妊娠合并白血病

妊娠合并白血病

发表时间：2009-12-16T10:33:34.700Z 来源：《中外健康文摘》第27期供稿作者：朱普妹[导读] 妊娠能否影响白血病的疾病过程，是多年来一直争辩的问题

朱普妹(武穴市妇幼保健院湖北武穴 435400 ）

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)27-0105-03 过去认为妊娠合并白血病是罕见的，处理上亦较困难。近年来由于新的化学治疗药物的发现，并采用了联合化疗和加强了支持治疗等，使白血病患者的缓解率明显增加、生存期显著延长，因之妊娠合并白血病的机会也就随之增多了。现将国内外有关这方面的报告，综述如下。

一妊娠合并白血病的发病情况

白血病的发病率，根据国外报道各地区有一定差异，亚洲地区明显低于欧美，最高的为9/10万，最低的为2/10万。前一时期发病率似有增加的趋势，如日本的白血病发病率，1947年为1.1/10万，1970年为3.4/10万；美国1940年为3.9/10万，1967年为7.6/10万[1]，近年已较平衡。国内根据29个省市自治区的恶性肿瘤死亡回顾调查，估计白血病的死亡率为2.52/10万[2]，从26个省市自治区的2～3亿人群中进行白血病调查，其发病率为2～4/10万。年龄以20～40岁为多见。男、女之比为1.25:1[2]，育龄妇女（15～45岁）的发病率，在美国为1/10万，英国为1.6/10万[3]。美国生命统计局1969年报告15～34岁妇女的肿瘤死亡原因中，白血病占第二位[4]。瑞典三个城市有816例白血病患者，其中332例为女性，20～50岁者90例。Gillin报告在17,496次尸检中，白血病有394例，合并妊娠的7例。Harris统计40000次分娩、早产、死产中，有一例系白血病患者。Frankel及Meyer报告的75000次分娩中，有2例系白血病患者。Ewing等报告白血病合并妊娠的发生率为同期孕妇的2.6/10万[3]。国内中山医学院的发病率为0.042%，孙授之等报告了白血病育龄妇女43例，其中4例妊娠，李继勋等收集了国内56例妊娠合并白血病的患者，认为发病率为同期孕妇的16～42/10万[5]。从临床表现来看，白血病可分为急性与慢性；根据白血病细胞的形态及组织化学的特点，又可分为粒细胞性、单核细胞性、淋巴细胞性及红白血病等，亦有将淋巴细胞性以外者总称为非淋巴细胞性。白血病的类型分布，在欧美国家，急、慢性的比例较小，或慢性多于急性，且以慢性淋巴细胞白血病比较多见。国内则急性多于慢性（急性与慢性之比为4:1）以急性粒细胞白血病最多见[1，2]。合并妊娠的白血病，国外报道急性及慢性各占一半左右，我国则以急性粒细胞白血病居多，无慢性淋巴细胞白血病[5]。近年来报告急性白血病的病例增多，而且由于治疗方法的改进，目前成人急性非淋巴细胞白血病患者通过诱导缓解，完全缓解率可达80%，因此妊娠的机会增多。此外儿童急性淋巴细胞白血病的生存期也显著延长，通过有效的治疗，90%以上的患儿可获完全缓解，其中五年无病生存者可达50%，因之这些儿童在生存期延长后，又有可能结婚、妊娠。根据上述情况估计，白血病患者的妊娠机会，今后将会增多，所以对妊娠合并白血病的诊治问题，应予以研究。

二妊娠合并白血病的问题

妊娠与白血病同时存在时，早期诊断常极困难。一般认为，这种患者的主诉不一，又无特殊典型症状，且又同时存在有内科、产科情况，容易忽略。如已肯定早孕的妇女，出现头痛、无力、苍白、低热及龈血时，妇产科医师则较少考虑到有白血病的可能。当白血病患者在治疗过程中出现闭经、恶心及乏力时，内科医师又常误认为系化学治疗的反应所引起，延误了产科的处理[3-5]。一般说来，急性患者多在妊娠后发病，发病后再妊娠的比较少见，国外报告为20%，国内为4.5%[5]。慢性者则多在患病过程中受孕，国外报告为67～72%，国内为78%[5]。

