学院不予负责。滨州市技学院滨州航空中等职业学校
年 月
请由此剪下
回 执 单
滨州市技术学院（滨州航空中等职业学校）：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学院予以保密的信息有：
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学院组织的各项活动正常开展，学院需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在“学生特殊体质调查表”中的“身体状况”栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
学生姓名：家长签名：
时间：年月日
学生特殊体质调查表
年 级： 班级：
学生姓名
家庭详细住址
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
否
血液病
否
软骨病
否
哮喘
否
血友病
否
易流鼻血
否
糖尿病
否
癫痫
否
肝炎
否
肾脏病
否
疝气
否
肺结核
否
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不宜
参加的学院