三妊娠对白血病的影响

妊娠能否影响白血病的疾病过程，是多年来一直争辩的问题。有不少学者认为白血病患者妊娠后，临床症状减轻，患者寿命延长。有的学者还提出妊娠后的内分泌变化对白血病有良好作用。但也有不少学者认为妊娠对白血病不利。他们观察到妊娠后病情往往加重，分娩过程可出现脑及视网膜出血，产后（包括流产后）容易出血及感染，迅速死亡，故主张立即中止妊娠。同时也有不少学者认为妊娠对白血病没有影响，特别是Nicholson比较了白血病患者与妊娠合并白血病患者的中数生存期后，认为两者相仿，妊娠并不影响白血病患者的寿命，所以提出妊娠对白血病既无益也无害的观点。我们在复习国内外报告的病例时，体会到白血病患者妊娠时，尤以急性患者发病急，病程短，患者的中数生存期仅为5个月，母亲死亡率为100%，围产期死亡占36～39%[3]。国内报道，产前死亡占39%，产褥期死亡占30.5% [5]。同时在治疗过程中，不但要考虑用化学药物治疗对母、婴的影响及是否中止妊娠，还要注意妊娠、分娩、产褥各期的处理等等。情况错综复杂，看来妊娠对白血病患者，增加了一定的危险，还是有不利影响的。

四白血病对妊娠的影响

有的学者认为白血病患者不易受孕，其理由为：（1）患者全身情况差；（2）急性白血病患者病程短，慢性白血病患者年龄大；（3）白血病细胞浸润累及女性内生殖器官，尤以卵巢及子宫为著，可引起继发性闭经；（4）月经紊乱[4]。曾有报告白血病育龄妇女的月经情况，43例中6例月经正常，17例闭经，8例月经不规则，3例月经量增多，9例无记载。McLain提出白血病患者化疗后，受孕力减低，且有闭经[4]。

此外白血病对妊娠的明显影响是容易发生流产、早产、胎死宫内、胎儿发育延缓、死产及新生儿死亡等[3]。急性患者的婴儿死亡率，1950年前为45.4%，1950年后为33.3%，1970年后则为27.0%[3]。McLain提出围产期婴儿死亡率为16～38%，国内报道婴儿死亡率为54% [5]。慢性患者的婴儿存活率，1950年前为67%，1950年后为76%，国内资料14例患者中，3例人工流产，1例无记载，10例婴儿全部存活[5]。

白血病是否能通过胎盘传给胎儿，这个问题也引起了注意。国内报道曾对7例患者的胎盘进行过组织学检查，胎儿面未见有白血病细胞的浸润。4例死婴尸检，亦未见有白血病的病理改变。还曾对16个存活的婴儿检查了血相，结果正常。有2个婴儿曾经分别追踪观察7年及8年，亦未发现白血病[1，5]。国外报道，4例母亲有白血病同时子代也患有白血病，分别在出生后5、9个月、16及20.5年时发病。这种母亲与子女均发病，是否由遗传引起还有争论[1]。文献中曾追踪观察某患者达40余年之久，其子孙均无白血病征象，所以有人认为胎盘有屏障作用[1]。近年来报告用同位素标记法证实白血病细胞可通过胎盘，在胎盘与脐带血液中发现多量白血病细胞[1]。 Rothman曾报告35例患恶性肿瘤的产妇，其中26例的胎盘，在绒毛间隙中发现有肿瘤细胞，但胎儿并未发病[4]。提示恶性肿瘤细胞及白血病细胞均能通过胎盘，但对胎儿又影响不大，究属何种机理，还有待探索。